肝功能損害病人手術的麻醉.doc

. 肝功能損害病人手術的麻醉 【概述】 肝臟是機休維持生命活動、進行物質代謝和能量代謝的重要器官，也是對有毒物質和藥物進行生物轉化和排除的主要器官，具有多方面復雜的功能。肝臟的主要功能為：糖類代謝，肝糖原存儲，糖異生，維持血糖濃度；脂肪代謝，膽固醇代謝，脂肪酸的氧化作用；膽鹽和膽紅素排泄；蛋白質合成，氨基酸的脫氨基作用；藥物代謝，失去生物活性，內源及外源性化合物的代謝；吞噬細菌的作用。 造成肝功能損害的主要原因是肝臟原發(fā)疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。心功能不全、休克、敗血癥、貧血和腎臟疾病等肝外因素亦可以導致肝功能損害。 嚴重肝功能損害病人的手術包括肝臟手術或合并肝外疾病手術。此類病人手術麻醉的核心問題是維護肝臟功能，首先是維持血流動力學穩(wěn)定、盡可能保持有效的肝臟血流和保證氧供/氧耗平衡，不加重肝臟功能的進一步損害。 1. 肝功能損害病人的病理生理 (1) 心血管系統(tǒng)：嚴重肝功能損害病人大多處于高動力循環(huán)狀態(tài)，典型表現(xiàn)為“高排低阻”?？赡芘cNO、胰高血糖素和前列腺素水平升高導致小動脈血管舒張有關。心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性降低，因此對兒茶酚胺及其他縮血管藥物的反應性降低。 血管舒張和門靜脈一全身靜脈循環(huán)分流可減少有效血容量但低蛋白血癥，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液體總量，加重腹腔積液和全身性水腫。 (2) 肝臟：嚴重肝功能損害病人容易發(fā)生急性肝功能衰竭。短期內大量肝壞死細胞和脂肪變性，黃疽急劇加深，肝臟進行性縮小，出現(xiàn)肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征和心肺功能衰竭。 膽紅素在肝臟代謝，嚴重肝功能損害病人多伴有黃疽。而高膽紅素的毒性作用降低肝細胞線粒體的氧化磷酸化活性，導致產(chǎn)能障礙，損害庫普弗細胞功能，使肝臟對細菌清除能力下降，發(fā)生腸道細菌移位，腸道細菌大量繁殖，內毒素產(chǎn)生增 加，最終導致內毒素血癥。內毒素激活庫普弗細胞，而庫普弗細胞進一步激活多核粒細胞，產(chǎn)生氧自由基和細胞因子，進一步損害肝功能。 (3) 腎臟：有效血容量的下降，可能會導致腎前性腎衰竭。但肝臟合成尿素的能力下降，會產(chǎn)生低血漿尿素氮的假象。由于利尿藥的使用，可能導致代堿、低鉀、低鈉等電解質和酸堿失衡。盡管肝功能不全時心排血量增加、循環(huán)阻力下降、但是內毒素血癥使血管反應性改變，其中腎血管收縮，導致腎內血流重新分布和腎皮質缺血；同時細胞因子使腎交感神經(jīng)興奮，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，引起血管收縮，腎缺血缺氧，導致腎衰竭，最終產(chǎn)生肝腎綜合征。 (4) 呼吸系統(tǒng)：嚴重肝功能損害導致低氧血癥，多由肺血管系統(tǒng)紊亂合并肺實質病變引起。大量腹腔積液和胸膜滲出導致肺膨脹不全和限制肺的生理功能血管缺氧性收縮功能下降引起明顯的通氣血流比例失調和肺內分流。肺動脈高壓，可能的機制是由于心排血量增加，肺循環(huán)和體液中某些肺血管收縮因子活性增加所致。(5)凝血功能：肝功能損害影響凝血因子、和纖溶酶原激活、抑制因子合成減少。膽汁淤積影響腸黏膜對脂溶性維生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。另外血小板數(shù)量減少、纖溶活性增強及彌散性血管內凝血等都影響凝血功能。 (6) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肝功能嚴重損害導致肝性腦病的確切原因還不清楚，神經(jīng)傳導損害，內源性氨基丁酸能物質出現(xiàn)和腦代謝改變可能涉及其病理過程。肝性腦病人血氨水平升高，但與肝性腦病的嚴重性和預后并沒有相關性。肝性腦病可因食管下端曲張靜脈出血、其他部位的胃腸道出血或蛋白質負荷增加等誘發(fā)并加重病情。(7) 代謝：蛋白質合成障礙，常發(fā)生低蛋白血癥。糖耐量降低，易發(fā)生低血糖。血中乳酸和丙酮酸增多，導致酸血癥。肝細胞對醛固酮、血管升壓素(抗利尿激素)、降鈣素等激素滅活減弱。2. 麻醉藥對肝臟的影響 麻醉藥物大多要經(jīng)過肝臟轉化和降解，幾乎所有吸入麻醉藥都不同程度降低肝血流量，但是通常麻醉藥并不會引起肝功能障礙。 低蛋白血癥影響了麻醉藥的體內代謝過程，血漿清蛋白降低，可供藥物結合的位點減少，血漿游離藥物濃度增高，從而增強了藥物的作用和延長藥物的作用時間。 琥珀膽堿和酯類局麻藥等麻醉藥的酯鍵水解需要血漿假性膽堿酯酶，而嚴重肝功能損害的病人血漿假性膽堿酯酶的合成減少，所以這類藥物作用的時間可能會延長。 肝細胞滑面內質網(wǎng)產(chǎn)生的微粒體酶，將脂溶性藥物轉化成水溶性，消除藥物活性。含微粒體酶肝細胞數(shù)量減少和肝血流下降將影響藥物代謝，延長藥物消除的 半衰期，如嗎啡、阿芬太尼、利多卡因、羅庫溴銨等。另外，嚴重肝功能損害的病人多次給藥可能會產(chǎn)生一個積累效應。吸人麻醉藥減少肝血流量和抑制藥物代謝酶的活性，所以可能減少藥物清除。 【操作方法】 1. 麻醉前處理 (1) 詳細、全面了解病史，特別是要掌握肝臟疾病及其合并疾病病史。通過對臨床表現(xiàn)，對血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、心血管功能狀態(tài)等詳細檢查與分析，初步評估肝臟功能，準確評估病人的手術風險，制定相應的麻醉預案。 (2) 肝功能狀態(tài)評估。 Child-Pugh肝功能分級(表16-1)。 表16-1 Child-Pugh肝功能分級項 目 A B C血清膽紅素(umol/L) 51.3血清清蛋白(g/L) 35 3035 30PT(s) 5腹腔積液 無 有、易控制 有、不易控制肝性腦病 無 輕度 嚴重注：PT.凝血酶原時間Child-Pugh分級判定肝功能的狀態(tài)、預測手術的風險。A級：對手術耐受良好；B級：手術有一定限制，充分術前準備情況下可耐受肝葉切除等手術；C級：無論術前準備如何，對各類手術均耐受極差，應嚴格限制。改良Child-Pugh肝功能分級(表16-2)。 表16-2 改良Child-Pugh肝勸能分級項 目 1 2 3血清膽紅素(mg/dl) 3.0血清清蛋白(g/dl) 3.5 2.83.5 2.8PT(s) 6腹水 無 輕 中肝性腦病 無 有(、) 有(、)注：對初期膽汁性肝硬化病人：血清膽紅素4 mg/dl 3分 改良Child-Pugh肝功能分級判斷手術風險 A級：5-6分 低危 B級：79分 中危 C級：10-15分 高危 改良Child-Pugh肝功能分級與肝功能損害預后有良好的相關性。A、B、C級3個月內的死亡率分別達4%、14%、51%。 (3) 術前準備。嚴重肝功能損害的病人無論是肝臟疾病或其繼發(fā)疾病手術，還是其他疾病、急診、外傷手術，均應盡可能在保肝治療使病人全身營養(yǎng)狀況和肝功能好轉后行手術麻醉。 積極進行以“保肝”為主的術前準備包括以下內容： 增加營養(yǎng)，進高蛋白、高糖類、低脂肪飲食，口服多種維生素，適當補充葡萄糖。 改善凝血功能，口服維生素K3或靜脈注射維生素K1促進凝血因子合成。 糾正低蛋白血癥，必要時輸注適量血漿或清蛋白。 糾正貧血，必要時可少量多次輸新鮮紅細胞；并根據(jù)手術范圍和失血情況備好術中用血。 消除腹腔積液，必要時于術前2448h行腹腔穿刺，放出適量腹腔積液，改善呼吸功能，但量不宜過多，以一次量一般不超過3 000m1為原則。 術前12d給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細菌，減少術后感染。 糾正水、電解質平衡紊亂與酸堿失衡。 (4)術前用藥嚴重肝功能損害的病人術前用藥宜少，不宜使用苯巴比妥類藥；個別病情重或肝性腦病前期的病人，僅用抗膽堿藥阿托品或東莨菪堿即可。 2. 麻醉選擇 (1)麻醉方法的選擇：麻醉方法的選擇應根據(jù)手術的類型、病人的全身情況以及肝功能的狀況等全面考慮。因為麻醉藥物不同程度地在肝臟完成分解代謝，所以肝功能損害的病人的麻醉只要滿足手術要求，應盡可能選擇簡單、對肝臟功能和循環(huán)干擾小的麻醉方法。 局部麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉：局部小手術、不合并凝血功能障礙病人的手術，盡可能選擇局部麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，復合小劑量短效鎮(zhèn)靜藥，可以減少交感神經(jīng)興奮引起起的肝血流下降。如上肢手術選臂叢神經(jīng)阻滯；頸部手術選頸叢神經(jīng)阻滯。 椎管內麻醉：對不合并凝血功能障礙的病人中腹部、下腹部、肛門會陰部和下肢手術選連續(xù)性硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。上腹部手術，可考慮采用靜脈吸人麻醉復合硬膜外阻滯更佳，硬膜外阻滯提供良好的鎮(zhèn)痛和肌松，而全麻插管可 以控制呼吸、確保氧供、便于呼吸管理以及減少內臟牽拉反應等，這樣可以減少鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量，避免蘇醒延遲。但由于個體差異，即使凝血功能正常病人，也可能出現(xiàn)硬膜外出血和血腫形成，所以嚴重肝功能障礙病人選硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯一定要慎重。 全身麻醉：對于全身情況較差以及顱腦、脊柱，心胸等手術或不宜選擇硬膜外阻滯的腹部手術應選全身麻醉。 (2) 麻醉藥物的選擇首先要考慮到麻醉藥物與肝臟的相互作用。盡可能選用對肝毒性較低、非經(jīng)肝臟代謝、作用時問短、蘇醒快的短時效麻醉藥物。 全身麻醉藥：丙泊酚是新型、快速、短時效靜脈全麻藥，丙泊酚不僅無明顯的肝臟損害作用，而且由于其本身是一種外源性抗氧化藥，其對肝臟缺血再灌注損傷具有一定的保護作用。因此，丙泊酚可作為肝臟嚴重損害病人手術麻醉的誘導和維持藥物。在使用中要注意其對血流動力學的影響而加重肝臟功能損害。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物選擇瑞芬太尼。瑞芬太尼具有獨特的藥代、藥效動力學特點，超短時效、鎮(zhèn)痛作用強。應用瑞芬太尼在嚴重肝臟損害病人手術麻醉時，也應注意其對血流動力學的影響和停藥后痛閾減低的問題。肌肉松弛藥選擇非經(jīng)肝臟轉化降解的阿曲庫銨較為合適。肝功能損害，麻醉藥代謝時間大多會延長。另外，由于分布體積和神經(jīng)肌肉受體增加，肝功能損害病人顯示對非去極化肌松藥抵抗效應，但清除時間仍然延長，所給予誘導量可適當加大，維持量仍然要小。吸人麻醉藥異氟烷、七氟烷對肝臟幾乎沒有毒副作用，可以考慮與靜脈麻醉藥物復合應用。嚴重肝臟功能損害病人靜吸復合麻醉時，肌肉松弛藥應適當減量。全麻誘導推薦應用咪達唑侖0.2mg/kg+芬太尼24ug/kg+阿曲庫按0.6mg/kg，靜吸復合維持麻醉。根據(jù)手術情況和麻醉效果，小心追加藥物，以免蘇醒延遲。 局部麻醉藥：硬膜外阻滯選擇2%利多卡因和0.75%羅哌卡因各等量的混合液，毒性小，麻醉效果確切。 3. 麻醉處理 (1) 防治低血壓和低氧血癥。無論選擇什么麻醉方式術中均應避免低血壓和缺氧，以防低血壓所致的肝血流量減少和缺氧造成的肝細胞損害。麻醉前充分考慮到手術過程，肝臟疾病的類型和嚴重性。麻醉手術期間小心維持肝臟的灌注和氧供。局部麻醉和全身麻醉都會減少肝血流。手術操作和麻醉引起的短暫的圍術期肝臟缺血會加重原有的肝臟疾病。低血壓、出血和升壓藥都會減少肝臟的氧供，增加術后肝衰竭的發(fā)生。正壓通氣和呼吸末正壓通氣會增加肝靜脈壓，從而減少心排血量和肝的血流總量。同時避免過度通氣，低CO2也會依賴性的減少肝血流。手術牽拉和病人體位也會減少肝血流，應在手術過程中充分考慮。 (2) 加強監(jiān)測。監(jiān)測項目包括心電圖、SPO2、BP、PETCO2等。觀察手術過程中尿量、體溫、血糖變化以及電解質、酸堿平衡和凝血功能狀態(tài)。相對復雜的大手術，最好使用有創(chuàng)監(jiān)測。動脈置管可測直接動脈壓，及時反映血流動力學狀態(tài)，便于血氣、血糖、電解質、酸堿狀態(tài)監(jiān)測中心靜脈置管可測CVP和快速給藥、指導補液；漂浮導管置管監(jiān)測肺動脈壓可以指導液體治療和血管活性藥物使用。 (3) 肝硬化合并食管靜脈曲張病人，氣管插管要動作輕柔，對腹內壓高和有誤吸危險的病人，提倡快誘導、注意胃內容物反流。 (4) 術中注意保肝?？捎?0%葡萄糖溶液500ml十維生素C 5g+維生素K120mg+醋酸去氨加壓素0.3ug/kg靜滴。 (5) 術中補液應注意補充膠體液，并根據(jù)術前檢查給予清蛋白、血漿、冷沉淀或紅細胞；維護有效血容量和平穩(wěn)的血壓；過多出血和輸血會增加圍術期的病殘率。低中心靜脈壓控制麻醉技術，可以減少出血和輸血。但目前為止，還沒有這方面的隨機對照的臨床研究報道若腹腔積液較多者緩慢抽放腹腔積液預防血壓波動術中應用小劑量多巴胺可能通過直接擴張腎血管和抗醛固酮效應有助于增加尿量。 (6) 積極防治術中并發(fā)癥，如出血性休克、滲血不止、心律失常和酸堿失衡、術后蘇醒延遲和肝性腦病等。 (7) 硬膜外聯(lián)合全身麻醉，病人凝血功能正常才能夠選擇硬膜外腔阻滯，術畢應監(jiān)測病人硬膜外腔阻滯平面，平面低于胸6，才能拔除氣管內導管，避免麻醉平面過高引起的呼吸抑制。 4. 麻醉手術后的處理 (1) 手術結束后，仍應密切觀察病人的病情，觀察生命體征，掌握好拔管時機；對相對復雜的手術，術后可能會發(fā)生肺水腫，保留氣管內插管可能會更好。 (2) 注意對尿量、體溫、血糖、電解質、酸堿狀態(tài)和凝血功能等監(jiān)測；