急性腦卒中診治策略.ppt

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董梅 缺血性腦卒中急性期診治策略探討 贏得第一時間 卒中之際 時間就是大腦 美國卒中學(xué)會咨詢委員會 WithAStroke TimeLostIsBrainLost 爭分奪秒贏得第一時間 4 中華神經(jīng)科雜志 2015年4月第48卷第4期 為患者爭取 第一時間 第一時間治療手段的局限與困惑 第一時間治療策略的思考 第一時間治療方案的探索 第一時間治療手段的局限與困惑 依據(jù)指南 卒中急性期的治療策略 診斷和評價 緊急藥物治療 靜脈溶栓 預(yù)防復(fù)發(fā)基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防防止并發(fā)癥 可能的藥物治療 動脈溶栓機(jī)械取栓抗血小板神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法 0小時 4 5小時 4 5 8小時 8 48小時 3 13 2020 超早期血管再通 缺血性卒中最有效治療措施 溶栓抗栓 t PA 抗凝 抗血小板 3 13 2020 3hours 6hours Confidencelimits CurrentLicense ECASSIII IST 3 Strokeonsettotreatmenttime minutes oddsratio 缺血性卒中的溶栓治療時間窗 缺血性卒中急性期溶栓治療被一致認(rèn)可 中國 美國 DNT 60分鐘 JauchEC etal Stroke 2013 44 3 870 947 中國 對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷 盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定 級推薦 美國 建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進(jìn)行急診評價 I類 證據(jù)水平B 目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成評價并做出治療決策 2013AHA ASA 急性缺血性卒中早期治療指南 盡早啟動治療 卒中急救流程的目標(biāo)時間 分秒必爭 對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查 I級推薦 平掃CT顯示或除外 溶栓治療前應(yīng)行頭顱平掃CT檢查 I級推薦 卒中接診流程 接診45分鐘內(nèi)完成有關(guān)頭部影像ECG及血液學(xué)檢查 血常規(guī) 凝血功能和生化檢查 I級推薦 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查 I級推薦 用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度 級推薦 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查 級推薦 但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi) 不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查 放寬溶栓適應(yīng)癥探索溶栓新方法和途徑 缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi) 對于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者 指南給予了明確治療推薦 對以往認(rèn)為相對禁忌的情況 既往3個月有大梗死和心肌梗死史 新指南也采用了相對積極的態(tài)度 新指南指出 可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑 即卒中癥狀輕微 卒中癥狀快速緩解 2周內(nèi)接受大手術(shù) 近3個月發(fā)生過心肌梗死 同時需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益 16 MRCLEAN試驗結(jié)果于2014年12月17日在線發(fā)表在 這是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療研究的第一個陽性結(jié)果同期進(jìn)行的其他三項血管內(nèi)介入治療的研究 ESCAPE EXTENDIA和SWIFTPRIME 在早中期分析顯示血管內(nèi)介入治療組獲益之后也宣布停止研究 并在本次ISC大會上首次公開數(shù)據(jù)同期也公布了MRCLEAN研究的深度分析結(jié)果 2015美國國際卒中大會 血管內(nèi)治療研究結(jié)論 rt PA 血管內(nèi)治療vs rt PA ESCAPE試驗 MRCLEAN 高質(zhì)量研究結(jié)果發(fā)布 MRCLEAN研究 一項動脈內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的隨機(jī)試驗此研究旨在于評估在最佳藥物治療基礎(chǔ)之上加上動脈內(nèi)介入治療是否能為近端顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者帶來功能性獲益 NEnglJMed 2015 372 1 76 7 18 主要研究終點(diǎn) 90天mRS評分次要臨床終點(diǎn) NIHSS得分 24小時 一周后或出院后 90天后的BarthelIndex指數(shù) 90天后的EuroQoL5D量表指數(shù) n 500 神經(jīng)影像結(jié)果 血管內(nèi)治療組獲益更多 NEnglJMed 2015 372 1 76 7 19 梗死體積的中位數(shù) ml 對照組血管內(nèi)治療組 CTA上顯示的血管再通率 對照組血管內(nèi)治療組 EXTEND IA試驗背景與試驗設(shè)計 NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa1414792 20 主要療效終點(diǎn) 24小時再灌注率 早期神經(jīng)功能改善 定義為NIHSS得分減少8分以上或3天時得分為0或1次要療效終點(diǎn) 90天mRS評分 研究目的 對于近端顱內(nèi)大血管閉塞的急性缺血性卒中存在可挽救性組織的患者 與單獨(dú)使用阿替普酶相比 采用新裝置和早期干預(yù) 支架取栓 是否更能改善患者預(yù)后 EXTEND IA研究的結(jié)論 tPA后使用SolitaireFR行早期機(jī)械支架血栓切除術(shù)將帶來更快和更完整的再灌注對于此次納入的有近端大動脈閉塞同時存在可挽救性組織的缺血性卒中患者而言 與單獨(dú)使用阿替普酶相比 采用支架取栓改善早期神經(jīng)功能恢復(fù)改善三個月時的功能結(jié)局不帶來安全性隱患 NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa1414792 21 SWIFTPRIME試驗的背景與試驗設(shè)計 ISC2015 PlenarySession 22 主要研究終點(diǎn) 90天mRS得分次要臨床終點(diǎn) 90天內(nèi)任何原因?qū)е滤劳?90天功能性獨(dú)立 mRS 2 隨機(jī)分組27小時后NIHSS評分的改變 n 196 研究目的 大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中患者癥狀發(fā)生6小時內(nèi)的單用IVt PA處理與支架取栓聯(lián)合IVt PA哪個更能減少卒中致殘率 mRS SWIFTPRIME試驗的結(jié)論 在急性缺血性卒中并有證實前循環(huán)大血管閉塞的患者予以溶栓治療和SolitaireFR支架取栓術(shù)治療可減少3個月時卒中致殘率并增加患者存活比例和功能獨(dú)立性 ISC2015 PlenarySession 23 ESCAPE研究的試驗背景與試驗設(shè)計 研究目的 對于急性缺血性卒中的患者 標(biāo)準(zhǔn)治療與標(biāo)準(zhǔn)治療 快速血管內(nèi)治療 哪一個能帶來更好的功能結(jié)局與更快的血運(yùn)重建 NEnglJMed2015 Feb DOI 10 1056 NEJMoa1414905 24 主要終點(diǎn) 90天mRS評分 ESCAPE研究的結(jié)論 血管內(nèi)治療是一種可以挽救經(jīng)篩選患者的生命并顯著減少其致殘率的高效治療方法經(jīng)影像學(xué)手段篩選的具有前循環(huán)大動脈閉塞 并排除了核心梗死區(qū)大 CTA沒有側(cè)支循環(huán)顯影的患者快速血管內(nèi)治療CT平掃 腹股溝穿刺 60minCT平掃 再灌注 90min大部分患者使用的可回收支架安全有效 NEnglJMed2015 Feb DOI 10 1056 NEJMoa1414905 25 血管再通策略 靜脈溶栓依然是主旋律 金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)治療目前是指南 級推薦目前血管再通方法 多元化 聯(lián)合治療 選擇更多 溶栓治療后藥物選擇 溶栓治療 溶栓時間窗內(nèi) 阿司匹林 溶栓后24小時 14 34 的溶栓患者發(fā)生再閉塞 2009年美國腦梗死患者rt pa溶栓治療率為3 4 5 2 美國 溶栓治療現(xiàn)狀 中國 第一時間 未得到溶栓治療的98 4 的患者何去何從 1 6 中國CNSR 中國的rt pa溶栓治療率為1 6 第一時間治療策略的思考 缺血 是腦卒中損傷的始動因素 梗死體積 腦血流 在急性缺血性腦卒中的早期少許灌注的增加都是極有意義的 半暗帶存活比例隨時間流逝而減少 32 1 JClinNeurosci2009 16 2 178 187 2 ExpertRevCardiovascTher2009 7 4 395 403 腦梗死急性期治療的新視角 增加側(cè)枝循環(huán) 血管再通血流再通 血管未再通但血流再通 AshfaqShuaib KenButcher etal Collateralbloodvesselsinacuteischaemicstroke apotentialtherapeutictarget Lancetneurol 2011 10 909 921 急性期 改善血液灌注 改善腦血流灌注的主要途徑 黃如訓(xùn) 蘇鎮(zhèn)培 腦卒中 北京 人民衛(wèi)生出版社 2012 10 1 2 3 圖片中血管分支為示意圖 不代表真實血管的分支層級 JNeurolNeurosurgPsychiatry2008 79 625 29 影響腦梗死體積大小 側(cè)支循環(huán)對急性缺血性卒中患者腦組織命運(yùn)的影響 AJNRAmJNeuroradiol2009 30 165 70 預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險 急性缺血性卒中動脈內(nèi)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測因素 軟腦膜側(cè)支的角色 恩必普 神經(jīng)系統(tǒng)疾病屈指可數(shù)的一類新藥 丁苯酞恩經(jīng)復(fù)尤瑞克林 2010 2015 2000 1990 1950 200220032005 全球化合物到上市的概率 改善側(cè)支循環(huán) 改善微循環(huán) 恢復(fù)血管管徑提高血管反應(yīng)性增加血流速度促進(jìn)血管新生 實現(xiàn)血管不通血流再通 43 保護(hù)血管結(jié)構(gòu)完整調(diào)節(jié)血管功能 恢復(fù)血流的同時 要減少再灌注損傷 線粒體膜通透性增加 由于線粒體對缺血缺氧最敏感 缺血缺氧首先對線粒體造成損傷 ClinNeurolNeurosurg2009 111 6 483 495BiochemSocTrans2006 34 Pt6 1271 1276 保護(hù)線粒體是挽救神經(jīng)細(xì)胞的最佳靶點(diǎn) 保護(hù)線粒體 缺血性卒中第一時間治療方案的探索 急性缺血性卒中第一時間治療策略 第一時間實現(xiàn)血流再通和組織再灌注溶栓 抗栓開放側(cè)支循環(huán)改善微循環(huán)第一時間減少再灌注損傷線粒體保護(hù) 第一時間同步治療 快速改善腦血流灌注 保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞 溶解血栓 保護(hù)線粒體 病例介紹 主訴 女性 40歲 漢族 農(nóng)民 已婚 河北省新河人 主因 頭暈6 5小時 加重伴意識不清5小時于2014 03 1515 10入院 現(xiàn)病史 患者緣于入院前6 5小時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈 伴惡心 嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物 當(dāng)時神志清 可活動 無胸悶 心慌等不適 逐漸反應(yīng)遲鈍 神志模糊 急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 給予 醒腦靜 納洛酮 等輸液治療 入院前5小時意識不清 呼之不應(yīng) 肢體無自主活動 為進(jìn)一步診治 來我院急診 查頭CT示 基底動脈管壁鈣化 考慮動脈硬化所致 余顱腦CT未見明確異常 急收入院治療 患者發(fā)病以來未進(jìn)食 無抽搐 無二便失禁 既往史 既往發(fā)現(xiàn)血壓高10天 血壓最高150 90mmHg 口服 厄貝沙坦 降血壓治療 未監(jiān)測血壓 否認(rèn)冠心病 糖尿病病史 否認(rèn)肝炎 結(jié)核病史及密切接觸史 否認(rèn)外傷 手術(shù)及輸血史 否認(rèn)食物 藥物及其他過敏史 預(yù)防接種史不詳 查體 T36 4 P92次 分 R23次 分 Bp138 80mmHg 發(fā)育正常 腹型肥胖 雙肺呼吸音粗 可聞及少量濕性啰音 心率92次 分 律齊 未聞及雜音 腹軟 壓痛不合作 雙下肢無指凹性浮腫 NSPE 昏迷 壓眶無反應(yīng) 雙瞳孔直徑2 5mm 光反射消失 四肢無自主活動 腱反射均消失 雙巴氏征 頸抵抗 Glasgow評分3分 NIHSS評分34分 查體 頭CT 2014 03 15 基底動脈管壁鈣化 考慮動脈硬化所致 余顱腦CT未見明確異常 心電圖 2014 03 15 竇性心動過速 102次 分 STV3 V6略壓低 心電監(jiān)測 未發(fā)現(xiàn)房顫等心律失常 輔助檢查 2014 03 15 1 腦梗死 椎基底動脈系統(tǒng) 2 高血壓2級很高危3 肺部感染 初步診斷 緊急給予丁苯酞注射液靜點(diǎn)同時急查相關(guān)化驗 并交代溶栓治療利弊風(fēng)險 DIC常規(guī)未見異常 血常規(guī) NE 93 3 LY 6 HGB108g L 血?dú)夥治?PH7 401 PO2109 6mmHg PCO234 8mmHg Na131mmol L 生化全項 MYO119 1ng ml CY25 3umol L Na130mmo L CHOL7 66mmol L LDL4 71mmol L GLU8 24mmol L cTnI 0 01pg ml BNP368 71pg ml 診療經(jīng)過 17 00 8小時20分 注射用尿激酶50萬IU溶栓丁苯酞氯化鈉 增加側(cè)支循環(huán)依達(dá)拉奉 清除自由基低分子右旋糖酐氨基酸 擴(kuò)容阿托伐他汀60mg 降脂固斑哌拉西林 抗感染蘭索拉唑 抑酸 診療經(jīng)過 17 25NSPE 昏迷狀態(tài) 呼之無反應(yīng) 雙側(cè)瞳孔直徑3 5mm 光反射靈敏 壓眶可見肢體輕微活動 雙側(cè)巴氏征陽性 頸軟 余查體不合作 19 00NSPE 昏迷狀態(tài) 呼之無反應(yīng) 雙側(cè)瞳孔直徑3 5mm 光反射靈敏 雙眼向左側(cè)凝視 可見水平眼震 四肢可見自主活動 雙側(cè)巴氏征陽性 頸軟 余查體不合作 次07 00NSPE 意識不清 可見自主睜眼 呼之不應(yīng) 雙瞳孔直徑3 5mm 光反射靈敏 雙眼左側(cè)凝視 伴水平眼震 疼痛刺激及壓眶可見四肢活動 雙上肢能抬至前胸處 雙下肢可見活動 右側(cè)活動較左側(cè)多 雙側(cè)巴氏征陽性 診療經(jīng)過 次12 20NSPE 意識模糊不清 可見自主睜眼 呼之可睜眼 壓眶可見痛苦表情 雙瞳孔直徑3 5mm 光反射存在 雙眼位居中 未見眼震 壓眶可見四肢活動 雙巴氏征 頸抵抗 余查體不合作 溶栓后24小時復(fù)查頭CT 可見雙顳 枕葉 兩側(cè)丘腦及橋腦缺血灶 額深多發(fā)腔隙性腦梗塞 加用阿司匹林腸溶片200mg改善循環(huán) 診療經(jīng)過 2014 03 16 2014 03 16 診療經(jīng)過 住院第13天NSPE 神清 言語不清 雙瞳孔直徑3 5mm 光反射靈敏 雙眼各方向運(yùn)動自如 無眼震 雙側(cè)額紋對稱 右側(cè)鼻唇溝變淺 伸舌示齒不合作 左側(cè)肢體肌力IV級 右側(cè)下肢肌力I級 右上肢肌力0級 右上肢肌張力減低 余肢體肌張力尚可 雙側(cè)巴氏征陽性 頸軟 Glasgow評分8分 NIHSS評分20分 2014 03 25 住院10天 2014 03 25 住院10天 2014 03 25 住院10天 2014 03 25 住院10天 頸動脈超聲 右側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈起始部混合性斑塊形成 右側(cè)頸內(nèi)動脈局部管腔狹窄 管腔散在強(qiáng)回聲斑塊形成鎖骨下動脈超聲 右側(cè)鎖骨下動脈起始部強(qiáng)回聲斑塊形成椎動脈超聲 雙側(cè)椎動脈走形迂曲 雙側(cè)椎動脈流速減低 左側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高心臟超聲 二尖瓣輕度關(guān)閉不全 2014 03 26 住院11天 出院診斷 1 腦梗死 椎基底動