右側(cè)丘腦出血護(hù)理查房記錄.doc

業(yè)務(wù)查房 神經(jīng)內(nèi)科 黃春燕病史摘要患者XXX，女，70歲，已婚，因“突發(fā)頭昏、頭痛，左側(cè)肢體麻木無(wú)力5小時(shí)”于2013年6月19日入住我院。現(xiàn)病史入院前5小時(shí)患者打麻將時(shí)突感頭昏，頭痛，左側(cè)肢體麻木，無(wú)力，趴于桌上，不能自行站立，未見(jiàn)嘔吐及肢體抽搐，家人急送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，行輸液等治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)送我院，急診行頭CT掃描后“腦出血”收入我科。既往史有長(zhǎng)期慢性頭昏，頭痛，心累等不適，未測(cè)血壓，3月前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽道體外碎石（具體不詳），否認(rèn)肝炎，其它傳染病史，高血壓病史，糖尿病史，寄生蟲(chóng)病史，外傷史，輸血史，藥物或事物過(guò)敏史，否認(rèn)預(yù)防接種史。各系統(tǒng)回顧無(wú)陽(yáng)性變化。個(gè)人史長(zhǎng)期居住出生地，否認(rèn)到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)疫源或放射源接觸史，否認(rèn)冶游史。受教育程度：文盲。職業(yè)：居民。無(wú)吸煙飲酒。已婚，子女均體健。入院查體T37，P64次/分，R21次/分，BP217/102mmHg意識(shí)清，吐詞不清，顯煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌張力較高，右側(cè)正常，左側(cè)肢體肌力約2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。左偏深身覺(jué)減退，左側(cè)腱反射（+），右側(cè)腱反射（+），左側(cè)病理征（+），頸阻（-）。治療經(jīng)過(guò)6月19日，立即予告病重，監(jiān)護(hù)，吸氧，并抽血送檢血常規(guī)，生化，凝血，血?dú)夥治龅葯z查。與脫水（20%甘露醇125ml ivgtt），止血，降壓（硝酸甘油20mg ivgtt）,改善腦循環(huán)代謝，監(jiān)測(cè)血壓，維持水電解質(zhì)平衡，急診安排腦外科會(huì)診明確有無(wú)手術(shù)指征，密切觀察病情，向家屬交待患者病情，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。血壓197/120mmHg左右，持續(xù)觀察救治。6月20日，目前治療有效，密切觀察病情變化，警惕再出血及腦水腫發(fā)生。6月21日，情況較穩(wěn)定，與復(fù)查腎功，電解質(zhì)，心肌酶，肌鈣蛋白，BNP等檢查。同時(shí)復(fù)查頭顱及胸部CT，密切觀察患者變化，警惕并發(fā)癥。入院診斷1右側(cè)丘腦出血 2高血壓3級(jí)極高危輔助檢查急診頭顱CT：右側(cè)丘腦出血，血腫大小25*26*35mm，中線結(jié)構(gòu)未見(jiàn)偏斜。護(hù)理診斷及相關(guān)因素1腦組織灌注的改變 與腦出血有關(guān)2疼痛 與腦出血引起頭痛有關(guān)3眩暈 與腦出血和高血壓有關(guān)4 軀體活動(dòng)障礙 與肢體麻木，無(wú)力有關(guān)6生活自理缺陷 與腦出血所致偏癱，共濟(jì)失調(diào)或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)7有失用綜合癥的危險(xiǎn) 與出血所致長(zhǎng)期臥床或運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)8焦慮 與擔(dān)心病情及疾病與后有關(guān)9潛在并發(fā)癥 有腦疝，再出血，腦水腫，高血壓危象，壓瘡的危險(xiǎn)護(hù)理措施（1） 病請(qǐng)觀察：密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征，注意觀察意識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄。使用脫水降顱內(nèi)壓藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)變化，密切監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)防高血壓危象的發(fā)生。（2） 疼痛護(hù)理：安撫病人，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。（3） 用藥護(hù)理：告知病人藥物的用法，用量，不良反應(yīng)與用藥注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確用藥，避免用藥不當(dāng)。按時(shí)服用降壓藥，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。（4） 評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察病人有無(wú)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙加重等腦疝先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并立即配合搶救。（5） 休息與活動(dòng)：告知病人應(yīng)充分休息，抬高床頭1530度，以防止和減輕腦水腫。（6） 安全護(hù)理：病人加保護(hù)性床欄，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束，囑家屬24h留陪。保持病室環(huán)境安靜，安全，避免各種刺激，各項(xiàng)治療及護(hù)理操作應(yīng)集中。（7） 飲食指導(dǎo)：給予高蛋白，高維生素清淡飲食；（8） 生活護(hù)理：做好皮膚護(hù)理及大小便護(hù)理，囑家屬每天床上擦浴12次，美3小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位一次，注意保持床單整潔，干燥，以防壓瘡。（9） 心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人采取有效方式向醫(yī)護(hù)人員和家屬表達(dá)自己的需求，耐心傾聽(tīng)病人的表述。告知病人不良癥狀能得到緩解，目前最重要的是有良好的心態(tài)，重新認(rèn)識(shí)自己，積極配合醫(yī)生治療，使癥狀及時(shí)得到緩解。（10） 功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)肢體功能。（11） 健康教育：向病人及其家屬講解與疾病有關(guān)的知識(shí)，為病人制定并落實(shí)康復(fù)計(jì)劃。鼓勵(lì)病人，客服急于求成的心理，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉。指導(dǎo)病人改變不良生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。避免誘因，保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過(guò)分喜悅憤怒等。建立健康的生活方式，保證充足睡眠。控制高血壓，遵醫(yī)囑正確服用降壓