缺血性腦卒中患者的ICU治療.ppt

缺血性腦卒中患者的ICU治療 合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科姚莉 目錄 缺血性腦卒中的診斷及危重程度的評估缺血性腦卒中神經系統功能障礙的監(jiān)測ICU缺血性腦卒中基本生命支持和代謝支持 缺血性腦卒中的診斷及危重程度的評估 中國急性缺血性腦卒中 急性缺血性腦卒中 腦梗死 是最常見的腦卒中類型 占全部腦卒中的60 80 其急性期的時間劃分尚不統一 一般指發(fā)病后2周內 急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷 早期治療 早期康復和早期預防再發(fā) 急性期診斷 缺血性腦卒中的評估和診斷包括 病史和體征 影像學檢查 實驗室檢查 疾病診斷和病因分型等 急性期診斷 一 病史和體征1 病史采集 詢問癥狀出現的時間最為重要 其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征 血管及心臟病危險因素 用藥史 藥物濫用 偏頭痛 癇性發(fā)作 感染 創(chuàng)傷及妊娠史等 2 一般體格檢查與神經系統體檢 評估氣道 呼吸和循環(huán)功能后 立即進行一般體格檢查和神經系統體檢 3 可用腦卒中量表評估病情嚴重程度 常用量表有 中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表 見表 最高分45分 最低分0分 輕型0 15分 中型16 30分 重型31 45 腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表姓名 年齡 性別 診斷 入院時間 預后 二 實驗室及影像檢查選擇1 對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查 以便排除類腦卒中或其他病因 2 所有患者都應做的檢查 平掃腦CT或MRI 血糖 肝腎功能和電解質 心電圖和心肌缺血標志物 全血計數 包括血小板計數 凝血酶原時間 PT 國際標準化比值 INR 和活化部分凝血活酶時間 APTT 氧飽和度 急性期診斷 三 診斷標準1 急性起病2 局灶神經功能缺損 一側面部或肢體無力或麻木 語言障礙等 少數為全面神經功能缺損3 癥狀或體征持續(xù)時間不限 當影像學顯示有責任缺血性病灶時 或持續(xù)24h以上 當缺乏影像學責任病灶時 4 排除非血管性病因5 腦CT MRI排除腦出 急性期診斷 急性期診斷 四 病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預后 指導治療和選擇二級預防措施 當前國際廣泛使用TOAST病因分型 將缺血性腦卒中分為 大動脈粥樣硬化型 心源性栓塞型 小動脈閉塞型 其他明確病因型和不明原因型等5型 附 TOAST分類標準TOSAT診斷標準 doc 急性缺血性腦血管病患者在臨床上做出定位及定性診斷比較容易 但在病因診斷方面比較難 TOAST Trialoforg10172inacutesroketreatment TOSAT 分類標準是目前國際上公認的缺血性腦血管病的病因學分類標準1 大動脈粥樣硬化性卒中 LAA 2 心源性腦栓塞 CE 3 小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中 SAA 4 其他原因所致的缺血性卒中 SOE 5 不明原因的缺血性卒中 SUE 推薦意見 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 1 對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查 I級推薦 2 在溶栓等治療前 應進行頭顱平掃CT MRI檢查 排除顱內出血 I級推薦 3 應進行上述血液學 凝血功能和生化檢查 I級推薦 4 所有腦卒中患者應進行心電圖檢查 I級推薦 有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測 級推薦 5 用神經功能缺損量表評估病情程度 級推薦 6 應進行血管病變檢查 級推薦 但在起病早期 應避免因此類檢查而延誤溶栓時機 7 根據上述規(guī)范的診斷流程進行診斷 I級推薦 缺血性腦卒中神經系統功能障礙的監(jiān)測 腦是人體最為重要的器官之一 重度缺血性腦卒中患者存在嚴重神經功能紊亂 掌握各類連續(xù) 動態(tài)的腦功能監(jiān)測在ICU中的應用 為早期發(fā)現并及時救治腦損傷 有極為重要的臨床意義 一 腦血流監(jiān)測 在ICU理想的腦血流監(jiān)測應該是無創(chuàng) 廉價 床旁連續(xù)的監(jiān)測 目前沒有哪一種監(jiān)測技術能滿足這些要求 然而 有些方法能提供局部或全腦CBF絕對或相對的定量監(jiān)測 這些技術在ICU中是可以利用的 1 腦電圖 electroencephalography EEG和誘發(fā)電位 evokedpotentialsEP 監(jiān)測EEG和EP監(jiān)測可用來診斷腦血管疾病早期缺血 預測腦缺血的程度和根據其變化來干預和預防腦梗塞的發(fā)生 腦電活動與腦血流和腦代謝之間密切相關 EEG目前仍是監(jiān)測腦缺血的金標準 但EEG對腦缺血的監(jiān)測是一種閾值性的 而非定量性的 2 腦灌注壓 cerebralperfusionpressure CPP 由于臨床上腦血流監(jiān)測的困難 使用CPP的監(jiān)測來代替評價CBF的灌注狀態(tài) 正常CPP值在70 100mmHg 然而 要在腦血管阻力正常時 CPP才能反映CBF的正常 3 經顱多普勒 transcranialdopplerultrasoundTCD 技術TCD與腦血管造影 CT 磁共振等影像技術不同 它可以提供這些影像學檢查所不能提供的重要顱內血流動力學參數 可以通過測定全部腦血管狀態(tài) 整體反映全腦血流情況 也可以通過單根腦血管的測定并根據血流支配領域判斷局部腦血流的情況 二 腦代謝監(jiān)測 維持缺血性腦卒中患者的正常腦代謝和監(jiān)測神經病理損害的代謝反應是重要的 ICU的缺血性卒中患者需要連續(xù)的代謝監(jiān)測 1 腦近紅外光譜腦血氧飽和度 rScO2 監(jiān)測 基本原理為利用血紅蛋白對可見近紅外光有特殊吸收光譜的特性 進行血氧定量和血流動力學監(jiān)測 通常認為低于55 應視為異常 2 頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測 SjvO2 臨床上常以頸靜脈球血氧飽和度代表腦混合靜脈血氧飽和度 任何使腦氧耗增加和腦氧供減少的因素都可使SjvO2降低 正常值為55 75 50 提示大腦氧供不足以維持代謝需要 三 顱內壓監(jiān)測 顱內壓 intracranialpressure ICP 是指顱內容物 腦組織 腦脊液 血液 對顱腔壁的壓力 顱內壓增高 20mmHg并持續(xù)超過10 15min 患者的死亡率明顯增加 因此 專家建議 一般以ICP 20mmHg為降低ICP的臨界值 1 神經影像術 任何懷疑有ICP增高的患者都應該急診做一個頭顱的增強CT 可以針對影像學的表現來初步判斷ICP增高的原因 2 無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測 1 經顱多普勒不能定量的反應顱內壓的數值 但是連續(xù)監(jiān)測可以動態(tài)的反應ICP增高的變化 大腦中動脈的血流速度與ICP呈反比關系 2 腦誘發(fā)電位用于重癥患者腦功能的監(jiān)測 同時幫助推測ICP及判斷預后 3 有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測 目前腦室內顱內壓監(jiān)測仍為金標準 常用的有尖端應變計傳感器和纖維光束傳感器 方法是將一個4mm空心螺栓鉆穿顱骨 然后導入傳感器到顱內相應的位置 四 腦微透析監(jiān)測 腦微透析監(jiān)測是近年開始將實驗室移動到床旁的技術 是現代發(fā)展起來的一種微創(chuàng)連續(xù)測定活體腦組織間隙中的內源性物質動態(tài)變化的新技術 它可以對活體組織細胞外液進行生物化學采樣 而且對組織損傷極小 近年來 該技術已用于ICU神經重癥患者的監(jiān)測 以指導治療 此項技術可以提供的參數有PH 乳酸 丙酮酸 葡萄糖 甘油 興奮性氨基酸 尿素等 ICU缺血性腦卒中基本生命支持和代謝支持 一 血壓控制 1 高血壓 約70 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 原因主要包括 疼痛 惡心嘔吐 顱內壓增高 意識模糊 焦慮 腦卒中后應激狀態(tài) 病前存在高血壓等 然而 對缺血性腦卒中患者的血壓控制 目前還存在爭議 多數患者在腦卒中后24h內血壓自發(fā)降低 準備溶栓者 血壓應控制在收縮壓 180mmHg 舒張壓 100mmHg 血壓持續(xù)升高 收縮壓 200mmHg或舒張壓 110mmHg 或伴有嚴重心功能不全 主動脈夾層 高血壓腦病的患者 可予降壓治療 并嚴密觀察血壓變化 2 卒中后低血壓 卒中后低血壓很少見 原因有主動脈夾層 血容量減少以及心輸出量減少等 應積極查明原因 給予相應處理 二 血糖控制 1 高血糖 約40 的患者存在腦卒中后高血糖 對預后不利 目前公認應對腦卒中后高血糖進行控制 但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數RCT 目前還無最后結論 2 低血糖 腦卒中后低血糖發(fā)生率較低 盡管缺乏對其處理的臨床試驗 但因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重 對預后不利 故應盡快糾正低血糖 推薦意見 目前多數專家認為 血糖控制在正常偏高水平 7 7 10mmol L 三 營養(yǎng)支持 腦卒中后由于嘔吐 吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良 可導致神經功能恢復減慢 應重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估 必要時給予補液和營養(yǎng)支持 推薦意見 1 正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng) 2 不能正常經口進食者可鼻飼 持續(xù)時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺 PEG 管飼補充營養(yǎng) 四 控制顱內壓 降低顱內壓的目標是 腦室壓力5 15mmHg 腰椎穿刺壓力80 100cmH2O 1 滲透性利尿常用藥物 甘露醇 甘油果糖 高滲鹽水2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜是控制顱內壓的關鍵步驟3 過度通氣過度通氣維持PCO230 35mmHg 即可達到大多數患者顱內壓降低25 30 的效果 不主張持續(xù)使用過度通氣 一般6 12h逐漸減少過度通氣 減少過程中避免速度過快造成腦血管擴張和顱內壓反彈性增高 五 控制感染 感染可使缺血性腦卒中患者的病死率增加 同時可減緩腦水腫的消退速度 加重繼發(fā)性腦損傷 對于意識障礙 吞咽苦難 應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者 注意預防反流和窒息發(fā)生 六 體溫控制 1 對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因 如存在感染應給予抗生素治療 2 對體溫 38 的患者應給予退熱措施 特異性治療 一 改善腦血循環(huán) 二 神經保護 三 其他療法 四 中醫(yī)中藥 一 改善腦血循環(huán) 1 溶栓2 抗血小板3 抗凝4 降纖5 擴容6 擴張血管 1 溶栓 溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施 重組組織纖溶酶原激活劑 rtPA 和尿激酶 uK 是我國目前使用的主要溶栓藥 目前認為有效搶救半暗帶組織時間窗為4 5h內或6h內 1 靜脈溶栓 1 rtPA 已有多個臨床試驗對急性腦梗死靜脈溶栓療效和安全性進行了評價 2 動脈溶栓 動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部 理論上血管再通率應高于靜脈溶栓 且出血風險降低 然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消 2 抗血小板 推薦意見 1 對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150 300mg d I級推薦 A級證據 急性期后可改為預防劑量 50 150mg d 2 溶栓治療者 阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用 I級推薦 B級證據 3 對不能耐受阿司匹林者 可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療 級推薦 C級證據 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 3 抗凝 推薦意見 1 對大多數急性缺血性腦卒中患者 不推薦無選擇地早期進行抗凝治療 I級推薦 A級證據 2 關于少數特殊患者的抗凝治療 可在謹慎評估風險 效益比后慎重選擇 級推薦 D級證據 3 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者 宜在24h后使用抗凝劑 I級推薦 B級證據 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 4 降纖 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高 蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原 并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用 推薦意見 對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者 特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療 級推薦 B級證據 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 5 擴容 對一般缺血性腦卒中患者 目前尚無充分RCT支持擴容升壓可改善預后 Cochrane系統評價 納入18項RCT 顯示 腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢 但對近期或遠期病死率及功能結局均無顯著影響推薦意見 1 對一般缺血性腦卒中患者 不推薦擴容 級推薦 B級證據 2 對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療 但應注意可能加重腦水腫 心能衰竭等并發(fā)癥 此類患者不推薦使用擴血管治療 級推薦 C級證據 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 6 擴張血管 目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量RCT證據 需要開展更多臨床試驗推薦意見 對一般缺血性腦卒中患者 不推薦擴血管治療 級推薦 B級證據 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 二 神經保護 理論上 針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物 神經保護劑 可保護腦細胞 提高對缺血缺氧的耐受性 主要神經保護劑的臨床研究情況如下鈣拮抗劑 興奮性氨基酸拮抗劑 神經節(jié)苷脂和NXY 059等在動物實驗中的療效都未得到臨床試驗證實 依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑 國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全 胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑 急性期并發(fā)癥的處理 一 嚴重腦水腫 二 出血轉化 三 癲癇 四 吞咽困難 五 肺炎 六 排尿障礙與尿路感染 七 深靜脈血栓形成 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 急性期并發(fā)癥的處理 一 嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥 是死亡的主要原因之一 推薦意見 1 臥床 避免和處理引起顱內壓增高的因素 如頭頸部過度扭曲 激動 用力 發(fā)熱 癲瘌 呼吸道不通暢 咳嗽 便秘等 I級推薦 2 可使用甘露醇靜脈滴注 1級推薦 C級證據 必要時也可用甘油果糖或呋塞米等 級推薦 B級證據 3 對于發(fā)病48h內 60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高 內科治療不滿意且無禁忌證者 可請腦外科會診考慮是否行減壓術 I級推薦 A級證據 4 對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理 級推薦 C級證據 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 二 出血轉化腦梗死出血轉化發(fā)生率為8 5 30 其中有癥狀的為1 5 5 心源性腦栓塞 大面積腦梗死 占位效應 早期低密度征 年齡大于70歲 應用抗栓藥物 尤其是抗凝藥物 或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險推薦意見 1 癥狀性出血轉化 停用抗栓治療等致出血藥物 I級推薦 C級證據 2 何時開始抗凝和抗血小板治療 對需要抗栓治療的患者 可于出血轉化病情穩(wěn)定后7 10d開始抗栓治療 對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者 可用抗血小板藥物代替華法林 急性期并發(fā)癥的處理 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 三 癲癇 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2 33 晚期發(fā)生率為3 67 目前缺乏腦卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲瘌的證據 推薦意見 1 不推薦預防性應用抗癲癇藥物 級推薦 D級證據 2 孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后 不建議長期使用抗癲癇藥物 級推薦 D級證據 3 腦卒中后2 3個月再發(fā)的癲癇 建議按癲癇常規(guī)治療 即進行長期藥物治療 I級推薦 4 腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài) 建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理 I級推薦 急性期并發(fā)癥的處理 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 四 吞咽困難 約50 的腦卒中患者入院時存在吞咽困難 3個月時降為15 左右 為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良 應重視吞咽困難的評估與處理 推薦意見 1 建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估 級推薦 B級證據 2 吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食 I級推薦 B級證據 吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食 級推薦 C級證據 急性期并發(fā)癥的處理 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 五 肺炎 約5 6 腦卒中患者合并肺炎 誤吸是主要原因 意識障礙 吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素 其他包括嘔吐 不活動等 肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一 15 25 腦卒中患者死于細菌性肺炎 推薦意見 1 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題 對意識障礙患者應特別注意預防肺炎 I級推薦 c級證據 2 疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療 但不推薦預防性使用抗生素 級推薦 B級證據 急性期并發(fā)癥的處理 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 中華神經科雜志2015年4月第48卷第4期 六 排尿障礙與尿路感染 排尿障礙在腦卒中早期很常見 主要包括尿失禁與尿潴留 住院期