兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力評(píng)定量表57568.doc

兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表兒童姓名 性別 年齡 出生日期 檢查日期兒童主要的問(wèn)題或困難:親愛(ài)的家長(zhǎng):兒童的學(xué)習(xí)能力發(fā)展，與大腦和身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展有關(guān)，要提高學(xué)習(xí)成績(jī)與效率，必需先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此設(shè)計(jì)了下面問(wèn)卷，請(qǐng)家長(zhǎng)根據(jù)兒童最近半年的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。填寫方法:根據(jù)兒童的情況在從不5、很少4、有時(shí)候3、常常2 、總是如此1畫圈。題中所說(shuō)的情況只要有一項(xiàng)符合就算。從不這樣很少這樣有時(shí)候常常如此總是如此（一)1特別愛(ài)玩會(huì)旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂(lè)設(shè)施，而不會(huì)暈。2喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。3雖看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。4行動(dòng)，吃飯，敲鼓，畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。5手腳笨拙，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重。6俯臥地板和床上，頭，頸，胸?zé)o法抬高。7 爬上爬下，跑進(jìn)跑出，不聽(tīng)勸阻。8不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽(tīng)勸阻，處罰無(wú)效。9喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。10經(jīng)常自言自語(yǔ)，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語(yǔ)言。11表面左撇子，其實(shí)左右手都用，而且無(wú)固定使用哪只手。12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。13對(duì)陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動(dòng)作緩慢。14組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。(二)15對(duì)親人特別暴躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。16害怕到新場(chǎng)合，常常不久便要求離開(kāi)。17偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。18害羞，不安，甚歡孤獨(dú)，不愛(ài)和別人玩。19容易粘媽媽或固定某個(gè)人，不喜歡陌生環(huán)境，甚歡被摟抱。20看電視或聽(tīng)故事，容易大受感動(dòng)，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。21嚴(yán)重怕黑，不甚歡在空屋，到處要人陪。22早上懶床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后不想回家。23容易生小病，并生病后便不想上學(xué)，常常沒(méi)有原因拒絕上學(xué)。24常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。25換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問(wèn)題。26獨(dú)占性強(qiáng)，別人碰他的東西，常會(huì)無(wú)緣無(wú)故發(fā)脾氣。27不甚歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉洗澡為痛苦。55555555555555555555555555544444444444444444444444444433333333333333333333333333322222222222222222222222222211111111111111111111111111128過(guò)分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。29怕玩沙土，水，有潔僻傾向。30不喜歡直接視覺(jué)接觸，常必須用手來(lái)表達(dá)其需要。31對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過(guò)于激烈。32聽(tīng)而不見(jiàn)，過(guò)分安靜，表情冷漠又無(wú)故嘻笑。33過(guò)度安靜或堅(jiān)持奇怪玩法。34喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無(wú)故碰壞東西。35內(nèi)向，軟弱，愛(ài)哭又常會(huì)觸摸生殖器官。（三）36穿脫衣褲，鈕扣，拉鏈，系鞋帶動(dòng)作緩慢，笨拙。37頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。38吃飯時(shí)常掉飯粒，口水控制不住。39語(yǔ)言不清，發(fā)音不佳，語(yǔ)言能力發(fā)展緩慢。40任性，行動(dòng)慢，做事沒(méi)有效率。41不喜歡翻跟頭，打滾，爬高。42上幼兒園，仍不會(huì)洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。43上幼兒園 (大，中班)仍無(wú)法用筷子，不會(huì)拿筆，攀爬或蕩秋千。44對(duì)小傷特別敏感，依賴他人過(guò)度照料。45不善于玩積木，組合東西，排隊(duì)，投球。46怕爬高，拒走平衡木。47到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。56對(duì)使用工具能力差。對(duì)勞作或家事均做不好。57自己的桌子或周圍無(wú)法保持干凈，收拾上很困難。58對(duì)事情反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，無(wú)法控制情緒，容易消極。555555555555555555555555444444444444444444444444333333333333333333333333222222222222222222222222111111111111111111111111評(píng)定結(jié)果原始分標(biāo)準(zhǔn)分1前庭失衡 2觸覺(jué)過(guò)分防御 3本體感失調(diào)4學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足5大年齡的特殊問(wèn)題感覺(jué)統(tǒng)合綜合評(píng)定