護(hù)理核心、日常工作、部門管理工作管理制度.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除目 錄第一章 護(hù)理核心制度一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度 二、護(hù)理質(zhì)量管理制度三、護(hù)理查對制度(一) 醫(yī)囑查對制度(二) 服藥、注射、處置查對制度(三) 輸血查對制度(四) 手術(shù)查對制度 (五) 消毒供應(yīng)中心查對制度四、分級護(hù)理制度附：死亡病員料理事項五、搶救工作制度六、護(hù)理安全管理制度七、護(hù)理值班、交接班制度附：排班原則及要求八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度九、醫(yī)囑執(zhí)行制度(一) 醫(yī)囑書寫要求(二) 整理醫(yī)囑(三) 執(zhí)行醫(yī)囑(四) 要求十、護(hù)理查房制度(一) 查房目的(二) 查房要求(三) 查房程序十一、護(hù)理會診制度十二、護(hù)理病例討論制度(一) 護(hù)理病例討論范圍(二) 護(hù)理病例討論方法(三) 護(hù)理病例討論要求(四) 護(hù)理病例討論重點十三、消毒滅菌制度十四、護(hù)理不良事件報告和管理制度(一) 護(hù)理不良事件管理和報告制度(二) 護(hù)理投訴管理制度十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度第二章 護(hù)理日常工作管理制度一、患者入院接待制度(一) 急診患者(二) 平診患者二、患者轉(zhuǎn)科交接登記制度三、患者出院制度(一) 出院(二) 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院四、患者身份識別制度(一) 門診患者辨識 (二) 住院患者辨識(三) 實施各項操作時操作者應(yīng)親自與患者或家屬溝通確認(rèn)(四) 完善關(guān)鍵流程的患者識別措施(五) 將腕帶使用作為識別患者身份的重要措施五、患者隱私保護(hù)制度六、患者飲食管理制度 七、患者健康教育制度(一) 健康教育的形式(二) 健康教育內(nèi)容(三) 健康教育貫穿患者就醫(yī)全過程八、患者外出檢查制度九、危重患者搶救制度十、護(hù)理操作前告知制度十一、住院患者標(biāo)本采集運送制度 十二、接獲“危急值”報告制度 十三、約束器具使用制度 十四、皮膚壓力傷登記報告制度 十五、導(dǎo)管滑脫登記報告制度十六、預(yù)防病人跌倒/墜床管理制度十七、安全用血管理制度 （一）受血者輸血前檢查制度（二）配血標(biāo)本采集查對送檢制度 （三）取血管理制度（四）靜脈輸血管理制度（五）輸血后血袋回收管理制度 十八、給藥制度 十九、病房藥品管理制度 二十、病房器材及其它物品管理制度（一）一般物品管理制度（二）器材管理制度（三）被服管理制度二十一 病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度(一) 系統(tǒng)支持(二) 用戶管理(三) 醫(yī)囑處理(四) 患者信息處理與查詢二十二 護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度附1： 體溫單附2： 醫(yī)囑單附3： 護(hù)理記錄附4： 病室交班報告書寫要求 二十三 搶救室工作制度 二十四 換藥室工作制度 二十五 治療室工作制度 第三章 護(hù)理各部門管理工作制度第一節(jié) 部門護(hù)理工作制度一、護(hù)理部管理制度(一) 護(hù)理部工作制度(二) 護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度(三) 護(hù)士資質(zhì)管理制度(四) 護(hù)理人員繼續(xù)教育制度 (五) ?？谱o(hù)士培訓(xùn)制度(六) 聘用合同制護(hù)士管理制度(七) 臨床教學(xué)管理制度(八) 護(hù)理進(jìn)修人員管理制度(九) 護(hù)士長夜班督導(dǎo)工作制度二、病區(qū)管理制度(一) 病房管理制度附1：病房工作人員守則附2：病房管理要求附3：患者入院須知(二) 病區(qū)早會制度附：病房早交班時間要求(三) 陪伴探視制度(四) 病房安全管理制度(五) 病房消毒隔離制度三、門診護(hù)理工作制度(一) 咨詢導(dǎo)醫(yī)分診工作制度(二) 門診注射室工作制度(三) 門診輸液室工作制度(四) 門診手術(shù)室護(hù)理工作制度(五) 門診口腔護(hù)理工作制度(六) 門診內(nèi)窺鏡室護(hù)理工作制度四、感染科護(hù)理工作制度第二節(jié)、特殊護(hù)理單元工作制度一、急診科護(hù)理管理制度(一) 急診室護(hù)理制度(二) 急診分診護(hù)理制度(三) 急診觀察室護(hù)理制度(四) 急診危重患者搶救制度二 血液凈化室護(hù)理管理制度(一) 工作制度(二) 消毒隔離制度三、分娩室護(hù)理管理制度(一) 工作制度(二) 消毒隔離制度四 母嬰同室護(hù)理管理制度五、手術(shù)室工作制度 附1：手術(shù)室查對制度附2：手術(shù)室消毒隔離制度六、消毒供應(yīng)中心護(hù)理管理制度(一) 工作制度(二) 消毒隔離制度第一章 護(hù)理核心制度一 護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度(一) 嚴(yán)格按照中華人民共和國護(hù)士管理條例執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。(二) 護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護(hù)理工作。(三) 嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。(四) 未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護(hù)理工作。(五) 護(hù)士注冊管理：1、護(hù)士首次注冊每年一次：參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。2、護(hù)士再注冊每五年一次：(1) 從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員。(2) 自覺遵守中華人民共和國護(hù)士管理條例有關(guān)規(guī)定。(3) 年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。(六) 護(hù)理部要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護(hù)士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。二 護(hù)理質(zhì)量管理制度(一) 有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系，制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、工作計劃、實施措施和考核辦法。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核職責(zé)。（二）有年、季、月質(zhì)量分析和信息反饋，及整改措施、效果評價和持續(xù)改進(jìn)方案。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點，并與科室績效掛鉤。（三） 建立護(hù)理質(zhì)量可追溯機制，每年對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)過程中。（四） 護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、病區(qū)三級質(zhì)量控制和管理。1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組：病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對病區(qū)護(hù)理工作實施全面質(zhì)量控制，對工作薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析討論，制定切實可行的改進(jìn)措施。檢查有記錄。2、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組：護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)控項目有計劃、有目的、有針對的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行督查與評價，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并進(jìn)行研究分析，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。每月在護(hù)士長例會上通報檢查結(jié)果，并與科室績效掛鉤。（五） 定期檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況并有記錄1、實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%。2、實施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實?？谱o(hù)理常規(guī)。對危重、大手術(shù)和疑難患者進(jìn)行重點管理，?？谱o(hù)理到位。3、有危重患者管理規(guī)范和危重患者護(hù)理常規(guī)，實施護(hù)理操作安全、有效、記錄完整規(guī)范，危重患者護(hù)理合格率90%。4、護(hù)理單元備有急救車，急救器材、藥品、物品齊備完好率100%。5、按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和吉林省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行），實施護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率90%。（六）完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管滑脫、患者跌倒（墜床）、壓瘡等。（七）重點部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、血液凈化室、介入治療室、急診科等特殊護(hù)理單元。（八）有護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理程序。（九）完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。（十）進(jìn)一步完善護(hù)理不良事件管理制度，包括護(hù)理意外、差錯事故管理和報告制度，以及投訴管理制度等。（十一）嚴(yán)格進(jìn)行護(hù)理人員“三基”（基本理論、基本知識、基本技能）“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)和考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。（十二）定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全教育學(xué)習(xí)。三 護(hù)理查對制度查對制度是保證患者安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅、認(rèn)真的工作態(tài)度。查對時必須使用二種查對方法（不能僅以房號、床號作為查對依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，對無法有效溝通的患者（如昏迷、神志不清、無自主能力的患者）應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，以保證患者安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。 (一) 醫(yī)囑查對制度1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士兩名進(jìn)行查對。2、辦公室護(hù)士和管床護(hù)士對當(dāng)日醫(yī)囑進(jìn)行查對，每周定期大核對一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。3、搶救患者時下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。4、護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次并簽名。護(hù)士長不在時需指定護(hù)士進(jìn)行查對并簽名。（二） 服藥、注射、處置查對制度1、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查、十對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。 3、靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。4、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。5、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。6、發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。7、觀察用藥后反應(yīng)。因各種原因患者未能及時用藥應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。(三) 輸血查對制度1、根據(jù)醫(yī)囑、輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、床號、住院號、血型（含Rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。2、采集血標(biāo)本時配血單應(yīng)與試管粘合后再去采血，禁止同時采集兩個患者血標(biāo)本。3、取血時應(yīng)與發(fā)血者共同做好“三查、八對”。三查：查對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容、查對血袋有無破損滲漏、查對采血日期及血液有無凝血塊或溶血。八對：姓名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類及劑量。3、輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍，確定無誤后方可進(jìn)行輸血并雙簽名。4、輸血完畢后，應(yīng)及時將血袋送回輸血科保留24 小時。5、醫(yī)護(hù)人員將交叉配血報告單貼在病歷中。 (四) 手術(shù)查對制度1、根據(jù)手術(shù)通知單、病歷和患者手腕帶認(rèn)真核對患者，做好“十對”：科別、床號、 姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、配血報告。2、認(rèn)真做好八項查對：(1) 接患者時與病房護(hù)士查對。(2) 入手術(shù)室后與巡回護(hù)士查對。(3) 入手術(shù)間后與麻醉醫(yī)生查對。(4) 麻醉實施前，麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生及巡回護(hù)士查對。(5) 手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士查對。(6) 患者離開手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士查對。(7) 查對無菌包外3M指示帶及包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格。(8) 查對手術(shù)器械是否齊全。3、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。 4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。5、當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。 (五) 消毒供應(yīng)中心查對制度1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量、器械物品完好程度、清潔處理情況。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度、浸泡消毒時間、器械物品清洗是否干凈。3、包裝時：查對器械的品名、數(shù)量、質(zhì)量，檢查器械和包布的清潔度，各類包裝規(guī)格大小符合要求。4、滅菌前：檢查滅菌設(shè)備是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，滅菌物品是否規(guī)范裝載。5、滅菌中：進(jìn)行工藝檢測和滅菌鍋次的質(zhì)控記錄。6、滅菌后：檢查試驗包、化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，并記錄檢測結(jié)果。7、發(fā)放各類無菌物品時：查對名稱、數(shù)量、消毒日期及有效期。四 分級護(hù)理制度(一) 新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。 (二) 醫(yī)師根據(jù)病情下達(dá)護(hù)理分級醫(yī)囑后，作出分級護(hù)理的標(biāo)記。1、特級護(hù)理(1) 病情依據(jù)：a. 病情危重，隨時需要進(jìn)行搶救的患者。b. 各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。c. 嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。d. 某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。e. 入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者(2) 護(hù)理要求： a. 除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。b. 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24 小時出入量。c. 制定護(hù)理計劃或護(hù)理重點，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。d. 重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。e. 備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。f. 觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。g. 由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。2、一級護(hù)理(1) 病情依據(jù)：a. 重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。b. 生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(2) 護(hù)理要求：a. 隨時觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。b. 加強基礎(chǔ)護(hù)理，專科護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。c. 定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。d. 觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護(hù)理記錄。e. 觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。f. 每三十分鐘巡視一次3、二級護(hù)理(1) 病情依據(jù)：a. 急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；b. 慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。(2) 護(hù)理要求：a. 定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；b. 協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。c. 按要求做好一般護(hù)理記錄單的書寫。d. 每一至兩小時巡視一次。4、三級護(hù)理(1) 病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。(2) 護(hù)理要求：a. 按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；b. 定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；c. 進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。3. 根據(jù)病情變化及評估的結(jié)果，應(yīng)及時變更護(hù)理等級。附：死亡病員料理事項(一) 經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士對其家屬應(yīng)予心理的安慰。 (二) 醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。 (三) 需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護(hù)士長保存。 (四) 當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。 (五) 整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。 (六) 整理病案，完成護(hù)理記錄。五 搶救工作制度(一) 各科室的搶救工作應(yīng)選派有臨床工作經(jīng)驗、技術(shù)水平高的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。(二) 急救器材、藥品齊備完好，每日檢查，班班交接。做到“四定”(定種類、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三無”(無過期、無變質(zhì)、無失效)、“二及時”(及時檢查、及時補充)、“一專人”(專人管理)。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。(三) 各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。(四) 參加搶救的人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥處置正確無誤。(五) 若遇患者發(fā)生病情變化，在通知醫(yī)生的同時，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等措施。搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，據(jù)實及時書寫護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、真實、準(zhǔn)確。對危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。(六) 設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度。在搶救患者過程中，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，藥品空安瓿待搶救結(jié)束后經(jīng)二人核對無誤后方可丟棄。(七) 對病情變化、搶救過程、各種用藥等要準(zhǔn)確、及時、完整記錄并詳細(xì)交接。因搶救患者未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(八) 認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。(九) 搶救工作進(jìn)行同時，要通知患者家屬并做好安撫工作，如家屬不在，應(yīng)及時與患者家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。(十) 搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理等。六 護(hù)理安全管理制度(一) 建立健全護(hù)理安全管理制度和重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案及患者的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。(二) 對護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)，采用多種形式對患者和家屬實施安全知識宣教。(三) 制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實，定期總結(jié)。(四) 將安全管理納入二級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確?；颊甙踩?。(五) 嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。(六) 嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故發(fā)生。(七) 嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，毒、麻、劇、限藥品做到安全使用，固定基數(shù)，專人專柜加鎖保管。用后督促醫(yī)師及時開具處方補齊，每班交接并登記。(八) 落實“四防”（防跌倒、防墜床、防意外、防走失）措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。(九) 對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊患者應(yīng)加強護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。(十) 各種搶救器材保持清潔，性能良好；急救藥品準(zhǔn)備符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每班交接有記錄；無菌物品標(biāo)識清楚，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。七 護(hù)理值班、交接班制度交接班制度是保證臨床醫(yī)療、護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項重要措施，護(hù)理人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行。病房護(hù)士實行三班或小三八輪流值班，應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對患者進(jìn)行護(hù)理工作。交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護(hù)理工作。 (一) 值班護(hù)士必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。 (二) 每班必須按時交接班，接班者提前15 分鐘到病房，閱讀病室報告、護(hù)理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗或未與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。 (三) 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。(四) 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。(五) 交班內(nèi)容及要求1、交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等?；颊叩脑\斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室護(hù)理交班報告。2、床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。3、交、接班者共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。4、接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。附：排班原則及要求(一) 滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護(hù)士。(二) 保證護(hù)理質(zhì)量，適當(dāng)搭配不同層次護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護(hù) 理人員的作用。(三) 公平的原則，保證護(hù)理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護(hù)理人員的學(xué)習(xí)時間及特殊需要。(四) 節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當(dāng)調(diào)整。八 護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度 (一) 護(hù)理文件嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、吉林省護(hù)理文件書寫規(guī)范等規(guī)定執(zhí)行。(二) 護(hù)理文件的書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士完成，護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。(三) 護(hù)理部及科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(四) 體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、患者護(hù)理記錄單歸入病歷保存。(五) 病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長不在時由辦公室護(hù)士或值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。(六) 住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。(七) 病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改和偽造，保持完整真實。(八) 患者及家屬不能私自翻閱病歷及攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。(九) 患者出院或死亡后，按規(guī)定排列整理好病歷交病案室保管，辦公室護(hù)士做好審查和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名。(十) 患者及家屬要求復(fù)印病歷資料，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。(十一) 患者及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。九 醫(yī)囑執(zhí)行制度(一) 醫(yī)囑書寫要求1、必須寫明下達(dá)醫(yī)囑的時間、患者姓名和床號。2、 順序：(1) ?？谱o(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理。(2) 重點護(hù)理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等）。(3) 特別記錄（如記出入量、定時測血壓等）。(4) 飲食。(5) 治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打?。?。(6) 檢查、化驗等。(二) 整理醫(yī)囑長期醫(yī)囑整理應(yīng)由醫(yī)師及時下達(dá)“重整醫(yī)囑”，主班護(hù)士負(fù)責(zé)核對執(zhí)行，并在原長期醫(yī)囑最后一條醫(yī)囑下劃一紅色橫線。(三) 執(zhí)行醫(yī)囑 1、值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認(rèn)真核對，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。3、處理后的醫(yī)囑由護(hù)士確認(rèn)，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，并手寫簽名確認(rèn)。4、需要時（P.R.N）醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄一次（無臨時醫(yī)囑時，應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄一次）。(四) 要求1、常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10：00 前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。 2、醫(yī)護(hù)人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫(yī)囑。醫(yī)生應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑)。 3、開寫醫(yī)囑內(nèi)容明確、完整，字跡清楚、整潔，不得隨意涂改。因患者原因未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄未執(zhí)行原因，并報告醫(yī)生。4、書寫檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法可用外文縮寫。 5、患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上劃一紅色橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。 6、醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交待清楚。 7、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認(rèn)真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對醫(yī)囑一次。十 護(hù)理查房制度護(hù)理查房是護(hù)士學(xué)習(xí)知識，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報告病例的基礎(chǔ)上，針對病人和病例的特點，進(jìn)行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務(wù)上有所收獲。 (一) 查房目的 1、更新業(yè)務(wù)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識和護(hù)理專業(yè)的概念、理論，學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗等。 2、能找出護(hù)理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓(xùn)，介紹護(hù)理工作中的新知識、新方法。 (二) 查房要求 1、護(hù)理查房有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對患者提出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施并針對問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。 2、護(hù)理查房應(yīng)圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護(hù)理問題。 3、護(hù)理查房可采用多種形式，如個案護(hù)理、危重疑難病例的護(hù)理總結(jié)。 4、病房每月進(jìn)行護(hù)理查房一次，護(hù)理部每季度參加一次科室大查房。 5、護(hù)理查房前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員查房的內(nèi)容。 6、護(hù)理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護(hù)師或主管護(hù)師。護(hù)士長及病房教學(xué)老師對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題能及時予以糾正。 (三) 查房程序 1、護(hù)理查房前由護(hù)士長/或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。 2、根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報告。 3、提前通知參加人員護(hù)理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。 4、護(hù)理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相關(guān)疾病的治療、護(hù)理要點、此病例的護(hù)理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護(hù)士長或教學(xué)老師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。在整個查房過程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。十一 護(hù)理會診制度(一) 對于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診的患者，請先向護(hù)理部提出會診申請。 (二) 填寫護(hù)理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護(hù)理會診的理由等。護(hù)理會診單按照要求填好后，經(jīng)護(hù)士長簽字，打電話通知護(hù)理部。 (三) 護(hù)理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。 (四) 會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。(五) 護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上。(六) 參加護(hù)理會診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。(七) 所填護(hù)理會診單由護(hù)理部留檔。十二 護(hù)理病例討論制度(一) 護(hù)理病例討論范圍疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡、產(chǎn)生醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛等病例。(二) 護(hù)理病例討論方法護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。(三) 護(hù)理病例討論要求1、討論前明確目的，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。2、討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持，責(zé)任護(hù)士匯報患者存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施和效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論后由主持人進(jìn)行總結(jié)。(四) 護(hù)理病例討論重點1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護(hù)理方案，及時解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合患者情況，總結(jié)護(hù)理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實踐能力。3、討論發(fā)生護(hù)理差錯、護(hù)理糾紛病例：護(hù)理部或護(hù)士長組織護(hù)理人員進(jìn)行重點環(huán)節(jié)討論，發(fā)現(xiàn)工作中存在的護(hù)理安全隱患，制定整改措施，做好記錄。十三 消毒滅菌制度(一) 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則。進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。(二) 重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。其中被大量的血液或體液等物質(zhì)污濺的物品，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清洗、消毒。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。(三) 根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法：耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和粉劑類等采用干熱滅菌；不耐熱、不耐濕的物品宜采用低溫滅菌方法；物體表面消毒應(yīng)根據(jù)表面性質(zhì)采取不同的消毒方法（如光滑表面選擇合適的消毒劑擦拭或紫外線近距離照射消毒法，多孔材料表面采用浸泡或噴霧消毒法）。(四) 化學(xué)滅菌或消毒，根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高效、中效、低效消毒劑。配制時嚴(yán)格掌握有效濃度，并每日監(jiān)測濃度，定期更換。更換滅菌劑時，必須對浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。(五) 患者使用的吸氧裝置、濕化瓶、霧化吸入器、呼吸機面罩與管路、嬰兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更換或消毒，用畢終末消毒，干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應(yīng)用滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等，可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。(六) 無菌器械、容器、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌，消毒液定期更換。無菌物品每日檢查一次，無菌物品一經(jīng)打開，盡快使用，嚴(yán)禁使用過期物品。體溫表一人一用一消毒，注射做到一人一針一管一滅菌，換藥做到一人一份一用一消毒。已用過的物品應(yīng)有明顯標(biāo)記，分開放置。(七) 治療室、換藥室、病房等診療環(huán)境，應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范規(guī)定保持清潔、干燥。地面、物表無明顯污染時，應(yīng)按常規(guī)濕式清掃或擦抹；遇明顯污染時，應(yīng)先用吸濕材料去除可見污染物，然后再清潔和消毒。抹布要分區(qū)使用，有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，用后徹底消毒、洗凈、再晾干。(八) 直接接觸患者的床上用品（如床單、被套、枕套等）應(yīng)一人一換，患者住院時間長時應(yīng)每周更換，遇污染應(yīng)及時更換。換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨便亂丟，禁止在病房、走廊清點。(九) 傳染病患者及其用物按傳染病的消毒制度處理。(十) 患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須嚴(yán)格做好床單元終末消毒處理。十四 護(hù)理不良事件報告和管理制度(一) 護(hù)理不良事件管理和報告制度1、護(hù)理工作必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2、各護(hù)理單元應(yīng)建立預(yù)防護(hù)理不良事件的防范措施和預(yù)案，以及護(hù)理不良事件登記本。對護(hù)理不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及整改措施做詳細(xì)登記。3、一般不良事件發(fā)生后，由護(hù)士長作好護(hù)理不良事件登記，一月內(nèi)上報護(hù)理部。嚴(yán)重不良事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報告護(hù)士長，護(hù)士長口頭報告科主任、護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)，24小時內(nèi)上報書面材料。如有隱瞞，一經(jīng)查實，追究科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人的責(zé)任。4、嚴(yán)重不良事件發(fā)生后應(yīng)立即采取補救措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好患者及家屬的思想工作。5、作好護(hù)理不良事件有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故藥品、血液、器械的妥善保管，不得擅自涂改或銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。6、護(hù)理不良事件發(fā)生后，護(hù)士長應(yīng)對發(fā)生性質(zhì)與情節(jié)等環(huán)節(jié)作認(rèn)真分析、討論，提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將處理意見上報護(hù)理部。7、護(hù)理部組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因和管理是否存在問題，提出防范措施，跟蹤改進(jìn)措施落實情況。8、護(hù)理部每月對全院護(hù)理安全工作進(jìn)行督查分析研討和總結(jié)，針對薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的防范措施，并在護(hù)士長會議上講評。(二) 護(hù)理投訴管理制度1、護(hù)理投訴：凡醫(yī)療護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)方面發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或投訴辦等有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。2、護(hù)理部人員接待投訴時要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心細(xì)致做好解釋工作，避免激化和引發(fā)新的沖突。3、護(hù)理部有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。4、護(hù)理部接到投訴后，立即調(diào)查、核實，并反饋給相關(guān)科室護(hù)士長，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。5、投訴一經(jīng)核實后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)的嚴(yán)重程度，按照有關(guān)規(guī)定給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。向投訴者誠意道歉，取得諒解。6、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚及鼓勵。十五 護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度(一) 在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報、準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開展。 (二) 開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。 (三) 開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 (四) 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，應(yīng)包含確保患者安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 (五) 臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守患者知情同意原則并有記錄。 (六) 護(hù)理部應(yīng)定期對護(hù)理新項目進(jìn)行檢查、考核與評價，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。第二章 護(hù)理日常工作管理制度一 患者入院接待制度 (一) 急診患者1、急診患者由急診科通知科室收治患者，病房接到電話后，應(yīng)詢問患者年齡、性別、診斷、簡要病情，以便根據(jù)病情輕重安排床位及準(zhǔn)備用物。2、患者由急診科醫(yī)護(hù)人員直接送入病房或手術(shù)室，護(hù)送中應(yīng)保證安全，搶救措施不得中斷，與接收科室做好交接并雙簽字。3、病房醫(yī)護(hù)人員立即全面評估患者，及時執(zhí)行醫(yī)囑。嚴(yán)密觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。4、遇搶救患者時，護(hù)士在通知醫(yī)生的同時，立即實施護(hù)理搶救措施，冷靜沉著，準(zhǔn)確記錄。5、急診患者最好留一名陪伴，以便詢問病史，填寫聯(lián)系地址、電話等?；颊叩馁F重物品交家屬保管，做好有關(guān)安全和護(hù)理措施的告知事宜。6、遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或有法律糾紛事件時，應(yīng)及時通知相關(guān)部門。(二) 平診患者1、患者持本院醫(yī)生填寫的入院證，辦理入院手續(xù)。由入院處通知相關(guān)科室收治患者。2、病房辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)安排床位，填寫首頁住院病歷和其它有關(guān)項目及床頭卡，做好入院登記。3、責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好床單位，并與醫(yī)生一起做好接待患者準(zhǔn)備。4、主動熱情接待患者，陪同至指定的床位，協(xié)助熟悉住院環(huán)境及更換患者服，確保臥位舒適。5、向患者介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友，并解釋和告之住院規(guī)則、須知及病房有關(guān)制度（住院安全、作息時間、陪伴管理制度等）。6、協(xié)助醫(yī)生完成體格檢查，了解診療計劃，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。7、責(zé)任護(hù)士完成首次護(hù)理評估（入院后2小時內(nèi)完成），制定護(hù)理計劃。二 患者轉(zhuǎn)科交接登記制度（一）護(hù)理人員遵醫(yī)囑執(zhí)行患者轉(zhuǎn)科治療，電話通知轉(zhuǎn)入科室作好接收準(zhǔn)備工作，向患者及家屬告知轉(zhuǎn)科注意事項。（二）轉(zhuǎn)運前評估患者，檢查護(hù)理記錄是否完整，做好患者轉(zhuǎn)科記錄。（三）保證轉(zhuǎn)運工具功能完好，確保患者在轉(zhuǎn)運過程中的安全。（四）轉(zhuǎn)運患者時攜帶病歷、未用藥物及液體至轉(zhuǎn)入科室。危重患者由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，備好急救物品及藥品。（五）轉(zhuǎn)入科室接到患者轉(zhuǎn)科通知后，立即備好床位及必需物品。（六）患者轉(zhuǎn)入接收科室時，護(hù)士應(yīng)主動迎接妥善安置，并認(rèn)真評估患者。（七）護(hù)送護(hù)士與接收護(hù)士共同檢查患者腕帶信息，確認(rèn)患者身份，并在腕帶上更改科室和床號。（八）轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室雙方必須做到五交清：患者治療交清、患者病歷資料交清、患者生命體征交清、患者各種導(dǎo)管交清、患者皮膚情況交清。（九）雙方科室護(hù)士交接完畢，經(jīng)核查無誤，在轉(zhuǎn)科患者交接本上簽名確認(rèn)，轉(zhuǎn)科護(hù)士方可離去。（十）在交接過程中，若患者病情突然發(fā)生變化，轉(zhuǎn)科護(hù)士應(yīng)協(xié)助接收科室共同救治，待患者病情穩(wěn)定后，再繼續(xù)進(jìn)行交接。三 患者出院制度(一) 出院1、接到患者出院醫(yī)囑后，病房護(hù)士核對所有錄入醫(yī)囑記帳明細(xì)無誤后，將出院結(jié)帳清單送交現(xiàn)金收款處，通知出院結(jié)帳。2、通知患者出院日期，責(zé)任護(hù)士做好出院前健康指導(dǎo)(包括藥物、飲食、休息、康復(fù)、復(fù)診時間等)，并認(rèn)真向患者及家屬告知出院后注意事項。3、準(zhǔn)確告知患者及家屬辦理出院手續(xù)的方法。 4、主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理等各方面意見和建議。5、清點患者床單位公用物品，如被服、家具等。 6、核實患者出院賬單結(jié)清后，可允許離院。囑患者帶齊個人用物，將其送出病房。7、整理出院患者病歷，停止一切醫(yī)療活動。8、對出院床單元進(jìn)行終末消毒處理，更換床上用品。(二) 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院1、接到患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院醫(yī)囑后，及時與相關(guān)科室和單位聯(lián)系溝通。2、患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師向患者或家屬告知相關(guān)注意事項（如目前病情，途中可能遇到情況等）。3、轉(zhuǎn)科時應(yīng)填寫好交接記錄，病歷隨同轉(zhuǎn)科交接。交接時雙方應(yīng)核對后簽字確認(rèn)。4、轉(zhuǎn)院時應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料的連續(xù)性。5、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院途中可能遇到情況，有處理預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。四 患者身份識別制度為杜絕因患者身份識別錯誤造成醫(yī)療、護(hù)理差錯，醫(yī)護(hù)人員在各類診療護(hù)理活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，同時建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度（腕帶填入的識別信息須經(jīng)二人核對后方可使用）。查對時應(yīng)至少同時使用兩種以上方法識別患者身份（如姓名、年齡、床號、住院號等），禁止僅以床號、房間號作為識別的唯一依據(jù)。(一) 門診患者辨識患者自述姓名及至少一項個人資料（如身份證號碼、出生日期、電話號碼或地址等），并攜帶附有照片的證件（如身份證、醫(yī)?？ǖ龋┗虿v。 (二) 住院患者辨識 醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行各項操作前必須核對患者身份，由患者自己或家屬陳述患者姓名。同時，核對床頭卡和腕帶信息（包括姓名、性別、年齡、床號、住院號），確認(rèn)患者身份，杜絕僅以患者床號或房間號來確認(rèn)其身份。 (三) 實施各項操作時操作者應(yīng)親自與患者或家屬溝通確認(rèn) 實施各項診療護(hù)理活動前，操作者應(yīng)親自主動與患者或家屬溝通，作為對患者身份的最后確認(rèn)，以確保正確的患者并實施正確的操作。 (四) 完善關(guān)鍵流程的患者識別措施在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確身份識別的具體措施、交接程序與記錄資料。急診科、病房、手術(shù)室、ICU、分娩室之間患者轉(zhuǎn)接流程中，均有患者身份識別的具體交接措施、流程與記錄。 (五) 將腕帶使用作為識別患者身份的重要措施1、住院患者須佩帶手腕帶，腕帶填寫應(yīng)字跡清晰、準(zhǔn)確，須雙人核對后方可使用。腕帶佩帶松緊適宜，局部皮膚無過敏，血運良好。 2、診療活動中必須嚴(yán)格查對患者。特別是急診、ICU、手術(shù)、產(chǎn)婦、兒童、新生兒、意識不清、無名氏、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期患者，必須按規(guī)定使用腕帶標(biāo)識，以保證患者醫(yī)療安全。 3、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診科等必須使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療護(hù)理活動時辨別患者身份的必須措施。五 患者隱私保護(hù)制度(一) 護(hù)士應(yīng)將保護(hù)患者隱私權(quán)作為職業(yè)道德和行為規(guī)范的重要項目，在執(zhí)業(yè)過程中執(zhí)行患者隱私保護(hù)制度。(二) 對所有患者本著人道主義、尊重人的尊嚴(yán)、愛護(hù)生命的原則，不分種族、社會地位、年齡，為就診者提供人性化、個性化的護(hù)理服務(wù)。(三) 在執(zhí)業(yè)過程中，非治療護(hù)理需要不隨便詢問個人隱私問題， 若治療護(hù)理需要了解患者隱私，應(yīng)嚴(yán)守秘密不能隨意向他人泄露。(四) 如因治療護(hù)理需要，需向他人介紹隱私問題，應(yīng)本著實事求是原則，取得患者或法定代理人同意后，方可介紹。(五) 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行患者隱私部位操作時，應(yīng)采取遮擋措施，保持一定空間。未經(jīng)患者同意，不得圍觀或同時有等候的其他人員，為患者保留私密空間。(六) 在收治患者時，非特殊情況，禁止男女混室。(七) 凡因醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，不負(fù)責(zé)任暴露患者隱私或操作中未采取遮擋措施，引起法律糾紛，由個人承擔(dān)直接責(zé)任。六 患者飲食管理制度(一) 患者的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。開寫醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時通知患者和家屬以及營養(yǎng)科。(二) 在患者床頭卡上做好飲食標(biāo)志。特殊飲食或禁食患者應(yīng)告知其原因、時限和注意事項。(三) 開飯前停止一般治療，做好飲食查對，協(xié)助患者洗手。(四) 冬季飲食應(yīng)注意保溫，配餐員應(yīng)將飯菜送到患者床旁，必要時護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)餐。(五) 患者家屬自備的飲食，須經(jīng)護(hù)士檢查后方可食用。家屬不可自行準(zhǔn)備治療飲食和特殊飲食。(六) 觀察患者的進(jìn)食情況，注意飲食習(xí)慣。(七) 向患者說明飲食治療的目的，對禁忌和限制的食品要勸阻食用。七 患者健康教育制度醫(yī)護(hù)人員均有向患者進(jìn)行健康教育的責(zé)任。要用患者及家屬容易理解的方式和語言，了解患者健康教育需求，并利用多種形式開展健康教育。（一）健康教育的形式1、個別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導(dǎo)。2、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則根據(jù)工作情況及患者作息制度選擇時間進(jìn)行集體講解，可結(jié)合示范，同時可配幻燈片、模型、圖片等以加深印象。3、文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗易懂，體現(xiàn)大多數(shù)患者的保健需求，內(nèi)容應(yīng)定期更換。 4、視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設(shè)備在候診大廳及住院患者活動區(qū)域進(jìn)行宣教。（二）健康教育內(nèi)容1、住院患者健康教育內(nèi)容：(1) 介紹醫(yī)院