2012胃瘍病(消化性潰瘍)診療方案.doc

優(yōu)勢病種診療方案 胃瘍病（消化性潰瘍）診療方案2012年3月胃瘍病(消化性潰瘍)內(nèi)二科（2012年）胃瘍多因情志郁怒，飲食不節(jié)，或因外邪侵?jǐn)_，藥物刺激等，使脾胃失健，胃絡(luò)受損而出現(xiàn)潰瘍。以經(jīng)常性胃脘疼痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)瘍類疾病。胃脘部指兩側(cè)肋骨下緣聯(lián)線以上至鳩尾的梯形部位。本診療常規(guī)所討論的胃瘍病證指的是消化性潰瘍。消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)學(xué)會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見（2008年）。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范建議（2008年，黃山）。 （二）證候診斷1.痰瘀阻滯，寒熱錯雜證：胃脘脹悶或疼痛而拒按，納差，食入脹滿，口干口苦，舌苔黃膩或黃厚，脈弦。2.濕郁脾胃證：胃脘脹悶或疼痛，納差，食入脹滿，舌質(zhì)淡紅，舌苔白或白膩，脈弦。3.肝氣犯胃證：胃脘脹悶，攻撐作痛，脘痛連脅，暖氣頻繁，大便不暢，每因情志因素而痛作，苔多薄白，脈沉弦。4.肝胃郁熱證：胃脘灼痛，痛勢急迫，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。5.瘀血停滯證：胃脘疼痛，痛有定處而拒按，或痛有針刺感，食后痛甚，或見吐血便黑，舌質(zhì)紫黯，脈澀。6.胃陰虧虛證：胃痛隱隱，口燥咽干，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。7.脾胃虛寒證：胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，泛吐清水，納差，神疲乏力，甚則手足不溫，大便清薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。二、治療方案（一）辯證選擇中藥湯劑、中成藥（一）中醫(yī)治療（1中醫(yī)辨證論治）1.痰瘀阻滯，寒熱錯雜證治法：消痞健胃，行氣緩急。方藥：安胃湯（本?？茀f(xié)定處方）。黃連、干姜、制半夏、薏苡仁、百合、烏藥、丹參、白芍、木香、甘草。加減：脾氣虛者黃連減量，加黃芪、白術(shù)；脾陽虛者黃連減量，合黃芪建中湯；胃陰虛者黃連減量，去干姜、烏藥，合益胃湯；以濕滯為主者，合平胃散、二陳湯；濕熱明顯者，干姜減量，加黃芩；氣滯者，加柴胡、枳殼、浮小麥；兼瘀血者合丹參飲；兼食滯者，加雞內(nèi)金、麥芽、神曲；反酸噯氣明顯者，加烏賊骨、瓦楞子。中成藥：血塞通粉針0.4克或血塞通注射液0.25克加入5葡萄糖注射液或葡萄糖生理鹽水注射液250ml靜滴，每天一次?；虻⒆⑸湟?0ml加入5葡萄糖注射液或葡萄糖生理鹽水注射液或生理鹽水250ml靜滴，每天一次。2.濕郁脾胃證治法：化濕解郁，行氣健胃。方藥：平胃散。蒼術(shù)、陳皮、法半夏、薏苡仁、茯苓、藿香。加減：腹痛腹脹而不拒按，舌質(zhì)淡、脈虛無力，證屬脾虛者加黃芪，白術(shù)；舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦者，加黃連，黃芩；兼瘀血者合丹參飲；出血性胃炎加仙鶴草，白及；脅脹，伴膽汁反流者，加柴胡，白芍，枳殼，浮小麥；納差加麥芽，神曲；反酸噯氣明顯者，加烏賊骨、瓦楞子。3.肝氣犯胃證治法：以疏肝理氣為主。方藥：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、枳殼、川芎、香附、陳皮、甘草等。加減：若疼痛嚴(yán)重時，宜加延胡索、川楝子以理氣和血止痛；若氣郁化熱，宜加山梔、丹皮、蒲公英以舒氣泄熱；反酸噯氣明顯者，加烏賊骨、瓦楞子。4.肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱和胃。方藥：化肝煎加減。丹皮、梔子、白芍、青皮、陳皮、浙貝、澤瀉等。加減：若胃脘灼痛、口苦、咽干、惡心明顯時也可用小柴胡湯化裁為治；若肝胃郁熱，大便干結(jié)者也可加決明草、蘆薈等清肝泄熱通便之品。5.瘀血停滯證治法：活血化瘀。方藥：失笑散合丹參飲。五靈脂、蒲黃、丹參、檀香、砂仁、甘草。加減：若血瘀而兼血虛者，宜合四物湯等養(yǎng)血活血之味；若血瘀而兼脾胃虛衰者，宜加炙黃芪、黨參等健脾益氣以助血行。中成藥：血塞通粉針0.4克或血塞通注射液0.25克加入5葡萄糖注射液或葡萄糖生理鹽水注射液250ml靜滴，每天一次?；虻⒆⑸湟?0ml加入5葡萄糖注射液或葡萄糖生理鹽水注射液250ml靜滴，每天一次。6.胃陰虧虛證治法：養(yǎng)陰益胃。方藥：益胃湯合芍藥甘草湯加減。沙參、玉竹、麥冬、生地、白芍、石斛、佛手、玫瑰花、甘草等。加減：若氣滯仍著時，宜加香櫞皮；胃病較甚可與金鈴子散合用，止痛而不化燥；津虧液傷明顯時，可加天花粉、烏梅等以生津養(yǎng)液；大便干結(jié)者，加火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁等潤腸之品；若兼肝陰亦虛，證見脘痛連脅者，也可用一貫煎化裁為治。7.脾胃虛寒證治法：溫中健脾。方藥：黃芪建中湯加減。黃芪、桂枝、白芍、干姜、大棗、甘草、茯苓、白術(shù)、黨參、砂仁。加減：若陽虛內(nèi)寒較重者，也可用大建中湯化裁，或加附子、肉桂、蓽茇、蓽澄茄等溫中散寒；脾胃虛寒不明顯，以脾胃氣虛為主的，可用香砂六君子湯加減治療；兼泛酸者，可加黃連汁炒吳茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等制酸之品；泛吐清水時，可與小半夏加茯苓湯或苓桂術(shù)甘湯合方為治。（二） 中醫(yī)外治1.貼敷療法：常用的穴位、藥物和貼敷方法：常用穴: 神闕，中脘，足三里。特效反應(yīng)區(qū)：背部脊椎兩旁至脾、胃腧穴區(qū)域。辨證論治用藥：（1）痰瘀阻滯，寒熱錯雜證:川芎、黃連、干姜、吳茱萸等中藥各等份，研細(xì)末。（2）濕郁脾胃證：茯苓、蒼術(shù)、薏米等中藥各等份，研細(xì)末。（3）肝氣犯胃證：吳茱萸，柴胡，佛手等中藥各等份，研細(xì)末。（4）肝胃郁熱證：黃連、黃芩、柴胡等中藥各等份，研細(xì)末。（5）瘀血停滯證：川芎、當(dāng)歸赤芍等中藥各等份，研細(xì)末。（6）胃陰虧虛證：石斛、麥冬、熟地等中藥各等份，研細(xì)末。（7）脾胃虛寒證：干姜，桂枝，吳茱萸等中藥各等份，研細(xì)末。操作方法：在調(diào)配好的中藥粉末中加入適量凡士林或蜂蜜調(diào)成膏狀，做成直徑約1.5cm的藥餅，用膠布固定于所選穴位上。貼藥后留置8小時。敷藥后局部皮膚若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等過敏現(xiàn)象，應(yīng)暫停使用。（使用方法：根據(jù)辨證論治，分別選用上述各組藥物，加適量凡士林調(diào)成糊狀，置于無菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。每次選1-2個穴位。每日換藥1次，10天為1療程，一般為2-4療程。）2.灸療穴位選擇：特效反射區(qū)（背部第九至第十一胸椎兩側(cè)）、足三里、中脘、神闕。以背部特效反射區(qū)為主穴，可隨證選用中脘（肝氣犯胃，肝胃郁熱，濕郁脾胃）、神闕（寒熱錯雜，瘀血停滯）和足三里（胃陰虧虛，脾胃虛寒）。灸法：艾條灸30分鐘。艾罐灸30分鐘。操作方法：點(diǎn)燃艾條，將點(diǎn)燃的一端，在距離施灸穴位皮膚3cm左右處進(jìn)行熏灸，以局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜。每處灸30分鐘，至局部皮膚紅暈為度。療程：每天1次，每次2個部位；10天為1療程，治療24個療程。常用腧穴和灸法特效反射區(qū)：背部第九至第十一胸椎兩側(cè)。主治：腹痛，腹脹，噯氣，嘔吐等。灸法：艾條灸30分鐘。艾罐灸30分鐘。足三里主治：胃痛，腹痛，腹脹，消化不良。灸法：艾條灸30分鐘，艾罐灸30分鐘。中脘穴主治：胃痛，反胃吞酸，嘔吐，消化不良。灸法：艾條灸30分鐘，艾罐灸30分鐘。神闕：肚臍主治：胃脘痛，腹脹，消化不良。灸法：艾條灸30分鐘，艾罐灸30分鐘。療程：每天1次，每次2個部位；背部反應(yīng)區(qū)為主穴，可隨證選用中脘（肝氣犯胃，肝胃郁熱，濕郁脾胃）、神闕（寒熱錯雜，瘀血停滯）和足三里（胃陰虧虛，脾胃虛寒）。10天為1療程，治療2-4個療程。）3、TDP治療儀取穴：中脘、下脘操作：將TDP治療器電源插頭插入220V插座內(nèi)，打開電源開關(guān)，待預(yù)熱5分鐘，方可進(jìn)行輻射治療。輻射距離：輻射處皮膚距離輻射板3040公分。輻射時間：每次輻射40分鐘。療程：每日1至2次，7-10天為一療程。4、其他：穴位注射、耳穴壓豆療法、微波治療儀、中頻治療儀。以上中醫(yī)外治療法在臨床應(yīng)用中，結(jié)合患者實(shí)際病情，可選用1-2種方法聯(lián)合使用，特殊疾病患者使用外治療法不超過3種。三、護(hù)理（一）辨證施護(hù)1.環(huán)境與生活起居護(hù)理（1）病房環(huán)境適宜，使病人安心休養(yǎng)。（2）脾胃虛寒證要注意防寒保暖，病室應(yīng)向陽，室溫可略高，多加衣被。胃陰虧虛證喜涼惡熱，室內(nèi)宜濕潤涼爽。2.給藥護(hù)理（1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意用藥后的反應(yīng)。（2）潰瘍病人一般不應(yīng)長期服用阿司匹林類的藥物，如果需要應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，并同時觀察有無潰瘍病的發(fā)作或加重。（3）中藥湯劑宜少量多次溫服，脾胃虛寒證者中藥宜熱服，并在胃痛發(fā)作前服效果較好。瘀血停滯證中藥宜飯前溫服，以活血化瘀，和胃止痛。3.飲食護(hù)理（1）飲食宜清淡、富營養(yǎng)、定時定量為原則，戒煙酒、濃茶、咖啡等。忌食肥甘厚味、辛辣刺激食品。（2）濕郁脾胃證以清淡易消化食物為宜，可食用冬瓜湯、薏米湯等。肝氣犯胃證飲食宜清淡疏利，常食大蒜、蘿卜、洋蔥、柑橘等，忌食土豆、南瓜、紅薯等食品。胃陰虧虛證飲食宜偏涼潤，多食梨、百合、蘋果、藕、綠豆湯、蓮子湯等，脾胃虛寒證飲食宜溫食，可常食姜、蔥等，忌生冷瓜果。瘀血停滯證飲食應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)，出現(xiàn)嘔血或便血者應(yīng)暫禁食。4.情志護(hù)理加強(qiáng)情志護(hù)理，避免不良刺激，保持心情舒暢。尤其是肝氣犯胃證，及時做好心理疏導(dǎo)，保持精神愉悅，積極配合治療。5.對癥護(hù)理（1）在潰瘍活動期癥狀較重時，需臥床休息幾日甚至1-2周。臥床期間做好病人的生活護(hù)理。（2）注意觀察病人腹痛的部位、時間、性質(zhì)及與飲食的關(guān)系等，以便區(qū)分是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍。如疼痛加劇，呈持續(xù)性，應(yīng)警惕穿孔的可能，并及時與醫(yī)生聯(lián)系，積極處理。（3）觀察病人大便顏色，警惕因潰瘍出血而引起的血便或黑便。同時還應(yīng)注意患者有無頭暈、心悸、出冷汗甚至休克等失血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)生配合處理。（4）可配合穴位按壓或針刺治療胃痛。（二）健康指導(dǎo)1.做好情志護(hù)理，向患者解釋精神因素對胃瘍病的發(fā)生、發(fā)展有重要影響，應(yīng)保持樂觀的情緒，規(guī)律的生活，勞逸結(jié)合，在季節(jié)更換時更應(yīng)注意，以防潰瘍復(fù)發(fā)。2.了解飲食習(xí)慣，必要時推薦食譜，改善原有飲食習(xí)慣。3.遵醫(yī)囑用藥，如有腹痛、解黑便等現(xiàn)象及時就診。 四、療效評價 （一）療效評價標(biāo)準(zhǔn)（參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則及中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南）1 主要癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)按癥狀輕重分為4級（0、），積分分別為0分、1分、2分、3分。主要癥狀的記錄與評價。評定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：原有癥狀消失； 顯效：原有癥狀改善2級者；有效：原有癥狀改善1級者；無效：原有癥狀無改善或原癥狀加重。2 證候療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分100%（1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95%。（2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%療效指數(shù)95%。（3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%療效指數(shù)70%。（4）無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30%。3 胃鏡下療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床治愈：潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合；（2）顯效：潰瘍達(dá)愈合期(H2期)，或減輕2個級別；（3）有效：潰瘍達(dá)愈合期(H1期)，或減輕1個級別；（4）無效：內(nèi)鏡無好轉(zhuǎn)者或潰瘍面積縮小小于50%。（二）療效評價2011年我科實(shí)施優(yōu)化診療方案，針對治療難點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中，發(fā)揮中醫(yī)特色療法個體化治療方案，將具有針對性的外治療法聯(lián)合使用，在臨床上取得明顯療效。五、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析臨床實(shí)踐表明，通過中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)特色療法個體化治療，對于改善患者癥狀、提高潰瘍愈合質(zhì)量、降低潰瘍復(fù)發(fā)率具有較好療效，但臨床使用中醫(yī)藥的治療仍存在一定的困難，主要問題如下：1. 部分癥狀容易反復(fù)。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)外治療法對于改善癥狀能夠提高療效，對部分患者能夠減少癥狀反復(fù)發(fā)作情況，遠(yuǎn)期療效令人滿意，但是目前重復(fù)率不高，仍