住 院 病 歷1.doc

住 院 病 歷姓名： 醫(yī)保號(hào)：性別：女 籍貫：年齡：36歲 聯(lián)系電話：民族：漢族 工作單位：婚況：已婚 家庭住址：職業(yè)：工人 發(fā)病節(jié)氣：白露后病史陳述者： 入院時(shí)間：2010年9月8日病史可靠程度： 病史采集時(shí)間：2010年9月8日主述：尿頻、尿急、尿痛2周，加重伴腰痛、發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：患者2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻、尿急，排尿疼痛，無(wú)發(fā)熱、腰痛、少尿、無(wú)尿等癥，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸2# BID后癥狀稍有減輕。2天前因勞累后出現(xiàn)上述癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，伴腰痛，發(fā)熱，最高體溫39，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，求治于我院門診，查尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp，紅細(xì)胞+/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7109/L，中性粒細(xì)胞84%，考慮“急性腎盂腎炎”，為系統(tǒng)治療入住我科。既往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”、“腎臟病”；否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染病史。白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無(wú)其他重要病史。過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。 個(gè)人史：無(wú)特殊情況可載。月經(jīng)史：14 5/30(量、色、質(zhì)正常)?；橛罚阂鸦椤ｍ槷a(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。神色形態(tài)：神志清楚，精神疲倦，表情正常。正常面容，色澤偏白。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無(wú)特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。 體格檢查：T：38.4 R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg一般情況：神志清楚，精神疲倦，表情正常。面容色偏白。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。體位正常，步態(tài)正常。 皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常?？谇唬嚎诖郊t，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不腫大，腭垂居中。頸部：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊，無(wú)強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限，位置居中，甲狀腺無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征()。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛。腎臟：雙腎有叩擊痛，無(wú)腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：前后二陰正常，排泄物未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)：無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann ()， Babinski ()， Gordon ()， Chaddock()， Kernig ()。實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.7109/L，中性粒細(xì)胞84%。尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp，紅細(xì)胞+/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml。B超：肝膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常。確定診斷： 初步診斷： 中醫(yī)診斷：淋證 中醫(yī)診斷：淋證熱淋 熱淋 西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎 西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎 醫(yī)師簽名： 醫(yī)師簽名：201098 15:00 首 次 病 程 記 錄 患者，女，36歲，主訴：因“尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱”入院。病史自述，可靠。一、病史特點(diǎn)：1、西醫(yī)病史特點(diǎn)：患者2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻、尿急，排尿疼痛，無(wú)發(fā)熱、腰痛、少尿、無(wú)尿等癥，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸2# BID后癥狀稍有減輕。2天前因勞累后出現(xiàn)上述癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，伴腰痛，發(fā)熱，最高體溫39，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，求治于我院門診，查尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp，紅細(xì)胞+/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7109/L，中性粒細(xì)胞84%，考慮“急性腎盂腎炎”，為系統(tǒng)治療入住我科。 2、中醫(yī)現(xiàn)在癥：尿頻、尿急、尿痛，伴腰痛、發(fā)熱。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。 3、既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無(wú)其他重要病史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。 4、查體：T：38.4，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官端正，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩清，未聞及干濕性羅音。心界不大，HR96次/分，未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)肌衛(wèi)及反跳痛，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，雙腎區(qū)有叩痛，雙下肢無(wú)水腫，未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。5、輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp，紅細(xì)胞+/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml。二、入院診斷：中醫(yī)診斷：淋證熱淋 西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎 三、診斷依據(jù)：中醫(yī)：患者素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛等淋證見(jiàn)證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見(jiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見(jiàn)腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭(zhēng)，故見(jiàn)發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。 西醫(yī)：、女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。有尿頻、尿急、尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。、體征：體溫達(dá)38.4。雙腎區(qū)有叩痛。、.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp，紅細(xì)胞+/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml。四、鑒別診斷：中醫(yī)：1、癃閉：癃閉以排尿困難，小便量少甚至點(diǎn)滴全無(wú)為特征，其小便量少，排尿困難與淋證相似，但淋證尿頻而痛，且每日排尿總量多或正常，癃閉則無(wú)尿痛，每日排尿量低于正常。嚴(yán)重時(shí)，小便閉塞，無(wú)尿排出可鑒別。2、尿血：血淋和尿血都以小便出血、尿色紅赤未共有癥狀，其鑒別要點(diǎn)是尿痛的有無(wú)，尿血多無(wú)疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但不如血淋的小便滴瀝疼痛難忍，可明確鑒別。西醫(yī)：1、尿道綜合征：此病尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀明顯，但反復(fù)多次尿檢及清潔中段尿培養(yǎng)為陰性。該患者尿檢及培養(yǎng)陽(yáng)性可明確鑒別。2、腎結(jié)核：以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的尿路感染。膀胱刺激癥狀明顯，晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可有腎結(jié)核X線表現(xiàn)，部分病人可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶，抗結(jié)核治療有效可鑒別。五、診療計(jì)劃：1、注意休息，多飲水、勤排尿。2、注意陰部清潔衛(wèi)生。3、抗生素抗感染治療。4、中醫(yī)治予清熱、利濕通淋。用八正散加減：萹蓄15g 瞿麥15g 木通5g 車前子15g 滑石30g 制大黃15g 山梔10g 柴胡10g 黃芩10g 生草5g 5劑 水煎服 日一劑醫(yī)生簽名：01099主治醫(yī)師查房記錄今日主治醫(yī)師查視患者，詳細(xì)詢問(wèn)及檢查病人后指出：該患者因“尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱”入院，綜合分析如下：一、 病史特點(diǎn)：、女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。有尿頻、尿急、尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。、體征：體溫達(dá)38.4。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp，紅細(xì)胞+/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml。二、入院三日內(nèi)診斷：中醫(yī)診斷：淋證熱淋 西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎 三、診斷分析：中醫(yī)：患者素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛等淋證見(jiàn)證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見(jiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見(jiàn)腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭(zhēng)，故見(jiàn)發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。 西醫(yī)：、女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。有尿頻、尿急、尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。、體征：體溫達(dá)38.4。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。、.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp，紅細(xì)胞+/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml。四、鑒別診斷：中醫(yī)：1、癃閉：癃閉以排尿困難，小便量少甚至點(diǎn)滴全無(wú)為特征，其小便量少，排尿困難與淋證相似，但淋證尿頻而痛，且每日排尿總量多或正常，癃閉則無(wú)尿痛，每日排尿量低于正常。嚴(yán)重時(shí)，小便閉塞，無(wú)尿排出可鑒別。2、尿血：血淋和尿血都以小便出血、尿色紅赤未共有癥狀，其鑒別要點(diǎn)是尿痛的有無(wú)，尿血多無(wú)疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但不如血淋的小便滴瀝疼痛難忍，可明確鑒別。西醫(yī)：1、尿道綜合征：此病尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀明顯，但反復(fù)多次尿檢及清潔中段尿培養(yǎng)為陰性。該患者尿檢及培養(yǎng)陽(yáng)性可明確鑒別。2、腎結(jié)核：以血尿?yàn)?