細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析中應(yīng)注意的問(wèn)題.doc

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析中應(yīng)注意的問(wèn)題摘要：細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)于了解本地區(qū)細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)、指導(dǎo)臨床合理使用抗生素具有重要意義。為此，臨床微生物學(xué)工作者應(yīng)認(rèn)真掌握臨床常見(jiàn)細(xì)菌的某些特性及抗生素的相關(guān)知識(shí)，如天然耐藥性、罕見(jiàn)耐藥譜型、易產(chǎn)生選擇性耐藥的抗生素及代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用。因?yàn)檫@些知識(shí)對(duì)于如何解釋藥敏試驗(yàn)結(jié)果和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析時(shí)至關(guān)重要。關(guān)鍵詞：耐藥性監(jiān)測(cè)；天然耐藥性；耐藥譜型體外細(xì)菌藥敏試驗(yàn)最重要的是如何對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析和判讀，而不是僅將結(jié)果記錄并報(bào)告給臨床醫(yī)生。為此，本文簡(jiǎn)要介紹美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（。）和英國(guó)抗感染化療委員會(huì)（）有關(guān)耐藥譜型分析和解讀的有關(guān)內(nèi)容，其目的是幫助臨床微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員（）了解臨床常見(jiàn)菌種天然或固有耐藥性；（）發(fā)現(xiàn)異常和罕見(jiàn)的細(xì)菌耐藥表型；（）了解對(duì)特殊菌種易引起選擇性耐藥的抗菌藥物，建議臨床醫(yī)生盡可能不用或避免長(zhǎng)期使用；（）認(rèn)識(shí)代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用。盡管國(guó)內(nèi)臨床常見(jiàn)菌種的耐藥譜型與國(guó)外情況有不同之處，常出現(xiàn)與下述譜型存在差異和矛盾的地方，但這并不影響我們?cè)诒O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)不足和缺點(diǎn)，提高監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。天然或固有耐藥的菌屬或菌種 有些菌屬和菌種對(duì)某些抗菌藥物天然耐藥或固有耐藥。因此，若藥敏試驗(yàn)的結(jié)果為敏感應(yīng)予以懷疑，有必要重復(fù)藥敏試驗(yàn)和重新鑒定菌種，同時(shí)，細(xì)菌天然耐藥也可作為菌種鑒定的輔助手段之一。表列舉了臨床常見(jiàn)細(xì)菌的天然耐藥表型。罕見(jiàn)耐藥譜型影響體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果的因素很多，因此，加強(qiáng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控工作至關(guān)重要。當(dāng)質(zhì)控菌的結(jié)果在要求的允許范圍內(nèi)，所出現(xiàn)的異?；蚝币?jiàn)耐藥表型應(yīng)引起實(shí)驗(yàn)室工作人員的注意。 表中介紹的耐藥譜型在世界范圍內(nèi)均屬罕見(jiàn)，如在日常藥敏試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)并經(jīng)復(fù)試依然出現(xiàn)相同的結(jié)果，應(yīng)該將菌株送到參考實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行核實(shí)。易產(chǎn)生選擇性耐藥的抗生素和致病菌組合某些抗生素容易誘導(dǎo)某些菌種產(chǎn)生耐藥性，因此，應(yīng)避免選擇這些抗生素進(jìn)行特定感染的治療，或盡可能避免長(zhǎng)期使用這類抗生素。表列舉了主要易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥性的抗生素和致病菌組合。代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用 代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用不僅僅局限于該抗生素本身，還代表與其相關(guān)的抗菌藥物。如葡萄球菌對(duì)頭孢西丁耐藥表明它對(duì)所有一內(nèi)酰胺類抗生素耐藥（表）。從耐藥表型推論耐藥機(jī)理根據(jù)機(jī)制和表型的有關(guān)知識(shí)，可以從不同的細(xì)菌表型組合來(lái)推斷其耐藥機(jī)制，其目的可以（）估計(jì)耐藥特性菌株的分布；（）確定菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的正確性；（）推薦抗菌藥物的選擇。1-內(nèi)酰胺類抗生素 -內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制和表型很多，由于臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)試驗(yàn)不可能包括很多的內(nèi)酰胺類抗生素，因此，表有一定的局限性。但根據(jù)表中的基本原則，依然可以提供有意義的參考價(jià)值。 誘導(dǎo)型酶（腸桿菌屬、弗氏檸檬酸桿菌）頭孢西丁耐藥，但與甲氧亞氨基一內(nèi)酰胺類抗生素不交叉耐藥；去阻遏酶頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢西丁耐藥。通過(guò)比較含酶抑制劑的復(fù)合口一內(nèi)酰胺類和不耐酶青霉素類抗生素的藥敏結(jié)果，可以得出較為可信的解釋。酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦僅對(duì)類酶（和）有抑制作用。 染色體高產(chǎn) 一內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)酸克雷伯菌常被誤鑒定為產(chǎn)株，這可以通過(guò)高度耐藥氨曲南和頭孢呋辛，而對(duì)頭孢他啶和頭孢噻肟敏感來(lái)予以確定。盡管酶的提純物對(duì)抑制劑敏感，但實(shí)際表現(xiàn)為耐藥。-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥常由獲得性質(zhì)粒和染色體上的-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)。主動(dòng)外排泵和膜通透性改變?cè)阢~綠假單胞菌和革蘭陰性苛養(yǎng)菌顯得尤為重要，其表現(xiàn)為對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素低水平廣譜耐藥，也常涉及氟喹諾酮藥物。美羅培南耐藥主要為主動(dòng)外排泵調(diào)節(jié)（），而亞胺培南耐藥常由于突變使蛋白缺失，蛋白提供碳青霉烯類抗生素通過(guò)外膜的特異通道。肺炎鏈球菌苯唑西林耐藥作為青霉素結(jié)合蛋白改變的指示劑，雖然苯唑西林耐藥（紙片法）并不能表明對(duì)青霉素耐藥，但其意義在于該菌株對(duì)青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松和美羅培南的敏感性降低。氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素耐藥主要是修飾酶的作用，這些酶主要包括?；D(zhuǎn)移酶（）、腺苷酸轉(zhuǎn)移酶（）和磷酸轉(zhuǎn)移酶（），但不同的酶也可表現(xiàn)為相同的耐藥表型。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥表型見(jiàn)表。其中肺炎克雷伯菌單列出的原因是該菌對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥比其他菌屬更為常見(jiàn)。沙雷菌的特點(diǎn)是其染色體編碼的（）酶，該酶低水平表達(dá)時(shí)對(duì)氨基糖苷類抗生素敏感，高水平表達(dá)則表現(xiàn)為耐藥。存在于腸桿菌科細(xì)菌的質(zhì)粒編碼酶也可在銅綠假單胞菌見(jiàn)到，特點(diǎn)是（）罕見(jiàn)，而（）和（ ）多見(jiàn)。（ ）的低水平活性是銅綠假單胞菌對(duì)卡那霉素和新霉素呈固有耐藥的原因，獲得性耐藥如質(zhì)粒介導(dǎo)的（）則表現(xiàn)為高水平耐藥。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥的特點(diǎn)表現(xiàn)為（）（）雙功能酶。腸球菌對(duì)氨基糖苷類的耐藥僅在大于才有意義，因?yàn)槠鋵⒂绊懪c抑制細(xì)胞壁合成藥物的聯(lián)合用藥。鏈霉素由于與其他氨基糖苷類抗生素?zé)o交叉耐藥而未予列出。鏈霉素在腸桿菌科細(xì)菌耐藥主要因?yàn)椋?）或（ ）酶，在腸球菌則是由（）的作用（表）?？股兀ù蟓h(huán)內(nèi)酯類、林可胺類和鏈陽(yáng)菌素）大環(huán)內(nèi)酯類、林可胺類和鏈陽(yáng)菌素（。）耐藥主要是由基因介導(dǎo)，耐藥包括結(jié)構(gòu)型和誘導(dǎo)型耐藥。基因的表達(dá)由其上游序列調(diào)控，這在不同菌種中是有差別的，表介紹?？股氐南嚓P(guān)內(nèi)容。在葡萄球菌屬，、元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素包括紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素是誘導(dǎo)劑，克林霉素和元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類不具有誘導(dǎo)作用。誘導(dǎo)型菌株對(duì)紅霉素耐藥，對(duì)克林霉素敏感。對(duì)兩者均表現(xiàn)為耐藥的可能是。結(jié)構(gòu)型耐藥。誘導(dǎo)型耐藥可通過(guò)在雙紙片法的試驗(yàn)中通過(guò)兩藥的拮抗作用予以確證。在葡萄球菌中證實(shí)。耐藥是非常重要的，因?yàn)槿绻墙Y(jié)構(gòu)型耐藥，皮膚和軟組織感染應(yīng)調(diào)整奎奴普丁的給藥次數(shù)從次增加為次。誘導(dǎo)型耐藥的葡萄球菌是否應(yīng)該同時(shí)報(bào)告紅霉素和克林霉素耐藥存在一定的爭(zhēng)議。支持者認(rèn)為誘導(dǎo)型耐藥菌株表面上掩蓋了克林霉素變異株，可能在治療中易被選擇出來(lái)。反對(duì)者引用最多的例子是林可胺類的滅活是克林霉素耐藥的偶然因素，這在凝固酶陰性的葡萄球菌很少見(jiàn)，在金葡球菌中幾乎未發(fā)現(xiàn)過(guò)。克林霉素和紅霉素的交叉耐藥可以表明，。型，但不能證實(shí)是誘導(dǎo)型還是結(jié)構(gòu)型。紅霉素耐藥、克林霉素敏感可能表明誘導(dǎo)型。，同時(shí)也可能是由介導(dǎo)的外排泵。此外，糞腸球菌對(duì)奎奴普丁耐藥對(duì)氨芐西林敏感，而屎腸球菌與此相反。雖然國(guó)內(nèi)糞腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率較高及奎奴普丁尚未在國(guó)內(nèi)上市。臨床微生物專業(yè)人員依然有必要對(duì)此有一定的認(rèn)識(shí)。糖肽類抗生素耐萬(wàn)古霉素的腸球菌主要有種表型、和，分別由不同的耐藥基因簇編碼，除為天然耐藥外，其余均為獲得性耐藥。對(duì)萬(wàn)古霉素呈高水平耐藥、對(duì)替考拉寧的敏感性明顯降低；對(duì)萬(wàn)古霉素呈不同程度耐藥，對(duì)替考拉寧敏感；對(duì)兩種抗生素呈低水平耐藥。此外，應(yīng)該注意的是萬(wàn)古霉素敏感性降低的金葡球菌罕見(jiàn)，紙片法是不能發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素敏感性降低的金葡球菌，必須用法檢查。若發(fā)現(xiàn)一定要經(jīng)參考實(shí)驗(yàn)室確證才能予以報(bào)道。氟喹諾酮類氟喹諾酮類抗生素的主要耐藥機(jī)制是由于拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變（氟喹諾酮耐藥決定區(qū)）及主動(dòng)外排系統(tǒng)。一般來(lái)講，分離菌株如果對(duì)一種氟喹諾酮耐藥，對(duì)其他氟喹諾酮藥物會(huì)表現(xiàn)為耐藥或敏感性降低。（）對(duì)不同菌種具有明顯抗菌活性的氟喹諾酮藥物（）腸桿菌科：環(huán)丙沙星；（）非發(fā)酵菌：環(huán)丙沙星；（）肺炎鏈球菌：莫西沙星；（）葡萄球菌：對(duì)所有的氟喹諾酮易突變產(chǎn)生耐藥性。（）環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星和莫西沙星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的值差異較小（倍差別），對(duì)上述藥物之一產(chǎn)生耐藥，對(duì)其他藥物的敏感性基本上已在邊緣。因此，除非沒(méi)有任何其他選擇，盡可能避免使用其他氟喹諾酮藥物。（）非發(fā)酵菌和革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)氟喹諾酮類具有天然的低敏感性，分離菌株對(duì)某一種氟喹諾酮是敏感的，可能對(duì)另一種表現(xiàn)為中介或耐藥。因此，應(yīng)選擇最敏感的氟喹諾酮藥物進(jìn)行治療，盡可能避免耐藥性的產(chǎn)生。（）在革蘭陰性苛