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個人整理精品文檔，僅供個人學習使用特種設備作業(yè)人員復審申請表（樣表）（以叉車司機為例）姓名 李 三性別男（照片）通信地址 長春市*區(qū)*街*號學歷高中郵政編碼130*身份證號220XX31980*聯(lián)系電話138000*申請考核作業(yè)種類廠內機動車輛申請復審作業(yè)項目(代號)N2證書編號原證書編號首次領證日期原證書發(fā)證日期是否委托考試機構申請辦理復審手續(xù)： 是 否用人單位長春市*公司單位地址長春市*區(qū)*街*號單位聯(lián)系人張三聯(lián)系電話876*持證期間工作業(yè)績以及培訓教育情況 *年*月*日至*年*月*日，在*單位從事叉車司機工作 *年至*年，每年的*月至*月，由長春*公司(用人單位名稱)進行安全教育和培訓，經(jīng)考核培訓合格。（日期填寫看后面?zhèn)渥ⅲ蛯彶牧咸胤N設備作業(yè)人員證（原件）沒有違章作業(yè)、未發(fā)生責任事故等不良記錄證明聲明：本人對所填寫的內容和所提交資料的真實性負責。 申請人（簽名）： 年 月 日 注：“沒有違章作業(yè)等不良記錄證明”由領證時（指首次復審）或 者上次復審以來的用人單位出具。無違章作業(yè)及未發(fā)生責任事故等不良記錄證明李 三 同志自*年*月*日至*年*月*日，在我單位未中斷從事 持證項目 的工作。表現(xiàn)良好，無違章作業(yè)，未發(fā)生責任事故等不良記錄，符合有關安全技術規(guī)范規(guī)定。特此證明。 用人單位（公章）*年*月*日填寫注意事項注：一、安全教育和培訓要在證件有效期內由用人單位或專業(yè)培訓機構每年進行一次。例如：原證有效期為20XX。05。01-2018。05。01，安全教育和培訓證明需覆蓋20XX年至2018年，每年的培訓月份按實際培訓月份填寫。二、提供“無違章作業(yè)及未發(fā)生責任事故等不良記錄

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