醫(yī)院二甲評審護理部必備資料小部分.doc

醫(yī)院二甲評審 護理部 必備資料小部分目錄 醫(yī)院等級評審中各科護士長必備資料 護理質(zhì)量檢查考評制度 護理工作會議制度 護理人員繼續(xù)教育制度 護理人員考核制度 護理安全管理制度 護理會診制度 護理病例討論制度 導(dǎo)管脫落質(zhì)量管理制度 皮膚壓傷登記報告制度醫(yī)院等級評審中各科護士長必備資料一、護士長必備資料1.護士長制定本科室長期護理規(guī)劃，有科內(nèi)年度計劃及年度工作總結(jié)。2.護士長定期有對科內(nèi)中長期護理規(guī)劃工作落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分續(xù)改進護理工作的實例或數(shù)據(jù)證明。3.各科建立護士崗位責(zé)任制，有崗位責(zé)任和工作規(guī)范。4.科室對責(zé)任制護理工作有自查、分析、整改記錄（每季度一次）。5.科護士長對護理管理目標(biāo)及護理質(zhì)量有評價與分析。6.護士長制定本科室護理常規(guī)，可操作、適用，有修訂。有病區(qū)護士培訓(xùn)包括護理常規(guī)、臨床護理技術(shù)操作規(guī)范、基礎(chǔ)護理操作技術(shù)、護理工作應(yīng)急預(yù)案、護理核心制度，對落實情況有檢查資料，有分析、反饋及整改。7.護士長定期調(diào)查病人滿意度并分析結(jié)果，有持續(xù)改進有成效的資料。如不低等材料。8.科護士長制定的護理常規(guī)中有?？谱o理內(nèi)容，并對科室護理人員9.科室有開展新項目、新技術(shù)相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)培訓(xùn)記錄。10.科室對病區(qū)護士有培訓(xùn)考核記錄（包括修訂后的 護理規(guī)章制度、護士常規(guī)）。11.科護士長有對護理人員關(guān)于護理管理制度專項考核登記。12.科護士長有對護理人員關(guān)于永昌縣二院護理人員管理制定、崗位考核記錄，要與績效考核掛鉤，每月將考核表交護理部。13.科護士長有對護理人員關(guān)于護理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度培訓(xùn)考核記錄。14.護理人員職業(yè)防護制度、醫(yī)療銳器傷的防護15.科室設(shè)有個人防護用品配備。16.護士長對護士工作中自身防護和自身保健情況有記錄。17.護士長定期對護士嚴格遵守操作規(guī)程，護理常規(guī)執(zhí)行情況有沒有嫉妒，可提供工作持續(xù)改進的實例或數(shù)據(jù)說明。18.護士長實施彈性排班，病區(qū)有護理人員排班，分工做。19.護士長有緊急狀態(tài)下護士人力調(diào)配方案，有緊急調(diào)配護士記錄。20.責(zé)任護士選定必須符合護士能級水平。21.護士長做好護理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配是由。如：工作量大，重大車禍等情況人員調(diào)配。22.護士長必須有護理人員科室間援助工作記錄。23.護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容。24.科室有護理應(yīng)急預(yù)案演練記錄。25.科室有各護理崗位說明書。26.科室有護理人員績效考核方案。27.科室有績效方案征求意見記錄。28.科室有病區(qū)績效分配明細表。29.護理人員有外出進修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記、小結(jié)。30.患者的護理級別與病情相符，并有相應(yīng)的級別標(biāo)示。31.科室對分級護理制度培訓(xùn)考試有記錄。32.護士長對病區(qū)分級護理制度進行定期檢查、對存在的問題及時改進。33.病區(qū)護理質(zhì)控記錄（有關(guān)于分級護理專項檢查）。34.科室每月上報優(yōu)質(zhì)護理開展情況、醫(yī)院每月對優(yōu)質(zhì)護理35.科室有優(yōu)質(zhì)護理專項考核記錄、體現(xiàn)持續(xù)改進。36.科室根據(jù)各專業(yè)特點、有細化、量化的實行整體責(zé)任37.科室根據(jù)各專業(yè)符點制定落實責(zé)任制整體護理工作。38.科室有責(zé)任護理分配方案。39.科室定期進行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)院40.科室制度責(zé)任護士一日工作流程、工作內(nèi)容。41.填寫患者健康教育護理記錄單、責(zé)任護士對分管病人42.護士長對病區(qū)責(zé)任制整體護理的定期檢查情況。43.科室有培訓(xùn)、考試考核記錄（危重患者理論和技術(shù)44.科室有護理人員技術(shù)檔案。45.科室有危重患者護理常規(guī)、護理工作制度、工作評估、安全護理制度、措施、病重（病危）患者評估 告與管理辦法、患者追床與跌倒防范、報告及傷情認識。46.科室有考試考核記錄（危重患者護理及工作流程、47.危重患者有病重（病危）患者評估與護理記錄單48.手術(shù)室制定手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度、圍手術(shù)期護理流程。50.對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，宣教記錄、手術(shù)后健康宣教記錄。51.科室對手術(shù)患者執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。52.護士長有圍手術(shù)期護理質(zhì)量檢查、督導(dǎo)記錄。53.科室有醫(yī)囑查對本。54.護士長對護理人員臨床工作制度執(zhí)行情況有記錄、分析、改進措施。55.科室有常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制、急救車管理制度。56.科室對護理人員儀器操作培訓(xùn)考核有記錄。57.科室有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案。58.科室有儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案演練記錄。59.各病區(qū)有針對疾病的健康教育宣教材料，并及時更新內(nèi)容。60.個性化健康教育講解、心里疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)（落實整體護理計劃單）。61.科室開展為患者提供健康教育的方式有多種，（如健康課堂、多媒體）.62.科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。63.護士長對病區(qū)護理人員有關(guān)于健康宣教方面的培訓(xùn)、考核記錄。64.護士長有健康教育的督導(dǎo)檢查記錄。65.護士長負責(zé)病區(qū)護理文字培訓(xùn)與考核記錄。66.科室有護理查房、病例討論、護理會診記錄。67.科室對不良事件及時上報。有針對護理不良事件案例成因分析、進行制度修訂，流程完善。68.科室定期有對護理人員進行安全警示教育，有不良事件相關(guān)培訓(xùn)。69.科室有“不良事件病案成因分析”年度書面總結(jié)。70.科室重點對口腔護理、靜脈輸液、各種穿刺、鼻飼等常見技術(shù)操作處理流程進行培訓(xùn)考核，有記錄。71.護士長定期有護理操作技術(shù)考核記錄。72.科室有落實臨床護理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，條例或數(shù)據(jù)。73.科室有重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、應(yīng)急預(yù)案）培訓(xùn)、考核、演練記錄。74.相應(yīng)科室配有銳器盒、手套、隔離衣、防護鏡等防護用品。二、手術(shù)室必備：75.手術(shù)室有對護理人員進行手術(shù)室各工作區(qū)域功能及要求的培訓(xùn)，考試。76. 手術(shù)室管理制度、手術(shù)室護理工作制度、手術(shù)室護士崗位職責(zé)、手術(shù)室配合常規(guī)+儀器使用常規(guī)。77.手術(shù)室有對手術(shù)室護士培訓(xùn)計劃，有培訓(xùn)記錄及考核記錄。78.手術(shù)室有對手術(shù)室護理人員分配表。79.手術(shù)室有對手術(shù)室人員信息表工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)17%，則2年一內(nèi)護士占總數(shù)的38.7%80.手術(shù)室有新進護士崗位培訓(xùn)計劃及落實記錄。81.手術(shù)室根據(jù)護士層次制定手術(shù)室護士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計劃。82.手術(shù)室護士長有手術(shù)室新聘護士培訓(xùn)考試資料。83.手術(shù)室護士長定期進行質(zhì)量檢查，有追蹤和評價。84.手術(shù)室護士長制定手術(shù)患者交接制度.、接手術(shù)患者入手術(shù)室流程、手術(shù)安全檢查制度、手術(shù)安全檢查表、術(shù)中安全用藥流程與規(guī)范、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度、標(biāo)本存放送檢制度、手術(shù)室病理標(biāo)本交接本。85.手術(shù)室有（手術(shù)患者交接記錄本）、麻醉藥品，第一類精神藥品管理制度、有毒麻藥品管理登記本、高危藥品臨床使用管理辦法、手術(shù)清點記錄單、手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案。86.手術(shù)室有手術(shù)室護理應(yīng)急預(yù)案演練記錄。87.手術(shù)室有手術(shù)室護士培訓(xùn)考核記錄。88.手術(shù)室護士長制定手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度、手術(shù)室感染管理、手術(shù)室衛(wèi)生清潔制度。89.護士長有手術(shù)室工作人員培訓(xùn)，考核記錄（制度、標(biāo)準(zhǔn)、履職要求）。90.手術(shù)室有消毒滅菌管理制度、醫(yī)院消毒藥械管理制度、一次性物品的管理制度、醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度。91.手術(shù)室有個人防護用品清單。92.手術(shù)室有護理質(zhì)量檢查分析記錄（制度執(zhí)行、手衛(wèi)生等）.三、消毒供應(yīng)必備：93.供應(yīng)室有消毒無菌設(shè)備。94.供應(yīng)室有個人防護用品配備清單。95.供應(yīng)室有潔污區(qū)分開流程規(guī)定、履職要求，有護理人員培訓(xùn)考核記錄，做到熟練掌握等。96.供應(yīng)室制定供應(yīng)室職業(yè)防護要求。97.供應(yīng)室護理人員分布表。98.護士長有供應(yīng)室護士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)考核記錄。99.供應(yīng)室有水電氣設(shè)備使用登記、行政科維修單、供應(yīng)室醫(yī)療設(shè)備工作狀態(tài)記錄。100.供應(yīng)室制定供應(yīng)室工作制度、供應(yīng)室工作流程、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案、供應(yīng)室有關(guān)科室的聯(lián)系制度。101.供應(yīng)室人員認真落實供應(yīng)室工作制度、供應(yīng)室工作流程、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案定期培訓(xùn)，熟練掌握。102.供應(yīng)室制定供應(yīng)室服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表、并每月有調(diào)查，有改進。103.護士長對規(guī)章制度及工作流程的不同時間版本，修訂內(nèi)容和時間加注標(biāo)注。104.感染科及供應(yīng)室有供應(yīng)中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測要求文件。105.護士長提供醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)控。106.供應(yīng)室有監(jiān)測追溯記錄。107.供應(yīng)室護士長制定本年度供應(yīng)室工作人員在職繼續(xù)教育。108.供應(yīng)室護士長定期對護士進行培訓(xùn)，并有考核記錄。109.供應(yīng)室護士長有培訓(xùn)疏導(dǎo)、質(zhì)量檢查及持續(xù)改進方案。四、新生兒科必備：110.兒科制定新生兒工作制度、新生兒崗位職責(zé)、新生兒護理常規(guī)、新生兒?？谱o理規(guī)范、新生兒應(yīng)急預(yù)案。111.護士長對新生兒病室工作人員應(yīng)對突發(fā)事件能力有考核記錄。112.護士長對新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)和護理常規(guī)的不同時間版本，修訂內(nèi)容加注標(biāo)注。113.護士長定期開展護理應(yīng)急預(yù)案演練，并有記錄。114.科內(nèi)有護士培訓(xùn)考核記錄（包括新生兒工作制度、新生兒崗位職責(zé)、新生兒護理常規(guī)、新生兒專業(yè)技術(shù)規(guī)范、新生兒應(yīng)急預(yù)案）。115.護士長定期檢查新生兒室護理質(zhì)量（工作制度，崗位職責(zé)，護理常規(guī)，專業(yè)技術(shù)）有工作持續(xù)改進的實例或數(shù)據(jù)證明。116.護士長對科室護士制定定期專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)、考核，并有記錄。117.護士長提供證明：1名護士負責(zé)6名普通患者或3名重癥患者。118.護士長定期按工作年限或職稱分層培訓(xùn)并有記錄。119.護士長對新生兒病室護理人員能力實施督查與評價，有執(zhí)行記錄。120.護士長提供責(zé)任護士管理新生兒和普通患兒的記錄證明：（如護士排班、分工表）等。121.兒科制定重癥新生兒室護理常規(guī)、新生兒室護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、新生兒制度等。122.護士長制定科室護士培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄（關(guān)于新生兒安全管理制度主要內(nèi)容與履職要求）。123.新生兒室建立溫濕度監(jiān)測登記薄。124.護士長定期檢查新生兒室護理質(zhì)量，并有持續(xù)改進記錄。125.護士長有新生兒護理質(zhì)量考核的數(shù)據(jù)與實例，并體現(xiàn)持續(xù)改進。126.制定有關(guān)新生兒暖箱、新生兒奶具規(guī)范的規(guī)定。（新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范、藍光箱消毒規(guī)范、配奶間工作制度）127.護士長對病區(qū)護士培訓(xùn)，有考核記錄（手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履行）護理質(zhì)量檢查考評制度1、護理質(zhì)量檢查考評工作由護理部與護理質(zhì)量控制委員會成員共同負責(zé)。2、護理部不定期到各病房和科室進行隨機抽查，對全院護理質(zhì)量每月進行一次全面的檢查考評，按每月質(zhì)量檢查結(jié)果進行獎懲，并與當(dāng)月獎金掛勾。3、醫(yī)院護理質(zhì)量控制委員會成員每月聯(lián)查一次，每季度進行綜合評價一次，對存在的問題進行原因分析，并提出改進意見。4、護士長對每班進行檢查，做好事先控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，科室的護理質(zhì)控小組成員每月活動一次，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對本病區(qū)的護理質(zhì)量進行評價5、護理部定期召開護士長例會，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況找出不足，定出改進措施。護理工作會議制度1、護理部主任參加院周會。2、護士長例會每月12次，遇有特殊情況隨時召開，由護理部主任主持，各科護士長參加，總結(jié)布置護理工作。3、護理專題會議每年召開12次。質(zhì)量控制研討會每月一次，護理差錯總結(jié)會每季一次。4、各科護理人員會每周一次，由護士長主持，傳達護士長例會精神，總結(jié)上周護理工作質(zhì)量，表揚好人好事，根據(jù)護理部及科室工作安排，布置下周護理工作重點。5、晨會：本病區(qū)全體醫(yī)護人員參加，夜班護士報告病人情況并進行交接班。6、公休座談會：由護士長召開，病人代表參加，每月一次，聽取并征求病人及陪屬意見，改進工作。護理人員繼續(xù)教育制度（一）崗前教育1新分配、調(diào)入的護理人員，需經(jīng)過培訓(xùn)后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護士行為規(guī)范、醫(yī)院各項規(guī)章制度、基礎(chǔ)護理和中醫(yī)護理理論、基本技術(shù)操作、崗位責(zé)任制等。2新進護士獨立上崗前由有經(jīng)驗的護師以上的人員帶教34周，經(jīng)考核能勝任本職工作后方可獨立值班。3新任護士長上任前需經(jīng)過護理管理知識的學(xué)習(xí)后方可上任。（二）繼續(xù)教育 1各級護理人員的繼續(xù)教育在護理部的統(tǒng)一安排下進行，培訓(xùn)后有考核、有鑒定、并記入技術(shù)檔案。 2在崗護理人員必需進行有計劃地在職培訓(xùn)，采取自學(xué)、統(tǒng)一組織學(xué)、送出進修培訓(xùn)等多種方法進行，以提高理論知識、技術(shù)水平、工作能力和工作技巧。3對各層次人員的培訓(xùn) （1）對護士、護師的培訓(xùn)：對護士、護師重點從抓三基入手，鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論及護理知識，熟練掌握基礎(chǔ)護理及護理技術(shù)操作，并能順利配合搶救。要達到學(xué)習(xí)中醫(yī)理論半年的時間，護士學(xué)習(xí)100學(xué)時以上。 （2）對主管護師的培訓(xùn) 中醫(yī)理論的培訓(xùn)，凡在病房、急診科工作的主管護師，要達到學(xué)習(xí)中醫(yī)理論一年以上的時間。 參加學(xué)術(shù)交流和各科專業(yè)學(xué)習(xí)班，有條件時，送到外院進修學(xué)習(xí)。 鼓勵參加各類外語學(xué)習(xí)班，達到借助字典閱讀專業(yè)外文資料。 培養(yǎng)科學(xué)管理能力，提高臨床教學(xué)水平，并能總結(jié)經(jīng)驗和撰寫論文，每年交l2篇與本專業(yè)有關(guān)的論文。 參加護理業(yè)務(wù)查房，不斷給予學(xué)習(xí)和帶教任務(wù)，每次講課內(nèi)容新穎豐富。 （3）對護士長的培訓(xùn) 學(xué)習(xí)護士長應(yīng)具備的條件、素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、管理能力和怎樣處理好各個方面的關(guān)系。 為了提高護士長的業(yè)務(wù)水平及管理能力，利用每周一次的護士長例會學(xué)習(xí)護理雜志及有關(guān)內(nèi)容，組織好護士長的業(yè)務(wù)查房，督促認真讀書學(xué)習(xí)。 舉辦護士長管理學(xué)習(xí)班，請知名的護理老前輩來授課，爭取達到科學(xué)化管理水平。護理人員考核制度1、護理部每年對全院護理人員進行理論考試12次，技術(shù)考核12次，成績納入技術(shù)檔案，對成績優(yōu)異者，給適當(dāng)獎勵，差的適當(dāng)懲罰，并督促其學(xué)習(xí)，直到成績合格。2、護理部定期對護士長、主管護師、護師、各班護士崗位職責(zé)進行檢查考核，不定期對各科護理人員的技術(shù)操作進行抽查考核，成績記入業(yè)務(wù)檔案，根據(jù)不同的成績分別給予表揚、鼓勵或獎勵、批評等措施。3、護士長對本科護理人員每月進行技術(shù)操作和業(yè)務(wù)理論知識的考核，根據(jù)情況制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃和內(nèi)容，并將考核成績進行記載，采取獎懲措施。4、護理部對護士長每年進行一次績效考核。護理安全管理制度一、定期對護理人員進行法制和護理安全教育，增強護理安全意識，防止差錯事故。二、建立健全各項規(guī)章制度，完善各項技術(shù)操作規(guī)程，落實各項各類人員崗位責(zé)任制，加強護理工作的事先控制。三、護理部每月對護理質(zhì)量進行一次檢查，討論分析護理工作中出現(xiàn)的差錯事故，提出處理意見，及時糾正出現(xiàn)的問題。每季召開一次質(zhì)量管理會議。四、嚴格執(zhí)行查對制度和差錯事故登記報告制度。定期召開分析會，分析出現(xiàn)差錯事故的原因，定出改進措施并視情節(jié)輕重給予必要的處分，減少和杜絕差錯事故的發(fā)生。五、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做好消毒隔離工作。對手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、母嬰同室等重要部門，加強消毒隔離制度的落實，定期進行細菌監(jiān)測。對傳染病人用過的衣、物、被、褥、房間等做相應(yīng)的終末消毒，防止院內(nèi)感染。六、嚴格執(zhí)行交接班制度，值班護士要及時巡視病房，對小兒、躁動的病人要給予適當(dāng)?shù)姆雷o，確保病人安全。七、加強各種物品、藥品、器械的保管，并隨時檢查及時補充。急救器械和藥品要定量、定位存放，定期清點，專人管理，禁止外借，以免影響搶救。毒、麻、劇、限藥應(yīng)專人專柜保管。八、對易燃、易爆、易損、貴重物品加強管理，專人負責(zé)，做到防火、防盜。九、對電源、水源、防火設(shè)備要按規(guī)定要求保管利用，嚴禁亂拆亂動。定時檢查，及時維修，保證安全適用。護理會診制度一、對于本、?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，首先由患者的責(zé)任護士提出會診，經(jīng)護士長同意后填寫會診單。二、護理會診單按照要求填好后，經(jīng)護士長簽字，并通知護理部。三、護理部負責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：負責(zé)組織有關(guān)護理人員進行護理會診，會診時間確定后，通知申請科室四、會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。五、根據(jù)急會診、普通會診等不同情況，在30分鐘至4小時內(nèi)完成會診任務(wù)。六、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。七、參加護理會診的人員必須是經(jīng)驗豐富的護士長或具有主管護師