住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法.doc

住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法關(guān)鍵字：時(shí)間,病歷,記錄,質(zhì)量,監(jiān)控,心電圖,管理,房室傳導(dǎo)阻滯,醫(yī)囑,骨折,檢查,電子,下達(dá),病人,醫(yī)療,摘要：住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法-成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司,四川銀星軟件有限公司,銀星軟件,醫(yī)星軟件,電子病歷,HIS,區(qū)域醫(yī)療廖邦富羅太?！菊亢掺[柿抗芾硎且攪浦柿抗芾淼鬧氐恪蕕繾硬奶氐悖宰旱繾硬鬧柿抗芾恚惺凳倍氖畢藜囁亍攪浦柿考囁亍遠(yuǎn)婪址旨兜裙芾恚歉冉行墓芾矸椒疚奶峁碩宰旱繾硬柿考囁氐木嚀迥諶鶯頭椒?【關(guān)鍵詞】電子病歷電子病歷質(zhì)量監(jiān)控時(shí)限監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1.概述住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作。隨著住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法-成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司,四川銀星軟件有限公司,銀星軟件,醫(yī)星軟件,電子病歷,HIS,區(qū)域醫(yī)療 廖邦富 羅太模 【摘要】 翰鬧柿抗芾硎且攪浦柿抗芾淼鬧氐恪蕕繾硬奶氐悖宰旱繾硬鬧柿抗芾恚惺凳倍氖畢藜囁亍攪浦柿考囁亍遠(yuǎn)婪址旨兜裙芾恚歉冉行墓芾矸椒疚奶峁碩宰旱繾硬柿考囁氐木嚀迥諶鶯頭椒?【關(guān)鍵詞】 電子病歷 電子病歷質(zhì)量監(jiān)控 時(shí)限監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 1.概述 住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作。隨著電子病歷的應(yīng)有，需要對住院病歷的質(zhì)量管理，提供更先進(jìn)、更有效的管理方法和手段。使病歷質(zhì)量管理由手工書寫的事后控制，提高到過程質(zhì)量控制；把原來的簡單的病歷書寫質(zhì)量控制，提高到真正的醫(yī)療質(zhì)量控制。 傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質(zhì)量管理，主要存在三大問題：一是對手寫病歷主要是進(jìn)行事后質(zhì)量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質(zhì)量檢查，管理控制效果差；二是對手寫病歷的檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項(xiàng)、筆跡是否潦草等一般性質(zhì)量問題，很多影響醫(yī)療質(zhì)量的深層次問題不能檢查出來。三是病歷質(zhì)量問題檢查出來后，往往病人已經(jīng)出院，只能對寫病歷的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核、處罰，很難達(dá)到質(zhì)量實(shí)時(shí)動態(tài)持續(xù)改進(jìn)的目的。 電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理，可以充分利用電子病歷數(shù)字化的特點(diǎn)，按衛(wèi)生部、各省市、自治區(qū)衛(wèi)生廳和醫(yī)院的要求，對各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實(shí)行實(shí)施動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項(xiàng)目完成的內(nèi)容和時(shí)間、質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評分評級。更為重要的是，軟件系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動提示醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員及時(shí)改進(jìn)， 提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量；使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、科主任、醫(yī)務(wù)人員通過軟件系統(tǒng)及時(shí)檢查、追蹤病歷和醫(yī)療質(zhì)量問題，進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)管理。達(dá)到傳統(tǒng)人工管理無法達(dá)到的管理效果。 2、住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法 2.1住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，需要把住院電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院基礎(chǔ)管理 - 作者單位 成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司司 610047；成都市武青南路33號武侯創(chuàng)業(yè)中心B203 系統(tǒng)、護(hù)理管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、LIS、PACS等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的信息進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)對電子病歷的全面的智能化監(jiān)控管理，為解決深層次的病歷質(zhì)量問題提供自定義、自擴(kuò)展平臺；醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)控管理部門可自行設(shè)置監(jiān)控內(nèi)容，使病歷質(zhì)量控制管理具有持續(xù)改進(jìn)能力，支持醫(yī)院強(qiáng)化質(zhì)量管理，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量。 2.2監(jiān)控的內(nèi)容包括：病人性別與個人史是否相符（如男病人有月經(jīng)史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如腸麻痹病人有腸鳴活躍體檢記錄）；使用抗甲狀腺藥物時(shí)TT3或TT4檢驗(yàn)報(bào)告是否高于正常值；診斷房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖報(bào)告的PR間期是否大于0.20秒等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次的病歷醫(yī)療質(zhì)量問題。這些問題依靠傳統(tǒng)的手工方式病歷和質(zhì)量管理，是難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，難以杜絕的。 2.3實(shí)現(xiàn)對病歷內(nèi)容信息的全面動態(tài)監(jiān)控：包括病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、診斷和診療計(jì)劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗(yàn)、治療申請和報(bào)告，會診、手術(shù)申請和記錄，體溫單和護(hù)理記錄等全部病歷信息。 2.4依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療、病歷、護(hù)理管理規(guī)范規(guī)定的病歷完成的時(shí)間點(diǎn)，對病歷、醫(yī)囑、護(hù)理、手術(shù)相關(guān)病歷文書、記錄完成的時(shí)間，進(jìn)行全面時(shí)限監(jiān)控： 2.5實(shí)現(xiàn)院級、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控管理；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控部門、醫(yī)師可動態(tài)審查電子病歷、抽查問題病歷。 2.6進(jìn)行自動監(jiān)控，臨床醫(yī)生開機(jī)動態(tài)提示，督促醫(yī)生按時(shí)完成各項(xiàng)病歷記錄、查閱檢查檢驗(yàn)報(bào)告，按監(jiān)控提示，自行糾正病歷問題，實(shí)現(xiàn)病歷持續(xù)過程改進(jìn)，把質(zhì)量問題解決在病人住院過程中。 2.6對電子病歷的自動評分分級。實(shí)現(xiàn)病歷評分分級的科學(xué)、高效率管理。其方法是：從病人入院后開始，自動、實(shí)時(shí)、動態(tài)、連續(xù)評分分級。向住院醫(yī)生、上級醫(yī)生、醫(yī)務(wù)和質(zhì)量管理部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提示反饋。 2.7進(jìn)行缺項(xiàng)監(jiān)控，在輸入電子病歷的同時(shí)，對于需要輸入的病歷項(xiàng)目，自動檢測缺項(xiàng)，提示和要求醫(yī)務(wù)人員按要求完成病歷項(xiàng)目輸入。實(shí)現(xiàn)病歷無缺項(xiàng)，無須事后檢查。 3、時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容和方法 病歷完成時(shí)間的時(shí)限監(jiān)控，是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。電子病歷時(shí)限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時(shí)提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該完成的時(shí)間，避免出現(xiàn)超過時(shí)限的質(zhì)量問題。 3.1時(shí)限監(jiān)控控制的方法 3.1.1時(shí)限以小時(shí)為單位，時(shí)限為“0”表示該項(xiàng)目必須在起始時(shí)間之前完成。 3.1.2規(guī)定時(shí)限監(jiān)控起始和結(jié)束時(shí)間： 3.1.2.1以第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間作為監(jiān)控起始時(shí)間。因?yàn)椴∪碎_入院證后，不一定馬上入院，不能以開入院證作為起始時(shí)間；病人到達(dá)護(hù)士站時(shí)，主管醫(yī)生可能上手術(shù)了，不能及時(shí)處理病人，所以也不能以病人到達(dá)護(hù)士站時(shí)間作為起始時(shí)間。 3.1.2.2以相應(yīng)工作完成時(shí)間作為每項(xiàng)監(jiān)控的結(jié)束時(shí)間。 3.1.2.3以下達(dá)出院醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間為所有監(jiān)控結(jié)束時(shí)間，如果取消出院醫(yī)囑，恢復(fù)時(shí)限監(jiān)控。 3.1.2.4每個相關(guān)的醫(yī)生都必須在電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)置住院醫(yī)師及其上級醫(yī)師。 3.1.2.6 醫(yī)院可以增加或修改時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容。 3.2時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容、起始和結(jié)束時(shí)間 序 號 監(jiān)控項(xiàng)目 時(shí)限 監(jiān)控起始時(shí)間 監(jiān)控結(jié)束時(shí)間 01 入院記錄 24h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 入院記錄完成（保存）時(shí)間 02 首次病程記錄 8h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 首次病程完成（保存）時(shí)間 03 主治醫(yī)生查房記錄 48h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 主治醫(yī)生查房記錄完成（保存）時(shí)間 04 高級醫(yī)生查房記錄 48h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 高級醫(yī)生查房記錄完成（保存）時(shí)間 05 普通日常病程記錄 72h 上次病程記錄時(shí)間 本次病程記錄完成（保存）時(shí)間 06 慢性病人病人上級醫(yī)生查房記錄5天1次 120h 上次上級醫(yī)生查房記錄完成（保存）時(shí)間 本次記錄完成（保存）時(shí)間 07 病重病程記錄 48h 病重醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 病重醫(yī)囑停止時(shí)間 08 病重病人上級醫(yī)生首次查房記錄 48h 病重醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 病重醫(yī)囑停止時(shí)間 09 病重病人上級醫(yī)生三天查房記錄 72h 上次病重病人上級醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存）時(shí)間 病重醫(yī)囑停止時(shí)間 10 病危病程記錄 24h 病危醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 病危醫(yī)囑停止時(shí)間 11 病危病人上級醫(yī)生首次查房記錄 24h 病危醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 病危醫(yī)囑停止時(shí)間 12 病危病人上級醫(yī)生每天查房記錄 24h 上次病危病人上級醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存）時(shí)間 病危醫(yī)囑停止時(shí)間 13 搶救病程記錄 6h 搶救醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 搶救醫(yī)囑停止時(shí)間 14 死亡病程記錄 24h 死亡醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 死亡病程記錄完成時(shí)間 15 死亡病程記錄上級醫(yī)生審簽 24h 死亡醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 死亡病程記錄審核完成時(shí)間 16 死亡病例討論記錄 144h 死亡醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 死亡病例討論記錄完成時(shí)間 17 階段小結(jié) 720h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間或上次階段小結(jié)或接班記錄或轉(zhuǎn)入記錄簽名（完成（保存）時(shí)間 階段小結(jié)完成時(shí)間 18 轉(zhuǎn)出記錄 0 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 19 轉(zhuǎn)入記錄 24h 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)間 20 術(shù)前小結(jié) 0 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 手術(shù)開始時(shí)間 21 術(shù)前討論記錄 0 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 手術(shù)開始時(shí)間 22 主刀醫(yī)生術(shù)前查看病人記錄 0h 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 手術(shù)開始時(shí)間 23 麻醉師術(shù)前查看病人記錄 0h 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 手術(shù)開始時(shí)間 24 麻醉記錄 ? 手術(shù)開始時(shí)間 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 25 麻醉師術(shù)后查看病人記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 麻醉師術(shù)后查看病人記錄完成時(shí)間 26 手術(shù)記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 手術(shù)記錄完成時(shí)間 27 術(shù)后首次記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 手術(shù)后首次記錄完成時(shí)間 28 術(shù)后第1日記錄 24h 手后第一日零時(shí)開始 術(shù)后第1日記錄完成時(shí)間 29 術(shù)后第2日記錄 24h 手后第二日零時(shí)開始 術(shù)后第2日記錄完成時(shí)間 30 術(shù)后第3日記錄 24h 手后第三日零時(shí)開始 術(shù)后第3日記錄完成時(shí)間 31 術(shù)后三天內(nèi)主治醫(yī)生或高級醫(yī)生查房記錄 96h 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 術(shù)后三天內(nèi)主治醫(yī)生或高級醫(yī)生查房記錄完成時(shí)間 32 特殊檢查、治療病程記錄 48h 特殊檢查、治療醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 特殊檢查、治療病程記錄完成時(shí)間 33 手術(shù)護(hù)理記錄 醫(yī)院決定 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 手術(shù)護(hù)理記錄完成時(shí)間 34 血常規(guī)檢查結(jié)果 48h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 血常規(guī)檢查結(jié)果完成時(shí)間 35 尿常規(guī)檢查結(jié)果 48h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 尿常規(guī)檢查結(jié)果完成時(shí)間 36 出院記錄 24h 出院醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 出院記錄 37 出院記錄上級醫(yī)生審簽 48h 出院醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 出院記錄上級醫(yī)生審簽完成時(shí)間 38 病案首頁 24h36h 出院醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 病案首頁完成時(shí)間 4、病歷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容和方法 4.1對病歷中影響醫(yī)療質(zhì)量的問題，必須通過先進(jìn)的智能、邏輯監(jiān)控技術(shù)和方法，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控記錄、動態(tài)提示； 4.2病歷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容可以根據(jù)醫(yī)院的需要，和病歷實(shí)際存在的問題，由醫(yī)院自定義，不斷增加，不斷完善，使監(jiān)控功能將越來越完善，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的不斷持續(xù)改進(jìn)和提高。 4.3所有的所有的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控有記錄、有提示，并作為電子病歷評分分級和考評的指標(biāo)； 4.4醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容（實(shí)例） 監(jiān)控項(xiàng)目名稱 病歷內(nèi)容 質(zhì)量控制內(nèi)容 問題提示 男性病人病歷中是否有女性生理、病理描述 主訴 不能包含：停經(jīng)、子宮、陰道、哺乳、妊娠、懷孕、分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)等記錄男病人病歷中有女性生理、病理描述，請及時(shí)更正 現(xiàn)病史 既往史 個人史 體格檢查 ?？魄闆r 女性病人病歷中是否有男性生理、病理描述 主訴 不能包含：*、睪丸、副睪、輸精管、前列腺等記錄 女病人病歷中有男性生理、病理描述，請及時(shí)更正 現(xiàn)病史 既往史 個人史 體格檢查 專科情況 “麻痹性腸梗阻”診斷是否有不符合的生理、病理描述 體格檢查 不能有：腸鳴活躍、高調(diào)腸鳴、腸鳴正常等記錄 麻痹性腸梗阻病歷中有與診斷不符的生理、病理描述，請及時(shí)更正 病程記錄 女性“貧血”診斷是否有檢驗(yàn)數(shù)據(jù)支持 化驗(yàn)報(bào)告 必須進(jìn)行血紅蛋白檢驗(yàn)，而且血紅蛋白必須低于：110g/L 女性“貧血“的診斷，無檢驗(yàn)報(bào)告，或與檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不符 “房室傳導(dǎo)阻滯”診斷是否有心電圖報(bào)告支持 心電圖報(bào)告 必須做心電圖檢查，而且PR期間0.20秒 “房室傳導(dǎo)阻滯”診斷，無心電圖報(bào)告，或與心電圖檢查結(jié)果不符 “右前臂骨折“診斷是否有放射報(bào)告支持 放射報(bào)告 必須做放射檢查，而且放射報(bào)告診斷支持右前臂骨折 “右前臂骨折”診斷，無放射報(bào)告，或與放射檢查結(jié)果不符 5病歷評分分級的內(nèi)容和方法 5.1病歷評分分級，是病歷質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要工作。手工病歷的評分分級，主要由手工檢查病歷，進(jìn)行評分分級。電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)，把以上時(shí)限監(jiān)控、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控項(xiàng)目，作評分的指標(biāo)，給予一定的分值和權(quán)重，可以實(shí)現(xiàn)對電子病歷的自動評分分級。 5.2電子病歷的自動評分分級的評分標(biāo)準(zhǔn)與手工管理不同，需要醫(yī)院根據(jù)電子病歷管理的要求和計(jì)算機(jī)評分的特點(diǎn)，建立適合電子病歷評分分級的指標(biāo)體系和評分方法。實(shí)現(xiàn)病歷評分分級的科學(xué)、高效率管理。 5.3電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)對電子病歷評分分級的主要內(nèi)容是：從病人入院后開始，自動、實(shí)時(shí)、動態(tài)、連續(xù)評分分級。向住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)量管理部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提示、反饋。動態(tài)、持續(xù)促進(jìn)病歷質(zhì)量的改進(jìn)和提高。 （作者聯(lián)系電話） 傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質(zhì)量管理，主要存在三大問題：一是對手寫病歷主要是進(jìn)行事后質(zhì)量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質(zhì)量檢查，管理控制效果差；二是對手寫病歷的檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項(xiàng)、筆跡是否潦草等一般性質(zhì)量問題，很多影響醫(yī)療質(zhì)量的深層次問題不能檢查出來。三是病歷質(zhì)量問題檢查出來后，往往病人已經(jīng)出院，只能對寫病歷的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核、處罰，很難達(dá)到質(zhì)量實(shí)時(shí)動態(tài)持續(xù)改進(jìn)的目的。 電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理，可以充分利用電子病歷數(shù)字化的特點(diǎn)，按衛(wèi)生部、各省市、自治區(qū)衛(wèi)生廳和醫(yī)院的要求，對各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實(shí)行實(shí)施動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項(xiàng)目完成的內(nèi)容和時(shí)間、質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評分評級。更為重要的是，軟件系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動提示醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員及時(shí)改進(jìn)， 系統(tǒng)、護(hù)理管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、LIS、PACS等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的信息進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)對電子病歷的全面的智能化監(jiān)控管理，為解決深層次的病歷質(zhì)量問題提供自定義、自擴(kuò)展平臺；醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)控管理部門可自行設(shè)置監(jiān)控內(nèi)容，使病歷質(zhì)量控制管理具有持續(xù)改進(jìn)能力，支持醫(yī)院強(qiáng)化質(zhì)量管理，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量。 2.2監(jiān)控的內(nèi)容包括：病人性別與個人史是否相符（如男病人有月經(jīng)史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如腸麻痹病人有腸鳴活躍體檢記錄）；使用抗甲狀腺藥物時(shí)TT3或TT4檢驗(yàn)報(bào)告是否高于正常值；診斷房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖報(bào)告的PR間期是否大于0.20秒等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次的病歷醫(yī)療質(zhì)量問題。這些問題依靠傳統(tǒng)的手工方式病歷和質(zhì)量管理，是難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，難以杜絕的。 | | | | | 聯(lián)系地址:四川省成都市武青南路33號武侯創(chuàng)業(yè)中心203 電話:（028）89963260、81914168、89809760、89809761 85374260、85374262、85374265 1998-2009 成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司版權(quán)所有電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 吳偉斌 戴輝1電子病歷監(jiān)控的意義反映了醫(yī)師對病人病情是否及時(shí)觀 察,及時(shí)分析和及時(shí)處置 反映了醫(yī)生對病情動態(tài)變化過程的 把握程度 評價(jià)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一2監(jiān)控的作用與功能預(yù)防病歷書寫時(shí)限偏差 輔助臨床醫(yī)師降低醫(yī)療缺陷監(jiān)控 智能判別 預(yù)警 評分 反饋3病人入院 病人入院四大控制功能醫(yī) 囑 醫(yī) 囑 住院志 住院志 首次病程 首次病程(1)流程監(jiān)控 (2)在線預(yù)警日常病程 日常病程病人住院治療過程 病人住院治療過程手術(shù)病程 手術(shù)病程離院病程 離院病程(3)智能判別預(yù)防偏差 預(yù)防偏差 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù) 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)前饋控制 前饋控制(4)信息反饋糾正偏差 糾正偏差醫(yī) 師 醫(yī) 師 科 室 科 室 質(zhì)管部門 質(zhì)管部門在線預(yù)警 在線預(yù)警反饋控制 反饋控制監(jiān)控報(bào)表 監(jiān)控報(bào)表醫(yī) 師 醫(yī) 師 科 室 科 室 質(zhì)管部門 質(zhì)管部門4監(jiān)依據(jù):控1,監(jiān)控指標(biāo)體系的建立衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布病歷書寫 基本規(guī)范 能充分體現(xiàn)三級醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作 的記錄為關(guān)鍵點(diǎn)項(xiàng)目:書寫及時(shí):時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系30項(xiàng) 內(nèi)容完整:內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系26項(xiàng)5內(nèi)容類別 住院志項(xiàng)目名稱住院志 *住院志上級醫(yī)生審簽 *最后診斷 *最后診斷上級醫(yī)生審簽 首次病程記錄 上級醫(yī)生首次查房記錄 病情穩(wěn)定病程記錄 慢性病病情穩(wěn)定病程記錄 *上級醫(yī)師日常查房記錄 病重病程記錄 *病重病人上級醫(yī)師查房記錄 病危病程記錄 *病危病人上級醫(yī)師查房記錄 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)入記錄 交班記錄 接班記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 *搶救記錄上級醫(yī)生審簽 手術(shù)記錄 術(shù)后當(dāng)日記錄 術(shù)后次日記錄 術(shù)后第3日記錄 *術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄 死亡記錄 *死亡記錄上級醫(yī)生審簽 *死亡討論記錄 出院記錄 *記錄上級醫(yī)生審簽標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限病人入科24小時(shí)內(nèi) 病人入科48小時(shí)內(nèi) 病人入科72小時(shí)內(nèi) 病人入科96小時(shí)內(nèi) 病人入科8小時(shí)內(nèi) 病人入科48小時(shí)內(nèi) 病人住院每72小時(shí)內(nèi) 病人住院每120小時(shí)內(nèi) 病人住院每120小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每48小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每72小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每24小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每24小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)24小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)24小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)24小時(shí)內(nèi) 接班后24小時(shí)內(nèi) 入科后每720小時(shí)內(nèi) 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi) 每次術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 每次術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 每次術(shù)后48小時(shí)內(nèi) 每次術(shù)后72小時(shí)內(nèi) 每次術(shù)后72小時(shí)內(nèi) 死亡后24小時(shí)內(nèi) 死亡后24小時(shí)內(nèi) 死亡后168小時(shí)內(nèi) 出院后24小時(shí)內(nèi) 出院后24小時(shí)內(nèi)時(shí)限質(zhì)量監(jiān) 控指標(biāo)體系首次病程日常病程手術(shù)病程離院記錄6內(nèi)容類別 住院志住院志 住院志上級醫(yī)生審簽項(xiàng)目名稱內(nèi)容質(zhì)量監(jiān) 控指標(biāo)體系首次病程首次病程記錄 首次上級醫(yī)生查房記錄 病重病程記錄 病重病人上級醫(yī)師查房記錄 病危病程記錄 病危病人上級醫(yī)師查房記錄 疑難病歷討論記錄 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)入記錄 交班記錄 接班記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 搶救記錄上級醫(yī)生審簽日常病程手術(shù)病程術(shù)前小結(jié) 手術(shù)記錄 術(shù)后當(dāng)日記錄 術(shù)后次日記錄 術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄 死亡記錄 死亡記錄上級醫(yī)生審簽 死亡討論記錄 出院記錄 出院記錄上級醫(yī)生審簽離院記錄72 指標(biāo)體系字典和時(shí)間維護(hù)指標(biāo)體系字典即監(jiān)控項(xiàng)目.監(jiān)控時(shí)間 點(diǎn)是指監(jiān)控體系中各監(jiān)控項(xiàng)目的起始 和結(jié)束時(shí)間. 時(shí)限監(jiān)控體系中各監(jiān)控時(shí)限可以維護(hù), 但項(xiàng)目代碼和類型不能修改,否則監(jiān) 控?zé)o法正常運(yùn)行.8指標(biāo)體系字典維護(hù)窗口93,監(jiān)控方法(圖示)數(shù)據(jù)采集 (自動)待完成在線跟蹤 (持續(xù))醫(yī)生 報(bào)警 全科標(biāo)準(zhǔn)對照 (實(shí)時(shí))全院 違規(guī)顯示結(jié)果103.1時(shí)限監(jiān)控方法方法: 對照標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)某一時(shí)間段內(nèi)醫(yī)師書寫和 審簽的病歷數(shù)量及其完成的時(shí)間. 原則: 根據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療文書之間存在的關(guān)系區(qū) 分監(jiān)控時(shí)限.113.2內(nèi)容監(jiān)控方法病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫 項(xiàng)目是否完整的重要依據(jù). 自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項(xiàng)目進(jìn)行 有或無的監(jiān)控,通過這種形式監(jiān)控 提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄,內(nèi)容寫得如 何要靠專家去評價(jià). 監(jiān)控根據(jù):醫(yī)生醫(yī)囑12內(nèi)容監(jiān)控原則(1)內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和24小時(shí)內(nèi) 入出院及死亡的病人; 書寫病程記錄時(shí),必須對號入座,選 擇指引欄提供的相應(yīng)項(xiàng)目書寫.否則 監(jiān)控不準(zhǔn)確.13內(nèi)容監(jiān)控原則(2)診斷分析記錄,用藥分析記錄和療效分 析記錄分別作為一次病程記錄單列或作 為副標(biāo)題,主要目的是突出診斷,用藥 和療效分析在病程記錄中的重要地位, 使病程記錄更有針對性.14內(nèi)容監(jiān)控原則(3)診斷分析記錄,用藥分析記錄和療效 分析記錄,只對住院7天的病人進(jìn)行 監(jiān)控統(tǒng)計(jì). 住院7天的病人只進(jìn)行住院志,住院 志上級醫(yī)師審簽,首次病程記錄,首次 上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控. 手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié),手術(shù)記錄,術(shù) 后當(dāng)日記錄監(jiān)控統(tǒng)計(jì).15智 能 判 別方法:系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法,自動判別醫(yī)療過程中不同病情,不同階段,各種 信息之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系,使醫(yī)生能多快好 省完成信息采集. 目的:指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄 依據(jù):病歷文書之間的關(guān)系 唯一關(guān)系 優(yōu)先關(guān)系 等同關(guān)系 替代關(guān)系 并列關(guān)系 等級關(guān)系16智能判別(1)首次病程,首次上級醫(yī)師查房,搶救, 手術(shù),轉(zhuǎn)入(出),交(接)班,出院 及死亡記錄均屬唯一記錄,必須單獨(dú)完 成,其他記錄不能等同或替代. 當(dāng)術(shù)后病程記錄和搶救,轉(zhuǎn)入(出), 交(接)班記錄同時(shí)存在時(shí),相互不能 替代,應(yīng)分別記錄.17智能判別(2)上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄 之外的其他記錄; 交(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可替代階段 小結(jié); 任何一項(xiàng)病程記錄均等同于一次日常病 程記錄;18智能判別(3)搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他 記錄; 首次病程記錄可替代同期的病重,病危 病程記錄; 術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的 其他記錄;19在線預(yù)警指引:利用各種與病人診療密切相關(guān)的 信息,為醫(yī)師提供實(shí)時(shí)幫助指引. 提示:同步提示有關(guān)醫(yī)療工作要點(diǎn),反 復(fù)提醒臨床醫(yī)生,預(yù)防遺漏,避免差錯.20在線預(yù)警(例)病人入院一周仍未確診,系統(tǒng)立即提示:未 確診,請及時(shí)組織疑難病例討論或會診 當(dāng)下達(dá)了手術(shù)醫(yī)囑,系統(tǒng)立即提示一組手術(shù) 前準(zhǔn)備的相關(guān)信息:組織術(shù)前討論了嗎 手術(shù)同意書簽字了嗎 備血及輸血同意書簽字了嗎 手術(shù)需要審批嗎 麻醉同意書簽字了嗎 冰凍切片病理檢查同意書簽字并預(yù)約了嗎 是否 還有特殊術(shù)前準(zhǔn)備需要做 21在線預(yù)警(圖示)22病 歷 評 分1 病歷等級劃分標(biāo)準(zhǔn) 90分甲級病歷,20則取20,即病程記錄時(shí)限應(yīng)記 次數(shù)的平均分值5分 kx為病程記錄時(shí)限監(jiān)控超時(shí)次數(shù)26各字段意義( 2 )100為分值 ny為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控應(yīng)記次數(shù),如 20則取20,即病程記錄內(nèi)容應(yīng)記 次數(shù)的平均分值5分 ky為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控缺少次數(shù)273 病歷評分例1:某手術(shù)病人,住院93天,共記錄病 程34次.檢查發(fā)現(xiàn),病程記錄中缺少1次 階段小結(jié)和用藥分析記錄,術(shù)后第1日只 有上級醫(yī)師查房記錄,沒有術(shù)后第一日 病程記錄,普通病程記錄超時(shí)2次.按上 述評分方法,該病歷得分多少 28該病歷記錄34次,缺少的記錄為2次,應(yīng)記錄36次. 術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄可以代替術(shù)后第1日記錄,階 段小結(jié)既是時(shí)限監(jiān)控內(nèi)容又是內(nèi)容監(jiān)控內(nèi)容.因此 缺少內(nèi)容記錄2次,超時(shí)的時(shí)限記錄為3次.代入病 歷評分公式,時(shí)限與內(nèi)容應(yīng)記次數(shù)取20,即平均分 取5分. nx= 36 (取20) kx=3 ny= 36 (取20) ky=2 T=100(1-3/20)=85 C =100(1-2/20)=90 Q=85 0.6+90 0.4=87 該病歷為乙級病歷注意:如果不按照最小分值取值,該病歷得 分為