SF-36量表(簡明健康狀況調(diào)查表).doc

.簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）指導(dǎo)語：這項(xiàng)調(diào)查詢問您對(duì)自己健康狀況的評(píng)價(jià)，記錄您的自我感覺和從事日常生活的情況。請(qǐng)按照說明回答每個(gè)問題。如果您對(duì)問題不能作出肯定的回答，請(qǐng)按照您的理解選擇最合適的答案。本調(diào)查所涉及內(nèi)容只作為治療效果評(píng)價(jià)使用，不會(huì)向他人透露。1）總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況是： |_|極好 很好 好 一般 差2）您如何評(píng)價(jià)您目前總的健康狀況？ |_|比一年前好多了 比一年前好一些 同一年前一樣 比一年前差一些 比一年前差多了 3）下列各項(xiàng)是您日常生活中可能進(jìn)行的活動(dòng)，您目前的健康狀況是否對(duì)這些活動(dòng)有妨礙或限制？如果有限制，程度如何？1. 重體力活動(dòng)，如跑步、舉重、參加劇烈活動(dòng)等 |_|限制很大 有些限制 毫無限制2. 適度的活動(dòng)，如搬桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等 |_|限制很大 有些限制 毫無限制3. 手提日用品，如提蔬菜，食品或雜物等 |_|限制很大 有些限制 毫無限制4. 爬幾層樓|_|限制很大 有些限制 毫無限制5. 爬一層樓|_|限制很大 有些限制 毫無限制6. 彎腰、屈膝、下蹲 |_|限制很大 有些限制 毫無限制7. 步行1500米左右的路程|_|限制很大 有些限制 毫無限制8. 步行1000米的路程 |_|限制很大 有些限制 毫無限制9. 步行100米的路程|_|限制很大 有些限制 毫無限制10. 自己洗澡或穿衣服|_|限制很大 有些限制 毫無限制4）過去四周里，您在工作或其它日?；顒?dòng)中是否因身體健康方面的原因而產(chǎn)生下列問題？1. 減少了工作或其它活動(dòng)的時(shí)間 |_|是 不是2. 實(shí)際做的要少于想做的|_|是 不是3. 做某些工作或活動(dòng)的種類受到限制|_|是 不是4. 完成工作或其它活動(dòng)有困難（如更費(fèi)勁）|_|是 不是5）過去四周里，您在工作或其它日?；顒?dòng)中是否因情緒方面的原因（如感到沮喪或焦慮）而產(chǎn)生下列問題？1. 減少了工作或其它日?；顒?dòng)的時(shí)間|_|是 不是2. 本來要做的事情只完成了一部分|_|是 不是3. 干事情不如平時(shí)仔細(xì)|_|是 不是6）過去四周里，您的身體健康或情緒問題在多大程度上影響了您與家人，朋友，鄰居或集體的正常社會(huì)交往？ |_| 沒有影響 稍有影響 有一些影響 有較大影響 有極大影響7）過去四周里，您身體任何部位有過疼痛嗎？ |_|完全沒有疼痛 有一點(diǎn)疼痛 有輕度的疼痛 有中度的疼痛有較重的疼痛 有非常劇烈的疼痛8）過去四周里，您身體的疼痛對(duì)您的日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響？ |_|完全沒有影響 有一點(diǎn)影響 中度影響 影響很大 影響非常大9）以下幾個(gè)問題問及您在過去四周中自我感覺情況。針對(duì)每一個(gè)問題，請(qǐng)選擇一個(gè)最接近您感覺的答案。（請(qǐng)?jiān)诿恳豁?xiàng)圈出一個(gè)答案） 1. 您覺得生活充實(shí)|_|所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒有這種感覺2. 您是個(gè)敏感的人|_|所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒有這種感覺3. 您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興|_|所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒有這種感覺4. 您的心理很平靜|_|所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒有這種感覺5. 您做事精力充沛|_|所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒有這種感覺6. 您的情緒低落|_|所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒有這種感覺7. 您感到精疲力盡|_|所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒有這種感覺8. 您覺得自己是個(gè)快樂的人|_|所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒有這種感覺9. 您感覺厭煩|_|所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間 小部分時(shí)間沒有這種感覺10. 您的健康限制了您的社會(huì)活動(dòng)？（如走親訪友）|_|所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間 小部分時(shí)間沒有這種感覺11）下述每種情況，目前您在多大程度上認(rèn)為是正確的？1. 我好象比別人更容易生病 |_|絕對(duì)正確 大部分正確 不能肯定 大部分錯(cuò)誤 絕對(duì)錯(cuò)誤2. 我跟周圍人一樣健康|_|絕對(duì)正確 大部分正確 不能肯定 大部分錯(cuò)誤