壓瘡預(yù)防和皮膚護理常規(guī).doc

壓瘡預(yù)防和皮膚護理常規(guī)一、識別“處于壓瘡發(fā)生危險狀態(tài)”并需要采取預(yù)防措施的個體，識別使其處于危險狀態(tài)的特殊因素。（1）使用Braden計分表作為壓瘡發(fā)生危險性評估工具，凡是危重病人一級以上病人及長期臥床（連續(xù)時間7天）、癱瘓病人70歲以上高齡病人需要使用Braden計分表預(yù)測評分。（2）危重病人及臥床、癱瘓病人、70歲以上高齡病人入院2h內(nèi)需要檢查皮膚并評估計分，預(yù)測壓瘡發(fā)生的危險性。（3）全面的危險性評估應(yīng)該分為：一般健康狀況、皮膚評估、移動能力、失禁、營養(yǎng)和疼痛。（4）高度危險者（Braden計分12分）須報告病區(qū)護士長并簽名，與家屬溝通說明危險程度和將要實施的預(yù)防計劃并簽名。對高度危險者需給予減壓床墊，制定至少每2h一次翻身計劃，在全科交班并班班交接皮膚完整性和清潔度。（5）住院期間病情加重或突變者隨時進行預(yù)測評分，預(yù)計壓瘡發(fā)生的危險性，并按指南要求制定應(yīng)對策略。（6）危重病人每24h復(fù)評分，病情穩(wěn)定的臥床、癱瘓病人每72h復(fù)評分一次。長期住院且病情穩(wěn)定者每周復(fù)評分一次。（7）壓瘡危險及壓瘡者標(biāo)識：Braden計分12分用深紅色壓瘡標(biāo)識，1214分用大紅色壓瘡標(biāo)識，1416分用黃色壓瘡標(biāo)識；壓瘡者用紫色壓瘡標(biāo)識。掛在病人一覽表左下角。（8）對電解質(zhì)紊亂（如高血鈉）造成的壓瘡要預(yù)先警示護士和病人家屬，做好交接班及相關(guān)記錄，并向家屬說明高危險性，醫(yī)生共同參與預(yù)防。（9）皮膚狀況應(yīng)該每天記錄，如果觀察到任何變化應(yīng)該及時記錄。檢查必須有記錄。初始皮膚評估應(yīng)該按照以下內(nèi)容記錄：識別骨隆突處（尾骶部、足跟、臀部、踝部、肘部、枕部）的早期壓力損害表現(xiàn)。識別皮膚狀況：干燥、裂開、發(fā)紅、浸漬、脆弱、熱和腫脹。應(yīng)該對病人皮膚狀況采取積極的措施。（10）避免過度按摩骨突表面，這種方式不但不能預(yù)防壓力性損害，還可能加重損害。（11）尋找過度潮濕的來源，例如由于大小便失禁、出汗或傷口引流物和排泄物所致。當(dāng)潮濕無法控制時，應(yīng)使用預(yù)防皮膚損害的輔助措施。(12)應(yīng)盡可能通過正確的轉(zhuǎn)運和翻身技術(shù)減少摩擦力和剪切力對皮膚造成的損害。（13）評估后應(yīng)根據(jù)個體情況制定一個恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持或營養(yǎng)補充計劃，以滿足個體需要，與整體治療目標(biāo)一致。（14）當(dāng)病人的移動能力和功能活動狀況改善時，應(yīng)該考慮與整體治療目標(biāo)一致的康復(fù)計劃。維持活動能力、移動能力水平和移動范圍對大多數(shù)個體是恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)。（15）清洗皮膚建議采用弱酸性或中性肥皂或浴液，禁忌機械力損傷皮膚。（16）所有措施和結(jié)果都應(yīng)該做好文字記錄。（17）建議手術(shù)時間2h的病人、極度消瘦和病情危重者在好發(fā)部位使用泡沫敷料保護。（18）對無知覺的吸氧病人耳部發(fā)生壓瘡的情況建議吸氧管道統(tǒng)一懸掛在額前，避免掛在耳后。對皮膚過敏者，在確定其低敏性后再更換膠布。在嚴(yán)重過敏又沒有低敏膠布的情況下，建議只用生理鹽水清洗，無菌紗布覆蓋，網(wǎng)眼彈力繃帶包扎固定即可。二、預(yù)防外部機械力的副作用：壓力、摩擦力和剪切力（1）對任何一個處于壓瘡發(fā)生危險狀態(tài)的個體都應(yīng)該幫助其變換體位，前提是確保醫(yī)療安全。（2）翻身的頻率應(yīng)該與整體治療目標(biāo)相一致。（3）應(yīng)完整記錄翻身情況，正確的體位和翻身技巧對減小剪切力和摩擦力十分重要。（4）正確的體位或減壓實施（如枕頭、泡沫）將骨突表面與堅硬的床面或其他表面隔開。應(yīng)該確保任何減壓支持系統(tǒng)的使用不受干擾。（5）當(dāng)給病人變換體位時應(yīng)采用減少對骨突面受力的方式。（6）在轉(zhuǎn)運和變換體位時，應(yīng)該使用輔助處理設(shè)施以減小剪切力。（7）在所有護理環(huán)境中，評估為“有壓瘡發(fā)生危險”的個體應(yīng)有一份書面計劃，計劃中包括使用壓力重新分布的裝置（設(shè)施）。（8）由于坐椅子而處于壓瘡發(fā)生危險的病人應(yīng)該給予正確的椅子高度，并額外增加減壓裝置。（9）任何