血栓彈力圖標準操作規(guī)程.doc

.目錄.一.方法原理 .2二.方法確認可（包括線性、不精密度、檢出限、靈敏度和特異性） .6三.TEG實驗檢測取血要求.11四.儀器和試劑 .12五.TEG質(zhì)控檢測操作流程.136. TEG普通杯檢測操作流程.18 七.TEG血小板圖檢測操作流程.21八.參考區(qū)間 (高嶺樣品) .25九.臨床意義 .26十 TEG 日維護 .31十一 TEG 月維護.33一 方法原理 承載血標本的測試杯以作 445的角度和每 9 秒一周的速度均速轉(zhuǎn)動，一旦血栓形成，置于血標本檢測杯中的金屬探針受到標本形成的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動，金屬針在旋動過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，給電腦軟件處理后，便形成 TEG 曲線。TEG 參數(shù)圖解凝血彈性描記儀（TEG）參數(shù)解析 4SP 時間（測量從反應(yīng)開始到彈力圖曲線出現(xiàn)分叉的時間）1、SP=Split time2、纖維蛋白原未被激活前的時間。4R 時間（從血樣開始檢測至描記圖幅度達 2mm 所需的時間）：1、R 時間是血樣放在 TEG 分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。2、R 時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。3、R 延長能通過注射 FFP（新鮮的冰凍血漿）而糾正。（FFP 含有豐富的凝血蛋白）4K 時間（從 R 時間終點至描記圖幅度達 20mm 所需的時間）：1、評估血凝塊強度達到某一水平的速率（20mm 幅度）；2、通過高纖維蛋白原水平和較小程度地通過血小板功能來縮短 K，而影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長 K；3、K 時間延長通過注射 cryo（冷沉淀）與 FFP 來糾正； 4Alpha 角度（從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角）：1、血凝塊動力學特性；2、影響 Alpha 角度的因素與 K 時間相同（見上）；3、參數(shù) Alpha 角度與 K 時間密切相關(guān)，兩者都是反映血凝塊聚合的速率。但兩者之間又存在區(qū)別，在凝血處于極其低凝狀態(tài)時，血凝塊強度的最終強度是幅度達不到 20mm，此時 K 不能被定義。因此，Alpha 角度比 K 時間更全面、更易理解。4、6 個單位的 cryo 使增加 9.4。4最大幅度 MA（描記圖上的最大幅度，即最大切應(yīng)力系數(shù)）：1、MA 反映了正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；2、MA 主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用要比纖維蛋白原大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會影響到 MA 值；3、10 個單位血小板可使血小板計數(shù)增加 40,20031,400/mm3, MA 增加了13.2mm。4A（任一時刻描記圖曲線兩點間的距離）：1、用來監(jiān)測任一時刻曲線兩點間的掃描寬度，是血凝塊強度或彈性函數(shù)，A值用單位 mm 來計量；2、MA 值在確定前與 A 值相等；3、MA 值確定后 A 值測量血凝塊溶解的信息。4TMA 時間（從凝血開始至 MA 值確定所需用的時間）：1、TMA=Time To MA，血凝塊動力學特性的綜合測量；2、TMA 包含血凝塊的形成速率，評估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時間。4G（血凝塊強度，即最大切應(yīng)力強度）：1、將 A 值進行轉(zhuǎn)換使其能實際測量血凝塊強度（G），用單位 d/sc 來計量；2、G 值在 MA 值確定后的同時也被確定。3、G = 5000A/（100-A），描述 Clot firmness.4EPL（預(yù)測在 MA 值確定后 30 分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比）1、EPL=Estimate Percent Lysis;2、EPL=100(MA-A30)/MA;4CL30（測量在 MA 值確定后 30 分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比）：1、CL3085%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進；應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。2、CL30=100X(A30/MA)4LY30（測量在 MA 值確定后 30 分鐘內(nèi)血凝塊幅度減少速率） 1、LY307.5%意示處于高纖溶狀態(tài).即纖溶亢進；應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。4CI(凝血綜合指數(shù))-3 低凝 -3正常+3 +3 高凝 4E（彈性常數(shù)）1、E 是標準化的 G，作為一個彈性常數(shù)；2、EMX 是最大振幅時的 E；EMX=（100 X MA）/（100-MA）；4TPI（血小板動力學指數(shù)）1、TPI=EMX/K 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index，血凝塊動力潛能指數(shù)；6 低 6正常15 15 高4CLT 時間(測量從 MA 值確定后 A 值達到 2mm 的時間)1、CLT=Clot lysis time（也稱為 TTL=Time to lysis）血塊溶解時間。4LTE 時間（CLT 的估計值）LTE=Lysis time estimate估計的血塊溶解時間（CLT）。在 MA 出現(xiàn)后 30 秒電腦開始計算 LTE，并不斷更新直到 MA 出現(xiàn)后 60 分鐘。如果血塊在 60 分鐘之前已溶解，此時 LTE 為實際血塊最終溶解時間。如果 LTE 大于 3 小時，該值顯示“3hrs”。LTE 是根據(jù)彈力圖的斜率并外推到振幅為 2mm 計算得到。4AA%INHIBITION判斷血小板血栓素受體抑制劑對血小板抑制的百分比,如阿司匹林等.4ADP%INHIBITION判斷血小板 ADP 受體抑制劑對血小板抑制的百分比,如氯吡格雷等二 方法確認可（包括線性、不精密度、檢出限、靈敏度和特異性）準確度為求證TEG的測量準確度，Haemoscope公司進行了一項評估，將TEG5000型分析儀和TEG3000型分析儀的測量性能表現(xiàn)進行對照。準備40種冷凍干血樣。每種血樣被分為兩份，同時裝載到一校準后的5000型分析儀和3000型TEG儀上。然后在37攝氏度下，按本手冊介紹的檢測步驟，用相同的TEG軟件同時對兩份血樣進行測試。以下四參數(shù)就是經(jīng)這種標準檢測測定的。R(mm) =從血凝開始的距離（時間，以2mm/分鐘的速度）K(mm) =從標準血凝塊強度的距離（時間，以2mm/分鐘的速度）（20mm振幅）MA(mm) =血凝塊強度最大值（振幅，單位mm）Angle(deg) =血凝塊增長率的斜率用 t 測試對檢測得到的數(shù)據(jù)進行分析，這是一種建立在兩樣本零差別假設(shè)基礎(chǔ)上，將接受測試的兩個相同樣本的測試結(jié)果進行對照的統(tǒng)計學檢驗方法。測驗結(jié)果證明5000系列TEG的樣本測量性能與3000系列分析儀一致。分析顯示，5000系列和3000系列結(jié)果在P 0.05，TEG參數(shù)R，K，MA和角度沒有實際的統(tǒng)計學意義。并且，兩相等血樣間的絕對差(見下表)沒有超出儀器精確程度允許的誤差范圍，1個單位。下表列出，兩種型號儀器的兩相等血樣的測量結(jié)果及標準偏差，兩相等血樣的差別及標準偏差，t值和2-tail的概率。參數(shù)測量對照同一型血樣分成的兩相等血樣的測量結(jié)果對照（血樣類型=40）參數(shù)R(mm)K(mm)Angle(deg)MA(mm)5000型（血樣1量結(jié)果標準偏）11.56251.1782.15000.37973.96252.38230.62501.0363000型（血樣2測量結(jié)果標準偏差）11.75001.2762.27500.42373.37503.0630.40101.261血樣間差別（血樣標準偏差）0.18750.3540.12500.0900.58750.6130.22401.498T值0.681.390.960.87DF787878782-TAIL P值0.4970.1680.3410.388精準度為驗證使用本手冊推薦的激活劑（Celite,組織因子，凝血酶，DAPTTIN,高嶺土-由Haemoscpe公司提供）進行檢測的測試精確度，Haemoscpe公司做了以下評估：按照TEG用戶手冊介紹的步驟，從5位未發(fā)生凝血問題的健康人每人抽取10立方厘米血樣。將每份血樣分為8份，使用4臺TEG儀器，測試的時間跨度為兩天；對加入Haecomscope高嶺土的血樣，測試時間跨度5天。對每種活化劑來說，需要被用來處理40個血樣?；赥EG測量數(shù)據(jù)，對不同活化劑處理的血樣來說，TEG參數(shù)的精確度可以用變化系數(shù)(CV)百分比表示如下：硅顆粒（品牌名稱：Celite；Haemoscope公司提供）R8.7%K7.6%ANG2.4%MA4.1%組織因子（品牌名稱：Hemoliance；制造商：Ortho）R K ANG MA13.1% 12.9% 2.3% 3.3% 凝血酶 (品牌名稱：Thrombin Sigma，制造商：Sigma) R K ANG MA 13.2% 13.4% 3.5% 3.8%高嶺土/Sulphatide/磷脂混合物 (品牌名稱：DAPTTIN；制造商：Immuno)R12.7%K17%ANG2.8%MA5.0% 高嶺土H/Sulphatide/磷脂混合物 (品牌名稱：Kaolin；Haemoscope公司提供) R K ANG MA 13.4% 4.4% 2.8% 6.3% 比較而言，TEG測量的參數(shù)CV值相對較小，而其他多數(shù)凝血測量儀器，CV值要高一些。正常值范圍Haemoscope在軟件中提供了正常值范圍參考，在下述表格里可以看到。樣本類型RKANGMA樣本量Celite10.014.03.06.053.067.059.068.0132Sodium Clitrate +Celite7.013.03.05.061.073.055.065.098原血31.046.011.021.022.038.047.058.0132枸櫞酸化原血28.046.07.014.031.049.049.059.0132組織因子（TF）4.06.02.04.062.073.061.069.0178Sodium Clitrate +TF1.53.52.07.059.075.053.065.041 功能纖維蛋白原水平測試 有20位病人同意加入了這一項研究計劃。這20位病人年齡在22到62之間(平均年齡= 34.911.9 )，其中，10位男性，10位女性。他們的實驗室纖維蛋白原水平在34.5和862毫克/分升之間。這些研究對象不包括已知患有血凝因子不足或血凝缺陷，肝病，或需血液稀釋或心肺支路的病患。在靜脈插入導管，將靜脈血收集到兩個含3. 8%檸檬酸納的4.5cc硅化試管 (BectonDickinson，Rutherford, NJ)中。在37攝氏度溫度下將樣本在TEG分析儀上運行45分鐘。從第一個試管中取出0. 33立方厘米血樣，混合20ul的.2M CaCl2對其進行重新鈣化，10ul的重組人體組織因子(加快獲得MA參數(shù))和4ul的ReoPro(2 mg/ml)(Eli Lilly, Indianapolis,IN)成一個血樣，進行MA測量。重復(fù)進行這些分析，最終的MA值(以ReoPro表現(xiàn)的MAR)是多次分析結(jié)果的均值。試管中血樣剩余部分用于進行纖維蛋白原水平（使用克勞斯照片光學方法，紐約，長島，醫(yī)學實驗室自動控制，MLA Electra 1600c分析儀）的實驗室檢測。對第二個試管中的血樣，連續(xù)進行兩次通常的鹽稀釋，為的是獲得更廣范圍的纖維蛋白原水平。按前面描述的方法對稀釋過的樣本進行相同的樣本準備和TEG測試，隨匹配樣本送實驗室分析纖維蛋白原。最小平方線性回歸被用來確定TEG MAR值和測量出的纖維蛋白原水平間的關(guān)系。畫出一條回歸線對應(yīng)計算95%的斜角置信區(qū)間。當P14.5IU, 每周二、四上午抽血（不需要空腹）序號檢測項目開單類型取血種類取血要求采血管采血量抗凝時間1普通檢測血栓彈力圖實驗高嶺土靜脈或動脈全血安靜環(huán)境，一針見血枸櫞酸（藍蓋）抗凝管按刻度要求抽滿即刻送達兩小時之內(nèi)檢測2血小板圖檢測血栓彈力圖實驗高嶺土靜脈或動脈全血安靜環(huán)境，一針見血枸櫞酸（藍蓋）抗凝管肝素化（綠蓋）抗凝管各一份按刻度要求抽滿即刻送達兩小時之內(nèi)檢測血栓彈力圖實驗氯吡格雷血栓彈力圖實驗阿司匹林TEG血栓彈力圖實驗血樣準備描述1 枸櫞酸化全血血樣程序：備兩個注射器，戴上手套，在安靜環(huán)境下，用一根19G蝶形針，一針見血吸取樣血，最初1ml棄用。另外吸取足量血放在藍瓶蓋的聚丙烯試管內(nèi)(含有濃度為3.2%的枸櫞酸鈉），待采血量達到試管要求的刻度時，停止吸取。將試管封口后上下輕輕翻轉(zhuǎn)3次（切勿用力搖晃），使血與枸櫞酸鈉混合。稱為枸櫞酸化的全血2 肝素化化全血血樣程序：備兩個注射器，戴上手套，在安靜環(huán)境下，用一根19G蝶形針，一針見血吸取樣血，最初1ml棄用。另外吸取足量血放在綠瓶蓋的聚丙烯試管內(nèi)(含有肝素濃度14.5IU），待采血量達到試管要求的刻度時，停止吸取。將試管封口后上下輕輕翻轉(zhuǎn)3次（切勿用力搖晃），使血與肝素混合。稱為肝素化的全血四 儀器和試劑TEG檢測需要TEG血栓彈力圖儀-5000和配套的試劑（Kaolin，AA和ADP）,加樣槍（需要10ml,20ml,50ml,100ml,340ml,360ml和1000ml的規(guī)格）TEG 血栓彈力圖儀結(jié)構(gòu)1 水平儀：調(diào)平血栓彈力圖儀的標準。2 電源按鈕：打開或關(guān)閉電源。3 加溫線：傳遞溫控模塊的信號。4 杯槽：裝載樣品并進行加熱。5 水平調(diào)節(jié)支撐：旋轉(zhuǎn)以調(diào)平血栓彈力圖儀。6 馬達按鈕：按壓后馬達運行，并有黃燈顯示。7 控制桿：可移動到 LOAD、TEST、EJECT 三個位置。8 杯架：用來上下移動樣品。9 平臺：用來彈出樣品。五 TEG質(zhì)控檢測操作流程一調(diào)節(jié)水平儀電機指示燈杯架平臺水平調(diào)節(jié)支撐杯井lever桿在test位置溫度讀數(shù)水平儀（頂部）杯架lever桿在Load位置溫度讀數(shù)參照分析儀頂部的水平儀中水泡位置，調(diào)節(jié)分析儀底部的三個支撐腳（前面兩個，后面一個），直到水泡居于中間。二基線測試eTest1） 在主界面上點擊“TEG”按鈕，這是唯一能開始運行樣品的界面。如果這是一天中的第一個樣品，一個“Maintenance check”欄會隨即出現(xiàn)，提示你以下要做的事情： 調(diào)平 運行基線測試eTest 運行Level和Level質(zhì)控品2) 點擊“Check now”，出現(xiàn)“Maintenance”對話框。“Daily maintenance”子菜單中會出現(xiàn)測出的基線值，可接受的范圍為18002300。3) 將Lever桿移到Test位置，選擇通道，點擊“eTest”?？梢赃x擇所有的通道同時進行檢測。4) 如果出現(xiàn)信息“Channel not at equilibrium”或“eTest value off center”，則將Lever桿移到Load位置，待分析儀穩(wěn)定后再進行測試。5) 一旦出現(xiàn)“eTest value OK”后，將Lever桿移到Load位置。如果不能出現(xiàn)該字樣，請及時與銷售商聯(lián)系。6) 在TEG 1 分析儀電源打開的同時，進行其它幾臺TEG分析儀的基線測試。7) 點擊“Done”，然后點擊“OK”。三運行質(zhì)控1 對質(zhì)控品【包括質(zhì)控1（藍瓶）和蒸餾水（綠瓶）】進行復(fù)溫，保證十分鐘以上溫時間；2 打開電腦及TEG主機的“POWER”鍵，電腦桌面上雙擊TEG圖標進入TEG專用分析軟件；3 下拉菜單中輸入默認用戶名Site Administrator，輸入密碼teg（小寫），點擊OK，彈出選擇操作者對話框4 點擊Temporary Operator（選中變成藍色），點擊Logon，進入TEG主界面5 點擊右上角TEG圖標，進入操作界面。彈出對話框6 查看TEG主機頂部水平儀，將水平儀內(nèi)的氣泡至于中央。若不在中央，可以調(diào)節(jié)主機底部三個支腳；7 點擊Check now，進入eTest界面8 將測試桿移到test位置，每個通道分別運行eTest測試，出現(xiàn)“eTest value is OK”表明測試通過后，點擊Done，彈出對話框，把測試桿移回Load位置，點擊確定。注意：如果不通過可以使用調(diào)節(jié)筆，調(diào)節(jié)通道后對應(yīng)的BASE旋鈕，增減基線值，使測試通過。9 上杯操作：將杯架沿著杯桿往下滑到平臺上。測試桿必須位于Load位置。將普通杯置于杯架上，將杯架滑到杯桿上部，將一只手放在分析儀頂部，另一只手按住杯架底部的按鈕，按壓三次，確保金屬針已經(jīng)插入杯蓋。將杯架往下滑到杯桿一半時，兩手扶住杯架，用大拇指將杯子壓回杯槽中，上杯完成；（質(zhì)控操作需要在每個通道進行上杯。）10 向已經(jīng)上好的杯子中加入20ul的氯化鈣；11 在主界面的“QC”菜單下選擇批號Lot number。點擊“Add”按鈕。12 在中鍵入質(zhì)控1的批號、 有效期后點擊Normal values按鈕，在中按照質(zhì)控品包裝盒蓋背后的數(shù)值填寫，然后點DONE。13 選擇一通道，選擇樣本類型L1，在病人名字處選擇質(zhì)控批號。其他通道重復(fù)相同操作。14 將蒸餾水與質(zhì)控品瓶蓋打開，將蒸餾水全部倒入質(zhì)控品瓶中，小心不要將水濺出來。15 重新蓋上瓶蓋，搖晃使其充分溶解后靜置5分鐘。注意每個制成的試劑，在室溫下最多保存一小時。16 將重構(gòu)后的質(zhì)控品，上下顛倒5次，打開瓶蓋吸取340l沿杯內(nèi)壁向杯中緩緩注入，上升杯架至頂端；17 將Lever桿移到Test位置。選中加樣的通道，按下“Start” 或F10。18 其他通道按相同步驟進行；19 點擊Done回到TEG主界面，查看描記圖形；20 雙擊描記圖形小圖可以最大化圖形，直到MA值參數(shù)值兩面沒有星號表示描記已經(jīng)結(jié)束，可以停止。21 點擊Stop或F11停止描記，彈出對話框，選擇“是”22 將測試桿從Test位置移回Load位置后，向下壓到Eject位置，下滑杯架至臺面，再用力壓到底，彈出使用后的杯子。取出扔至黃色垃圾袋中。23 通過觀察參數(shù)值與正常值區(qū)間，判斷儀器是否正常運轉(zhuǎn)。24 按上述流程開始下一個通道質(zhì)控25 質(zhì)控完成后正常操作樣本。六 TEG普通杯檢測操作流程1 復(fù)根據(jù)患者要進行的測試，對高嶺土試劑（紫色）和肝素酶杯（藍色）進行復(fù)溫，保證十分鐘以上溫時間；2 打開電腦及TEG主機的“POWER”鍵，電腦桌面上雙擊TEG圖標進入TEG專用分析軟件；3 下拉菜單中輸入默認用戶名Site Administrator，輸入密碼teg（小寫），點擊OK，彈出選擇操作者對話框；4 點擊Temporary Operator（選中變成藍色），點擊Logon，進入TEG主界面5 點擊右上角TEG圖標，進入操作界面。彈出對話框6 查看TEG主機頂部水平儀，將水平儀內(nèi)的氣泡至于中央。若不在中央，可以調(diào)節(jié)主機底部三個支腳；7 點擊Check now，進入eTest界面8 將測試桿移到test位置，每個通道分別運行eTest測試，出現(xiàn)“eTest value is OK”表明測試通過后，點擊Done，彈出對話框，把測試桿移回Load位置，點擊確定。注意：如果不通過可以使用調(diào)節(jié)筆，調(diào)節(jié)通道后對應(yīng)的BASE旋鈕，增減基線值，使測試通過。9 上杯操作：將杯架沿著杯桿往下滑到平臺上。測試桿必須位于Load位置。將普通杯和肝素酶杯分別置于兩通道杯架上，將杯架滑到杯桿上部，將一只手放在分析儀頂部，另一只手按住杯架底部的按鈕，按壓三次，確保金屬針已經(jīng)插入杯蓋。將杯架往下滑到杯桿一半時，兩手扶住杯架，用大拇指將杯子壓回杯槽中，上杯完成；10 向已經(jīng)上好的杯子中加入20ul的氯化鈣；11 選擇病人名字或建立新病歷：在工具欄上點擊“Case” ，選擇Add case，點擊“Done” 輸入入病人ID號以及姓名，點擊“Done”12 選擇一通道和二通道，選定樣品類型（CK），在下拉菜單中選定病人名字，填寫簡單說明（也可不填）；13 將高嶺土試劑瓶蓋摘下，向瓶中注入1ml血。蓋上瓶蓋后上下顛倒5次。注意不要劇烈搖晃；14 將高嶺土激活的血樣靜置三到五分鐘，保證高嶺土充分激活血樣。15 打開高嶺土瓶蓋，吸取340l血，沿杯內(nèi)壁向普通杯中緩緩注入，上升杯架至頂端；16 將Lever桿移到Test位置。選中加樣的通道，按下“Start” 或F10。 點擊Done回到TEG主界面，查看描記圖形；17 雙擊描記圖形小圖可以最大化圖形，直到MA值參數(shù)值兩面沒有星號表示描記已經(jīng)結(jié)束，可以停止。18 點擊Stop或F11停止描記，彈出對話框，選擇“是”19 將測試桿從Test位置移回Load位置后，向下壓到Eject位置，下滑杯架至臺面，再用力壓到底，彈出使用后的杯子。取出扔至黃色垃圾袋中。20 按上述流程開始下一個樣本21 不需要使用后按儀器Power關(guān)機。血栓彈力圖普通杯測試注意事項1 裝杯時注意請勿觸碰杯子和針的接觸面2 請勿在Test位置上進行裝杯。3 eTest結(jié)束后，一定要將Lever桿移回Load位置；七 TEG血小板圖檢測操作流程1 對血小板聚集功能檢測試劑盒進行復(fù)溫，保證十分鐘以上溫時間；2 打開電腦及TEG主機的“POWER”鍵，電腦桌面上雙擊TEG圖標進入TEG專用分析軟件；3 下拉菜單中輸入默認用戶名Site Administrator，輸入密碼teg（小寫），點擊OK，彈出選擇操作者對話框4 點擊Temporary Operator（選中變成藍色），點擊Logon，進入TEG主界面5 點擊右上角TEG圖標，進入操作界面。彈出對話框6 查看TEG主機頂部水平儀，將水平儀內(nèi)的氣泡至于中央。若不在中央，可以調(diào)節(jié)主機底部三個支腳；7 點擊Check now，進入eTest界面8 將測試桿移到test位置，每個通道分別運行eTest測試，出現(xiàn)“eTest value is OK”表明測試通過后，點擊Done，彈出對話框，把測試桿移回Load位置，點擊確定。注意：如果不通過可以使用調(diào)節(jié)筆，調(diào)節(jié)通道后對應(yīng)的BASE旋鈕，增減基線值，使測試通過。9 上杯操作：將杯架沿著杯桿往下滑到平臺上。測試桿必須位于Load位置。將普通杯置于杯架上，將杯架滑到杯桿上部，將一只手放在分析儀頂部，另一只手按住杯架底部的按鈕，按壓三次，確保金屬針已經(jīng)插入杯蓋。將杯架往下滑到杯桿一半時，兩手扶住杯架，用大拇指將杯子壓回杯槽中，一次上杯完成；（由于血小板圖要進行4次檢測，所以需要在4個通道分別進行上杯操作。）10 配液：從試劑包中分別取出P1（紅色）、P2（灰色）、P3（藍色）和蒸餾水（綠色），打開P1和蒸餾水瓶蓋，取50l蒸餾水加入P1瓶中，蓋上P1瓶蓋，旋轉(zhuǎn)混勻。打開P2瓶蓋，取100l蒸餾水加入P2瓶中，蓋上P2瓶蓋，旋轉(zhuǎn)混勻。打開P3瓶蓋，取100l蒸餾水加入P3瓶中，蓋上P3瓶蓋，旋轉(zhuǎn)混勻。11 選擇病人名字或建立新病歷：在工具欄上點擊“Case” ，選擇Add case，點擊“Done” 輸入入病人ID號以及姓名，點擊“Done”12 選擇一通道，選定樣品類型（CK），在下拉菜單中選定病人名字，填寫簡單說明（也可不填）；選擇二通道，選定樣品類型（A），在下拉菜單中選定病人名字，填寫簡單說明（也可不填）；選擇三通道，選定樣品類型（ADP），在下拉菜單中選定病人名字，填寫簡單說明（也可不填）；選擇四通道，選定樣品類型（AA），在下拉菜單中選定病人名字，填寫簡單說明（也可不填）。13 在一通道中加入20ul的氯化鈣。14 將高嶺土試劑瓶蓋摘下，向瓶中注入1ml血。蓋上瓶蓋后上下顛倒5次。注意不要劇烈搖晃；15 將高嶺土激活的血樣靜置三到五分鐘，保證高嶺土充分激活血樣。16 打開高嶺土瓶蓋，吸取340l血，沿杯內(nèi)壁向杯中緩緩注入，上升杯架至頂端；17 將Lever桿移到Test位置。選中加樣的通道，按下“Start” 或F10。18 打開P1瓶吸取10l加入二通道，將肝素化血樣上下混勻后吸取360l加入二通道中，混吸三次，上升杯架至頂端。將Lever桿移到Test位置。選中加樣的通道，按下“Start” 或F10。19 打開P1試劑瓶吸取10l加入三通道，打開P2瓶吸取10l加入三通道，將肝素化血樣上下混勻后吸取360l加入三通道中，混吸三次，上升杯架至頂端。將Lever桿移到Test位置。選中加樣的通道，按下“Start” 或F10。20 打開P1試劑瓶吸取10l加入三通道，打開P3瓶吸取10l加入四通道，將肝素化血樣上下混勻后吸取360l加入四通道中，混吸三次，上升杯架至頂端。將Lever桿移到Test位置。選中加樣的通道，按下“Start” 或F10。檢測完成21 點擊Done回到TEG主界面，查看描記圖形。22 雙擊描記圖形小圖可以最大化圖形，直到MA值參數(shù)值兩面沒有星號表示描記已經(jīng)結(jié)束，可以停止。23 點擊Stop或F11停止描記，彈出對話框，選擇“是”24 將測試桿從Test位置移回Load位置后，向下壓到Eject位置，下滑杯架至臺面，再用力壓到底，彈出使用后的杯子。取出扔至黃色垃圾袋中。25 點擊Multi后，按鈕變?yōu)楹筮x擇CK、 A和ADP的圖形使三個圖形變?yōu)樗{色后，點擊，通過已得的疊加圖形判斷結(jié)果。再次點擊Multi后，按鈕變?yōu)楹筮x擇CK、A、AA的圖形使三個圖形變?yōu)樗{色后，點擊，通過已得的疊加圖形判斷結(jié)果。26 按上述流程開始下一個樣本27 不需要使用后按儀器Power關(guān)機。 八 參考區(qū)間 (高嶺樣品)TEG參數(shù)值臨床分析建議治療R 4 min酶動力型高凝抗凝藥物11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg46mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP#41mm MA 73血小板型高凝抗血小板治療R73酶動力型和血小板型高凝抗血小板治療和抗凝藥物Angle（） 45纖維蛋白原水平0.06 u/kg冷沉淀EPL15%, CI1.0原發(fā)性纖溶亢進抗纖溶藥物EPL15%, CI3.0繼發(fā)性纖溶亢進抗凝藥物EPL15%,CI3.0血栓前狀態(tài)抗凝藥物九.臨床意義血栓彈力圖儀（Thrombelastograph Coagulation Analyzer，以下簡稱TEG）是一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的分析儀器。此設(shè)備的特點是能夠全面的反映患者從凝血到纖溶的全過程中凝血各個成分之間的相互作用的結(jié)果，數(shù)據(jù)準確，操作簡便，而且是肝移植手術(shù)的國際通用設(shè)備。在美國匹茲堡大學醫(yī)院、澳大利亞器官移植中心以及中國天津東方器官移植中心目前均采用此設(shè)備，主要用于凝血和纖溶全過程及血小板功能的全面檢測，并準確指導凝血功能異常的治療以及成份輸血。TEG 的動態(tài)監(jiān)測過程來源于它對凝血全過程的完全描記，其所描圖形與實際凝血過程一一相對（見下圖），且精密度，準確性及穩(wěn)定性高，對血液成分無破壞，全面反映凝血和纖溶各個成分之間相互作用的成果。臨床醫(yī)生可根據(jù)圖形得知凝血各環(huán)節(jié)存在的問題，充分自信對凝血異常進行有效的處理，防止凝血異常所導致的進一步惡化和不可控制的大出血，以及預(yù)測血栓發(fā)生的風險和分析血栓發(fā)生的原因。而當相應(yīng)治療措施實施后，又可準確從圖形上觀察到治療效果。目前凝血功能全過程的監(jiān)測在有凝血功能障礙的患者術(shù)中越來越被重視，在肝移植中的作用更是不可缺少。在肝移植患者中，幾乎全部都有凝血功能障礙，而術(shù)中出現(xiàn)纖溶亢進，高凝狀態(tài)以及 DIC 等更是關(guān)系到手術(shù)成功的關(guān)鍵，并且目前關(guān)于血栓性疾病的控制也是臨床醫(yī)生非常關(guān)注的問題。因此臨床醫(yī)生需要這樣一種能夠快速全面監(jiān)測患者術(shù)中凝血功能變化的儀器，對術(shù)中的凝血因子缺失，纖維蛋白原缺乏，血小板功能低下，高凝狀態(tài)和血栓，纖溶亢進，DIC 等做到全面監(jiān)測。以往在臨床上，監(jiān)測凝血方面常用的指標是 ACT 檢測和凝血常規(guī)的檢測。ACT 即激活全凝血時間，反映的是凝血級聯(lián)反應(yīng)到纖維蛋白多聚體形成的過程，即反映部分凝血因子功能，也就是說它反映的是凝血的起始過程。對此首先有一個問題，如果 ACT 正常，那接下來的凝血一定會正常嗎？答案顯然是不一定。其次，若 ACT 延長是凝血因子不足還是肝素影響，是不能僅通過 ACT 所能知道的。第三，若 ACT 縮短也不一定代表高凝。況且繼發(fā)纖溶亢進、DIC 更是ACT 所不能反映的。目前 ACT 品牌眾多，不同品牌基線不一、標準不同，難免會給臨床應(yīng)用帶來不利的影響。相關(guān)的其他常規(guī)檢查如 PT、APTT 等也是部分凝血因子功能的檢測，這些參數(shù)和 ACT 一樣都是以纖維素形成為結(jié)局。目前的檢驗科設(shè)備，在凝血方面涉及面廣，可檢測凝血的各個細節(jié)，但由于檢驗種類繁多，結(jié)果分析復(fù)雜，牽扯到的物力、人力很大，在手術(shù)時間內(nèi)以及在人群凝血篩查中檢測到所有這些參數(shù)值也是可操作性不大的，如果在術(shù)中很可能會影響術(shù)中的治療時間，因此對于現(xiàn)場的指導作用受到了很多的限制。而 TEG 檢測是從凝血開始至凝血形成，并到血塊回縮和纖維溶解為結(jié)局。不僅能包含 ACT 所反映的所有問題，而且有相關(guān) 20 個參數(shù)來支持對凝血全過程的檢測。并且所有這些參數(shù)基線一致，標準統(tǒng)一，已經(jīng)得到國際學術(shù)界的充分認可。TEG 與通常的傳統(tǒng)凝血試驗有明確的相關(guān)性，但重要的區(qū)別是 TEG 在測定凝血級聯(lián)反應(yīng)與血小板相互作用是有獨特性，而不只是著重于獨立的一個終點。實在地說，傳統(tǒng)凝血測定法不能提供血小板與凝血級聯(lián)之間的任何相互作用，不少 ACT、PT、PTT 值正常但仍然有活動性出血及凝血異?，F(xiàn)象已是眾所周知。對于肝移植這樣復(fù)雜性極大的手術(shù)，病人凝血功能的檢測的重要性毋庸置疑。單憑經(jīng)驗決定凝血功能異常的原因，決定是否需要輸血、輸血量與輸血成分等，經(jīng)常是盲目的。在國外 TEG 是檢測凝血功能相當普及的一種檢測儀器。也是肝移植手術(shù)必不可缺的一種設(shè)備。TEG 目前在臨床中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于心外科、心內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、ICU、急癥科、骨科等多個學科，并且表現(xiàn)出了巨大的潛力和貢獻。在臨床應(yīng)用中 TEG 能夠提供以下各方面的信息：1. 凝血因子定性分析，并能通過參數(shù)進行具有臨床意義的量化概念的分析。2. 纖維蛋白原的定性分析，并能通過參數(shù)進行具有臨床意義的量化概念的分析。3. 血小板功能。血小板數(shù)量與質(zhì)量正常是正常凝血的基本物質(zhì)，手術(shù)中對出血時間（CT）的檢查既不準確也不實際，目前在臨床中已很少使用。TEG 的最大振幅值（Maximum amplitudl MA）與血小板數(shù)量及其對纖維蛋白的凝集反應(yīng)有密切關(guān)系，因而 TEG 測定血小板功能最有實用價值。而在目前的 TEG 進展中，血小板定位圖的臨床應(yīng)用使 TEG 可以準確的分析出阿斯匹林和波立維對病人血小板抑制的百分比，從而為更科學的個性化抗血小板治療提供依據(jù)。4. 快速而準確測定纖維溶解（Fibrinolysis）的活性。比普遍檢測檢測法（如 D-Dimers、纖維蛋白降解產(chǎn)物試驗、優(yōu)球蛋白血塊溶解時間等）敏感準確。5. 檢測血液中是否有肝素的影響，特別是對于低分子肝素的檢測是可行的。6. 診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風險，并分析血栓原因。某些情況下，肝臟病者的凝血紊亂部分地表現(xiàn)為高凝，通過 TEG 可迅速確診病人的高凝狀態(tài)。7. 檢測與凝血相關(guān)藥物作用下病人的真實的凝血狀態(tài)，在很多的情況下，比如體外循環(huán)、心臟介入、ECMO 治療等，需要使病人在一種理想的低凝狀態(tài)下，TEG 可以真實的反應(yīng)這一情況。因此凝血血栓彈力圖能夠廣泛應(yīng)用于麻醉科、重癥監(jiān)測病房、器官移植（特別是肝移植）、心血管手術(shù)、急癥和創(chuàng)傷醫(yī)療中心、產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、臨床實驗室、血液科等科室的凝血功能監(jiān)測。TEG 的特點可以總結(jié)為：a)是全血、全過程的凝血監(jiān)測，準確判斷病人凝血的真實情況，并可直接給出明確的臨床診斷；b)根據(jù)各個參數(shù)的變化，準確指導成分輸血和使用與凝血相關(guān)的藥物，并監(jiān)控療效；c)所有參數(shù)均為國際標準化參數(shù)，可以直接用于學術(shù)界關(guān)于凝血研究的交流使用；d)對于抗血小板藥物的藥物療效有著獨一無二的檢測結(jié)果，量化判斷藥物對病人血小板抑制的程度，為個性化治療提供依據(jù)；e)操作簡便，快速。結(jié)果與常規(guī)凝血檢查有良好的相關(guān)性，而且可更科學的應(yīng)用于臨床；f)成熟的技術(shù)，強大的科研力量和完善