助產學(下)重點整理.doc

助產學（下）10.妊娠合并癥10.1妊娠合并心臟病主要死亡原因：心力衰竭、感染最易心衰三個時期：32-34W、分娩時、產后3天內。最常見合并心臟?。喝焉锖喜L濕性心臟?。ǘ獍戟M窄最多見）心衰誘因：感染、發(fā)熱、貧血、妊高癥抗心衰藥：地高辛，急性左心衰-洋地黃心功能分級： 一般不受限 輕度 明顯 休息時有心衰，不能進行任何活動可妊娠：心臟病變較輕，心功能到級，既往無心衰史，無并發(fā)癥者，可在嚴密監(jiān)護下妊娠分娩。（妊20W前2W一次孕檢，妊20W以后1W一次）不可妊娠：心臟病變重，有明顯發(fā)紺或伴肺動脈高壓，心功能或以上者，易發(fā)生心衰，不宜妊娠。若已妊娠盡快人工終止。（妊12W以前人工流產，妊12W以上可行鉗夾術或中期引產，原則上-控制心衰-終止妊娠，妊28W以上-治療心衰-嚴密監(jiān)護下妊娠）妊娠早期心衰臨床表現：輕微活動后出現胸悶、氣促、心悸休息時 心率110次/分，呼吸20次/分夜間常因胸悶坐起，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失妊娠合并心衰產褥期護理要點：產后三日內，密切觀察心率、呼吸、血壓的變化產后保證產婦充足的睡眠與休息，必要時給予鎮(zhèn)靜劑預防感染，保持外陰清潔，給予消毒的會陰墊，廣譜抗生素1W心功能-的產婦可哺乳，但應避免疲勞，指導正確哺乳。心功能及以上不宜哺乳，指導人工喂養(yǎng)同時選用中藥給予回奶（不宜用雌激素回奶，防水納潴留）不宜妊娠者行絕育術觀察兩周后出院，定期產后復查10.2妊娠合并肝炎新生兒出生后隔離4W，并接種乙肝疫苗 e抗原+HBsAg（表面抗原） + 大三陽 e抗體-HBeAg（e抗原）-+ HBcAb-IgM（核心抗體）+ 小三陽 e抗原- e抗體+妊娠合并重癥肝炎的診斷：(1)消化道癥狀嚴重(2)黃疸迅速加深3)出現肝臭氣味，肝呈進行性縮小，肝功能明顯異常(4)凝血功能障礙，全身出血傾向(5)迅速出現肝性腦病表現(6)肝腎綜合征出現急性腎功能衰竭重癥肝炎的產科處理(1)妊娠期:妊娠早期患急性肝炎，應積極治療，待病情好轉行人工流產。妊娠中、晚期給予維生素C、K并積極治療妊高征，若經治療病情繼續(xù)進展，應考慮終止妊娠(2)分娩期:縮短第二產程。防止產道損傷和胎盤殘留,分娩方式以剖宮產為宜(3)產褥期:應用對肝臟損害較小的廣譜抗生素控制感染,防止病情惡化產褥期（免疫）護理：有乙型肝炎密切接觸史的孕婦，先注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），篩查HBsAg、抗-HBS抗體、抗HBc抗體，三項均陰性注射乙型乙肝疫苗。對于HBsAg以及HBcAg陽性孕婦分娩的新生兒，應實施嚴格的消毒隔離制度，減少垂直傳播，常規(guī)行免疫接種。（喂養(yǎng)）：HBsAg可哺乳，HBeAg不宜哺乳，用生麥芽或芒硝回奶。10.3妊娠合并糖尿病GDM應在32-34W住院，盡量在38W后分娩宮內發(fā)育不良妊娠早期長期空腹容易患酮癥酸中毒，低血糖GDM盡早終止妊娠指癥：（1）嚴重妊娠期高血壓（2）酮癥酸中毒（3）嚴重肝腎損害（4）惡性、進展性、增生性視網膜病變（5）動脈硬化性心臟?。?）胎兒宮內發(fā)育遲緩IUGR（7）嚴重感染（8）孕婦營養(yǎng)不良（9)胎兒畸形或羊水過多妊娠糖尿病的確診和篩診方法：確診：正規(guī)糖耐量試驗（OGTT）：禁食1016小時后查空腹血糖，后口服75g葡萄糖，服糖水后1、2、3小時分別取靜脈血查血糖。血糖正常標準為5.8，10.8,9.1及8mmol/L，OGTT兩項或兩項以上達到或超過標準，即可診斷；篩診：口服50g葡萄糖1小時檢測，將50g葡萄糖粉溶于200ml溫水中，5min內服完，從喝第一口水計時，1h后測血糖。血糖7.8mmol/L為標準診斷50g葡萄糖篩查試驗異常禁止服用口服降糖藥-可能致畸。糖尿病妊娠時分娩時間及分娩方式的選擇：分娩時間：糖尿病孕婦應于妊娠40周前入院引產，引產前應對血糖、血壓、腎功能、眼底病變及胎兒發(fā)育情況綜合評價。分娩方式：巨大胎兒、胎盤功能不良、糖尿病病情重、胎位異常應行可剖宮產分娩；對于糖尿病控制佳，無血管并發(fā)癥，宮頸條件好的孕婦，胎兒情況良好，可延長至妊娠40周陰道分娩，應在12h內結束分娩，術前3h停用胰島素，防止新生兒反應性低血糖。.糖尿病妊娠終止妊娠時的注意事項：（1）控制血糖接近正常水平，及時糾正代謝紊亂（2）陰道分娩或剖宮產過程中使血糖不低于5.6mmol/l；（3）陰道分娩者避免產程延長（4）剖宮產麻醉選擇硬膜外麻醉（5）產后24h內胰島素應減至原用量一半（6）產后注意電解質平衡預防產后出血，應用抗生素預防感染（7）新生兒娩出后30min開始定服25%葡萄糖，注意防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥和新生兒呼吸窘迫癥。10.4妊娠合并貧血VitB12缺乏有神經系統(tǒng)癥狀，葉酸缺乏則沒有。重度貧血孕婦易發(fā)生：貧血性心臟病、心衰、妊高癥再障性貧血產婦應盡量 陰式分娩 ，縮短 產程。RBC（1012/L)Hb(g/L)輕度3-3.591-100中度2-361-90重度1-231-60極重1805-61,2潛伏期延長初產婦16h，經產婦8h活躍期延長初產婦8h or 宮口1.2cm/h經產婦宮口1.5cm/h活躍期停滯宮口停止擴張2h以上第二產程延長初產婦2h，經產婦1h分娩鎮(zhèn)痛 初產婦3h，經產婦2h第二產程停滯達1h胎頭下降無進展胎頭下降延緩活躍晚期及第二產程初產婦1cm/h 經產婦2cm/h胎頭下降停滯活躍期不下降達1h以上滯產總產程 24h如何護理協(xié)調性宮縮乏力孕婦？改善全身狀況+加強宮縮（1） 改善全身狀況：保證休息，必要時使用鎮(zhèn)靜劑；鼓勵產婦進食易消化，高熱量食物，必要時靜脈輸液糾正水電解質紊亂；保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)，無灌腸禁忌癥者必要時肥皂水灌腸促進腸蠕動，排尿困難者導尿。（2） 促進宮縮：針刺穴位；刺激乳頭；靜滴縮宮素：5%GS 500ml ivgtt，調節(jié)到8滴/分，后加縮宮素2.5IU搖勻，每15min觀察一次；人工破膜：宮頸擴張3cm以上，排除臍帶先露后，于宮縮間歇破膜；PG的應用：擴張宮頸。11.2產道異常(一)骨盆入口平面狹窄：扁平骨盆（前后徑縮短） 佝僂性扁平骨盆骶恥外徑骶恥內徑前后徑正常18-2012.5-1310-11臨界性狹窄1811.510相對性狹窄17.5-16.511-109.5-8.5絕對性狹窄=169.5=8.5（2） 中骨盆平面狹窄：漏斗骨盆（坐骨棘間徑縮短，坐骨結節(jié)間徑縮短，恥骨弓90) 橫涇狹窄骨盆（類人猿骨盆）骶恥外徑正常，髂棘間徑縮短，髂 嵴間徑縮短）坐骨棘間徑坐骨結節(jié)間徑正常108.5-9.5臨界性狹窄108.5相對性狹窄9.5-8.56-7絕對性狹窄=8=1cm,且伴有不同程度的出血。度裂傷：會陰部皮膚及粘膜，不涉及肌肉筋膜度裂傷：累積盆地肌肉與筋膜，但肛門括約肌仍保持完整度裂傷：除盆地括約肌外，同時累及部分或全部肛門括約肌度裂傷：撕裂累計直腸陰道隔，直腸壁及粘膜。12.5產后出血產后出血主要原因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血機制障礙產后出血的處理原則：迅速止血、補充血容量、糾正休克、預防感染。產后出血的高危因素：多孕、多產以及曾經多次宮腔手術，高齡初產或低齡孕婦，子宮肌瘤剔除史，生殖器發(fā)育不全或畸形，妊高癥，合并糖尿、血液病，宮縮乏力，助產術者。 宮縮乏力：陰道出血間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮加強后出血量減少。臨 胎盤因素： 為胎盤娩出前陰道大量流血 表 產道損傷：胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。 凝血功能障礙：子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不易止血。休克指數=脈率/收縮壓休克指數失血量正常0.5輕度失血（10%-30%）1500-1500中度（30-50）1.51500-2500重度（50-70）22500-3500如何處理產后出血？按摩子宮子宮收縮藥物應用：心臟病、妊高癥慎用壓迫腹主動脈、填塞宮腔：適用于子宮全部收縮無力，按摩，縮宮無效者。手術止血如何預防產后出血：1產前預防1)做好孕前及孕期保健工作2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，防止產后出血的發(fā)生2產時預防1)第一產程密切觀察產婦情況，防止產程延長2)重視第二產程處理，當胎肩娩出后，增強子宮收縮減少出血3)正確處理第三產程胎盤娩出后檢查胎盤、胎膜是否完整、軟產道有無撕裂或血腫、子宮收縮情況并按摩子宮促進子宮收縮3產后預防：胎盤娩出后，產婦應繼續(xù)留在產房觀察2小時 12.7羊水栓塞羊水栓塞必備條件：胎膜已破、開放血竇、宮腔壓力高于靜脈壓羊水栓塞典型臨床過程：呼吸循環(huán)衰竭、全身出血傾向、多系統(tǒng)臟器損傷如在肺動脈或者下腔靜脈找到羊水成分，確診羊水栓塞。羊水栓塞處理原則：抗過敏、抗休克，解除肺動脈高壓，改善心肺功能，糾正凝血障礙，防治腎衰竭及感染，正確處理產科問題。如何處理羊水栓塞：1吸氧：減輕肺水腫，改善心、腦、腎等重要器官缺氧狀況2抗過敏治療：糖皮質激素3應用解痙藥：阿托品、氨茶堿4抗休克 （補充血容量、升壓藥物如多巴胺、糾正酸中毒）5糾正心衰6防治腎衰：應用利尿劑7防止凝血功能障礙：應用肝素、抗纖溶藥物補充凝血因子8防治感染：應用抗生素9產科處理：在第一產程發(fā)病應立即考慮剖宮產以去除病因。在第二產程發(fā)病應在搶救產婦的同時，可及時陰道助產結束分娩如何預防羊水栓塞：（1）注意誘發(fā)因素（2）破膜要在間歇期，破口要小，并注意羊水流速。（3）剖宮產手術時，切開子宮后先將羊膜切小口，應盡量吸盡羊水后再娩胎頭，防止羊水進入開放血管內（4）嚴格掌握縮宮素應用指癥（5）避免產傷、子宮破裂、宮頸裂傷等（6）中期妊娠鉗刮術時，先行破膜，待羊水流盡后方行鉗刮術。（7）羊膜腔穿刺時，用細針穿刺，技術應熟練，不應超過3次13. 高危圍生兒高危圍生兒：（1）孕齡=42W （2）小于胎齡兒或大于胎齡兒（3）出生體重小于等于2500g（4）出生Apgar0-7分（5）產時感染（6）手術產兒（7）高危妊娠孕婦分娩的新生兒（8）新生兒的同胞兄姐有嚴重的新生兒疾病史或新生兒死亡。13.1胎兒窘迫胎兒窘迫主要表現：胎心變化，羊水污染、胎動異常、酸中毒胎兒窘迫多發(fā)生在臨產，也可發(fā)生在妊娠晚期。新生兒窒息胸外按壓分：雙拇指法、中示指法羊水污染分度：淺綠色 黃綠色渾濁粘稠棕黃色急性胎兒窘迫的臨表：（1）胎心變化：最早的表現，早期加快到160-180繼而減慢到100-120且不規(guī)則此時出現晚期減速，重度變異減速，基線5次/分或消失（2）胎動異常：缺氧初期胎動頻繁，隨著缺氧加重，胎動減弱，次數減少，最終胎動消失。（3）羊水污染：羊水污染分度：淺綠色 黃綠色渾濁粘稠棕黃色，破膜后直接觀察，未破膜可羊膜鏡觀察。酸中毒：胎頭皮血PH7.20PO260mmHg診斷為胎兒酸中毒慢性胎兒窘迫-計數胎動13.2新生兒窒息Apgar評分0無1輕度2明顯皮膚顏色口唇青紫，全身蒼白軀干紅潤，四肢青紫心率0100肌張力松弛四肢稍屈四肢活動好喉反射無輕度有咳嗽惡心呼吸無淺表而不規(guī)則佳輕度窒息（青紫窒息）4-7重度窒息（蒼白窒息）0-31min內評，若7，則5min，10min復評處理（ABCDE）A開放氣道B建立呼吸C維持循環(huán)D給藥E評估13.3新生兒顱內出血新生兒顱內出血的臨表：（1）意識改變：激惹，過度興奮或者嗜睡、昏迷（2）眼征：凝視、斜視、震顫（3）顱內壓增高：腦性尖叫、前囟隆起、驚厥（4）呼吸改變：呼吸增快或減慢，不規(guī)則，暫停等（5）肌張力改變：早期增高，后減低（6）瞳孔不等大，對光反應減弱或消失（7）黃疸或貧血：一般先興奮后轉抑郁。 新生兒顱內出血處理：鎮(zhèn)靜、解痙：苯巴比妥鈉，未控制可加地西泮或者灌腸用水合氯醛 降低顱內壓：呋塞米，嚴重者用20%甘露醇，一般不用地塞米松控制出血：VitK1其他：恢復腦功能藥，根據血氣分析酌情給5%NaHCO3 ivgtt，及時處理合并癥13.4產傷頭顱血腫水腫部位骨膜下胎先露皮下組織范圍不超過顱骨縫不受顱骨縫限制發(fā)生時間產后2-3D分娩時即存在局部特點有波動感凹陷性水腫消失時間3-8W2-4D處理靜臥，肌內注射 VitK1不需處理14. 產褥期異常14.1產褥感染產褥感染以厭氧菌為主14.3晚期產后出血晚期產后出血的病因：胎盤、胎膜殘留，蛻膜殘留，子宮胎盤附著面感染或復舊不全，感染，剖宮產術后子宮傷口裂開晚期產后出血的臨表：陰道流血、腹痛和發(fā)熱、全身癥狀：繼續(xù)貧血。體征：子宮復舊不佳，可捫及子宮增大，變軟，宮口松弛，有時可觸及殘留組織和血塊，伴有感染者子宮明顯壓痛。14.4產褥期常見問題產褥期常見問題：泌乳不足、乳汁淤積、乳頭皸裂、急性乳腺炎乳房脹痛的護理盡早哺乳外敷乳房按摩乳房佩戴乳罩服用藥物：VitB614.6剖宮產產婦的護理剖宮產術后護理：癥狀及觀察：注意觀察血壓、脈搏、尿量，腹部切口，陰道流宮縮、尿管通暢等情況，一般于術后24h拔出尿管，體弱者延遲到48h體