原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑.doc

原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10：C22.0）行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3：50.22/50.3）。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。1.主要癥狀：上腹或肝區(qū)疼痛不適，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀，消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。2.體征：肝臟腫大以及肝硬化的體征。3.影像學(xué)檢查：B超、動態(tài)螺旋CT、MRI。4.實驗室檢查：血清AFP對于原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有較高的特異性。AFP400ug/L并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細(xì)胞癌的診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，多學(xué)科評估結(jié)果。2.根據(jù)腫瘤分期選擇治療方法。3.患者滿足肝切除術(shù)的條件：（1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正?；騼H有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能（如ICGR 15）基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：單發(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；若受腫瘤破壞的肝組織大于30%，則需殘肝組織不能低于全肝組織的50%；對多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)應(yīng)少于3 個，且最大結(jié)節(jié)5厘米，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-18天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C22.0原發(fā)性肝細(xì)胞癌疾病編碼。2.患者本人有手術(shù)治療意愿。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含AFP）、感染性疾病篩查；（3）胸片（正側(cè)位）、心電圖；（4）肝臟CT平掃+增強或肝臟MRI/MRA，和/或肝膽胰腺B超。2.根據(jù)病情，可考慮進一步檢查：（1）胃鏡、胃腸鋇劑造影：對合并門靜脈高壓癥的患者；（2）靛氰綠清除率(ICGR)；（3）超聲心動圖、肺功能檢測和/或血氣分析；（4）必要時行選擇性動脈造影:進一步了解腫瘤侵犯情況及提供轉(zhuǎn)移證據(jù)。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院后第4-7天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：（1）規(guī)則性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右后葉肝切除、尾葉肝切除）；（2）非規(guī)則性肝切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-11天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物。2.根據(jù)情況，選擇檢查項目：腹部B超、CT檢查、胸片等。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）根據(jù)病情，按照國家基本藥物目錄要求選擇：制酸劑、營養(yǎng)治療、護肝類藥物。4.各種管道處理：根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5.康復(fù)情況監(jiān)測：監(jiān)測生命體征、有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.傷口護理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好，無感染征象。2.腸道功能基本恢復(fù)。3.常規(guī)化驗指標(biāo)復(fù)查無明顯異常，影像學(xué)復(fù)查（根據(jù)患者病情進行）無明顯異常。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥等。（十一）變異及原因分析。1.合并癥及并發(fā)癥如全身重要器官功能不全，影響手術(shù)安全性者，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.肝癌術(shù)前存在嚴(yán)重合并癥，手術(shù)風(fēng)險高，住院時間延長，費用增加：（1）合并門靜脈主干癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、膽管癌栓；（2）合并門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥：如消化道大出血；（3）肝臟功能中重度損害：如肝性腦病、肝腎綜合癥、黃疸、凝血功能紊亂及難以控制腹水等；（4）活動性肝炎。3.術(shù)前明確符合二期切除適應(yīng)證者。4.不同意手術(shù)者，退出本路徑。5.肝外廣泛轉(zhuǎn)移。二、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑單適用對象：第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10：C22.0）行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3：50.2/50.3）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-18天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術(shù)前第1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗單以及檢查單 上級醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項目 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 完成必要的相關(guān)科室會診 根據(jù)檢查檢驗等，進行術(shù)前討論，確定治療方案 手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等） 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二或三級護理常規(guī) 飲食：根據(jù)患者情況而定 ?？苹A(chǔ)用藥：保肝類藥物、維生素K1臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 上腹部CT平掃+增強+/血管重組和/或腹部B超或MR/MRA 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、選擇性腹腔動脈造影、鋇餐、胃鏡長期醫(yī)囑： 外科二或三級護理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 專科基礎(chǔ)用藥：保肝類藥物、維生素K1 其它相關(guān)治療臨時醫(yī)囑 相關(guān)?？漆t(yī)生的會診 復(fù)查有異常的檢驗及檢查結(jié)果長期醫(yī)囑： 見左列臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻下擬行肝癌切除術(shù) 2)備皮 3)藥物過敏試驗 4)術(shù)前禁食4-6小時，禁飲2-4小時 5)必要時行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道) 6)麻醉前用藥 7)術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥帶藥 備血 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室 必要時預(yù)約ICU主要護理工作 入院介紹 入院評估 靜脈抽血 健康教育 活動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo) 病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 疾病知識指導(dǎo) 心理支持 病人活動：無限制 飲食：根據(jù)患者情況而定 心理支持 入院介紹 入院評估 靜脈抽血 健康教育 活動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo) 病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 疾病知識指導(dǎo) 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-7天（手術(shù)日）住院第5-8天（術(shù)后第1天）術(shù)前及術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送病人入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實驗室檢查結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 肝癌常規(guī)護理 禁食臨時醫(yī)囑： 液體治療 相應(yīng)治療（視情況） 手術(shù)前0.5小時預(yù)防使用抗菌藥物長期醫(yī)囑： 肝癌術(shù)后常規(guī)護理 一級護理 禁食 監(jiān)測生命體征 記錄24小時液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情） 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 預(yù)防性抗生素使用（酌情） 監(jiān)測血糖（酌情） 必要時測定中心靜脈壓 必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血電解質(zhì) 必要時查肝功能、凝血功能等 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥（見左列） 腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 復(fù)查實驗室檢查（如血常規(guī)、血生化等）（視情況） 更換手術(shù)傷口敷料 必要時測定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要護理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑留置尿管 健康教育 飲食指導(dǎo)：禁飲、禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送病人入手術(shù)室 心理支持 夜間巡視 術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動 吸氧、禁食、禁飲 密切觀察患者情況 疼痛護理 生活護理（一級護理） 皮膚護理 管道護理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護理 心理支持 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 飲食：禁食、禁飲 疼痛護理 生活護理（一級護理） 皮膚護理 管道護理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護理 心理支持 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-10天（術(shù)后第2-3天）住院第8-13天（術(shù)后4-6天）住院第12-18天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 復(fù)查實驗室檢查 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，進行腫瘤分期與后續(xù)治療評定 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 通知出院處 通知患者及其家屬出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、出院證明及出院須知并交患者或家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營養(yǎng)支持或液體治療 無感染證據(jù)時停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 復(fù)查實驗室檢查（如血常規(guī)、血生化等）（視情況） 更換手術(shù)傷口敷料 必要時測定中心靜脈壓長期醫(yī)囑： 二級或三級護理（視情況） 肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時出入量 逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療 傷口換藥/拆線（視情況）臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能等 必要時行胸片、CT、B超等檢查出院醫(yī)囑： 出院相關(guān)用藥出院醫(yī)囑： 出院相關(guān)用藥主要護理工作 體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動 飲食：指導(dǎo)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食