中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南.doc

.中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南一、急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療適應證和禁忌證適應證1.年齡18歲以上。2.大血管閉塞重癥患者盡早實施血管內介入治療。建議動脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內；機械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在8h以內，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內。3.CT排除顱內出血、蛛網膜下腔出血。4.急性缺血性腦卒中，影像學檢查證實為大血管閉塞。5.患者或法定代理人簽署知情同意書。禁忌證1.若進行動脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標準。2.活動性出血或已知有出血傾向者。3.CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)。4.血小板計數低于100109/L。5.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。6.近2周內進行過大型外科手術。7.近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。8.血糖22.2mmol/L。9.藥物無法控制的嚴重高血壓。10.預期二、急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療動脈溶栓及靜脈-動脈序貫溶栓推薦意見：(1)動脈溶栓越早，效果越好，應盡早實施治療(I級推薦，B級證據)；(2)動脈溶栓有益于經嚴格選擇的患者，適用于發(fā)病6h內的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中(I級推薦，B級證據)；(3)發(fā)病24h內、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經過嚴格評估可行動脈溶栓(級推薦，C級證據)；(4)靜脈-動脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法(級推薦，B級證據)；(5)動脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進行(I級推薦，C級證據)。機械取栓、碎栓推薦意見：(1)對于發(fā)病6h內影像學明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內介入治療聯(lián)合靜脈溶栓(I級推薦，B級證據)；(2)對于靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內介入治療，包括補救性動脈溶栓(級推薦，B級證據)；(3)有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內介入治療或動脈溶栓(級推薦，C級證據)；(4)在嚴格篩選的基礎上，可單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實現閉塞血管再通(級推薦，B級證據)；(5)支架樣取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器(I級推薦，A級證據)。急性期血管成形術及支架置入術推薦意見：(1)顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術和(或)支架置人術可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導致的急性缺血性腦卒中(級推薦，C級證據)；(2)急性期顱內動脈球囊成形術/支架置人術的有效性尚不確定，可根據患者個體情況選擇使用(級推薦，C級證據)。三、圍手術期管理快速行動 腦卒中團隊成員緊密協(xié)作，盡量縮短接診患者到動脈穿刺的時間：包括神經科醫(yī)生快速評估患者；影像學檢查后迅速將患者送往導管室；導管室護士及時做好術前準備；與患者(家屬)交代病情并簽署知情同意書；神經介入醫(yī)生快速實施股動脈穿刺。目前，國際上關于腦卒中綠色通道流程的時間管理目標見表1。介入治療方式 手術中強調會診討論的作用，形成介入團隊快速的討論協(xié)商機制，選擇適合患者的個體化介入治療方式，如動脈溶栓、機械取栓、球囊碎栓或支架置入術。麻醉方式 麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根據患者情況及導管室條件決定麻醉方式。圍手術期藥物管理1.溶栓藥物：動脈溶栓可采用rt-PA或尿激酶。rtPA的最佳劑量尚不確定，一般為靜脈溶栓的1/3，可經微導管內給藥，注射速度通常為lmg/min。尿激酶總劑量一般不超過60萬U，注射速度為12萬U/min。推薦每10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到血管再通。2.抗血小板藥物：機械取栓術后應常規(guī)給予抗血小板藥物治療。若是行急診支架置人術，術前應予服用負荷劑量抗血小板藥物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)；術后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg，至少1個月；之后，長期服用阿司匹林。對于靜脈溶栓后聯(lián)合急診支架治療，術后的抗栓藥物使用尚缺乏循證醫(yī)學數據，需要開展進一步臨床研究。3.血壓管理：為防止過度灌注綜合征的發(fā)生，對于血管再通的患者，要求術前血壓控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下；血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎血壓2030mmHg水平，但不應低于90/60mmHg。4.他汀類藥物：圍手術期他汀類藥物的使用原則目前尚無統(tǒng)一標準。行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀類藥物。若急性腦梗死患者病前服用他汀類藥物，圍手術期需繼續(xù)服用；若發(fā)生腦梗死之前未服用過他汀類藥物，建議即刻啟動他汀類藥物治療。對于嚴重動脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術者，可以給予強化他汀類藥物或聯(lián)合治療。四、并發(fā)癥及處理腦血管栓塞 在血管內介入治療中，可發(fā)生責任血管的次級分支和其他部位腦血管栓塞，給患者帶來嚴重并發(fā)癥。具體處理策略為：首選機械取栓，若取栓失敗，可考慮采取包括導絲和球囊輔助的機械碎栓治療；同時可采用溶栓藥物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白b/a受體抑制劑(如替羅非班)。血管再通后閉塞 血管再通后閉塞多因術中血管內膜損傷誘發(fā)急性血栓形成，導致血管再閉塞。因此，術前需予充分抗血小板聚集治療。急診手術治療的患者可同時服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。關于急性支架內血栓形成，目前仍然缺乏統(tǒng)一的處理標準?？蛇x擇下列兩種方法：(1)動脈或靜脈途徑使用血小板膜糖蛋白b/IIIa受體抑制劑；(2)有條件可緊急行支架置人術，亦可與血小板膜糖蛋白b/IIIa受體抑制劑聯(lián)合治療。過度灌注腦損傷 血管再通后過度灌注綜合征是一種非常嚴重的并發(fā)癥，可能與血管再通后血流量顯著增加有關，應嚴密監(jiān)測血壓及臨床癥狀和體征。處理方法如下：(1)對術后血壓仍高者將原有血壓下調2030mmHg；(2)并發(fā)腦水腫時，給予甘露醇脫水，必要時行去顱骨瓣減壓術。其他并發(fā)癥 與腦血管造影相關的并發(fā)癥處理可參考2011年發(fā)表的中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南。五、療效評估及隨訪影像學評估1.血管再通分級：血管再通分級標準是衡量血管內介入治療后血流恢復的客觀影像學指標。目前采用的是mTICI(modified Thrombolysis in CerebralInfarction)評分標準，其可以判斷血管的再通情況及其遠端血管支配腦組織的灌注情況。mTICI評分共5個級別，其中0級代表無灌注，3級代表完全恢復血流灌注，2b級和3級提示再通成功。mTICl分級標準見表2。2.顱內出血轉