05.+機械性損傷2.ppt

三 火器損傷 火器是借助于爆炸物燃燒產生大量氣體 從而將投射物投出的一類工具 火器損傷包括槍彈傷和爆炸傷 一 槍彈創(chuàng) gunshotwound 概念 是由槍支發(fā)射的彈頭或其它投射物所致的身體損傷 槍彈創(chuàng)的基本類型 貫通槍彈創(chuàng)盲管槍彈創(chuàng)回旋槍彈創(chuàng)擦過槍彈創(chuàng)反彈槍彈創(chuàng) 子彈從左手腕到手背擦過形成的溝狀組織缺損 擦拭性槍彈創(chuàng) 湛江市公安局洪淵提供 射入口 entrancebulletwound 是由飛行的彈頭撲打 擠壓 剪切皮膚組織所形成的創(chuàng)口 其基本形態(tài)呈圓形或橢圓形 與彈頭直徑相似或略小 組織缺損 擦傷輪 污垢輪 煙暈 槍口印痕 射創(chuàng)管 彈頭通過身體所形成的創(chuàng)道稱射創(chuàng)管 也稱彈道或創(chuàng)道 指在射入口和射出口之間彈頭運行的途徑 射出口 彈頭由體內穿出體外時在體表皮膚上形成的創(chuàng)口稱射出口 左側肩胛部槍彈的射入口 創(chuàng)口較小 形狀為類圓形 左上胸部槍彈的射出口 創(chuàng)口較大 形態(tài)不規(guī)則 有撕裂痕 二 霰彈創(chuàng) shotgunwound 概念 獵槍或土制槍彈丸所造成的槍彈創(chuàng)稱霰彈創(chuàng) 三 爆炸傷 explosioninjuries 概念 爆炸物爆炸形成的多種復合損傷稱為爆炸傷 爆炸傷種類 炸碎傷拋出物擊傷沖擊傷燒傷其他損傷 四 交通損傷 trafficinjury 概念 由交通工具造成的人體損傷或死亡 通稱交通損傷 一 道路交通損傷 1 汽車事故行人損傷撞擊傷摔跌傷碾壓傷拖擦傷 2 車內人員損傷駕駛員損傷副駕駛位損傷車內人員損傷 駕駛員損傷 擋風玻璃或玻璃框碰撞傷揮鞭樣損傷 whiplashinjuries 方向盤損傷 steeringwheelinjury 四肢反射性損傷安全帶損傷 seatbeltinjury 副駕駛位乘員損傷 與駕駛員的損傷類似但不形成方向盤擠壓傷和腳踏板損傷 二 火車事故翻車 臥軌 三 飛行事故 四 船舶事故 交通事故的法醫(yī)學鑒定 死亡原因死亡性質生前 或是死后碾壓區(qū)分死者為駕駛員 乘客或行人無名尸身源的確認事故經過的重建 五 墜落傷 墜落傷 人體由高處墜落碰到地面而形成的損傷 一 影響墜落損傷的因素 1 體重與高度墜落時沖力的大小可根據物理學沖力公式F mg h h 計算 式中F是沖力 m是人體重量 g是重力加速度 常數 h是墜落高度 h是從碰撞開始至身體靜止的過程中身體重心移動的距離 2 地面 物體 情況墜落點地面 物體 的表面性質 對于損傷形成及其后果關系很大 從上述公式看出 h越大 則沖力越小 身體墜落在柔軟而有彈性的地方 其 h值要比墜落于水泥地面上大幾十或上百倍 因此身體所受損傷可以明顯減輕 3 接觸方式和著地部位接觸方式和著地部位與損傷有密切的關系 常見墜落著地的部位是頭部 足跟和臀部 4 中間物的作用人體在墜落的過程中 如遇有突出物 墜落時身體觸及 可以起到緩沖作用 使人體接觸地面時力量減小 所致損傷也可以輕一些 墜落傷的基本特點 1 體表損傷較輕 內部損傷重 2 損傷常較廣泛 多發(fā)生復合性骨折 內部器官破裂 墜落傷符合減速運動損傷的特點 既可見于人體著地部位 也可發(fā)生于遠離著力點的部位 3 多處損傷可用一次性暴力形成的機制解釋 4 損傷分布有一定的特征性 如損傷集中于身體的某一側 頭頂或腰骶部損傷 5 多發(fā)性肋骨或四肢長骨骨折 甚至肢體橫斷 為一般人力用工具打擊難以或不可能形成 四肢長骨骨折處或肝脾破裂出血較少 易被懷疑為死后形成 墜落傷法醫(yī)學鑒定 1 首先要確定墜落起點2 墜落的空間3 墜落著地點 尸體檢驗1 衣物檢查2 尸體外表檢查3 解剖所見 六 顱腦損傷 headinjuries 一 頭皮損傷的形態(tài)改變 1 頭皮擦傷 abrasionofthescalp 2 頭皮挫傷 bruisingofthescalp 1 皮下血腫 2 帽狀腱膜下血腫 3 骨膜下血腫3 頭皮裂創(chuàng) lacerationofthescalp 4 頭皮撕脫 二 顱骨骨折 根據骨折形狀可分為以下幾類 1 線形骨折 linearfracture 2 凹陷骨折 depressedfracture 3 粉碎骨折 comminutedfracture 4 孔狀骨折 perforatingfracture 5 崩裂性骨折 burstingfracture 三 顱底骨折 顱底骨折可分下列幾種 1 顱底骨折 fractureofbaseofskull 暴力作用于顱底時可引起顱底骨折 輕者可形成線狀骨折 其行走方向與力的作用方向一致 可涉及顱前 中 后凹 嚴重時可形成粉碎性骨折 多見于高墜時雙足著地 力由脊柱傳到顱底 2 顱蓋骨與顱底骨聯合骨折 combinedfractureofcalvariumandbaseoftheskull 較大的暴力作用于顱骨時 可形成顱蓋骨和顱底骨聯合骨折 常見于高墜傷或交通意外損傷 3 對沖性顱底骨折 contrecoupfracture 暴力作用于顱骨時 力傳導到遠離著力點的部位 在顱底骨較薄弱處造成骨折 如頭頂部受打擊時顱底薄弱處形成骨折 或當枕部受打擊時顱前凹的篩骨或眶板骨發(fā)生骨折 四 顱內出血 指腦外的顱內出血 當頭部受暴力作用 可發(fā)生顱骨骨折 板障靜脈 靜脈竇和 或橋靜脈 腦血管或腦膜血管破裂 血液聚集于顱內某一空間即形成顱內血腫 1 硬腦膜外血腫 epiduralhematoma 硬腦膜外血腫是在顱骨與硬腦膜之間形成的血腫 硬腦膜外血腫的發(fā)生機制 1 最多見是腦膜中動脈損傷腦膜中動脈通常行經于顱骨內面的骨溝中 當顱骨外傷變形 骨折時 硬腦膜與腦膜中動脈驟然分離 常將該動脈牽扯撕斷 可形成硬腦膜外血腫 2 骨折線通過顳骨翼點附近并傷及腦膜中動脈的主干形成硬腦膜外血腫 3 腦膜前動脈 腦膜后動脈 篩動脈 靜脈竇 板障靜脈等血管損傷造成 90 的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關 占顱內血腫的30 40 發(fā)生部位以顳部最常見 亦可見于頂部 額部 額極部 顱底等部位 硬腦膜外血腫以急性為多 如出血量大且快 可很快引起死亡受傷可出現一過性昏迷 死亡中間清醒期 死亡 2 硬腦膜下血腫 subduralhematoma 硬腦膜下血腫是在硬腦膜與蛛網膜之間形成的血腫 硬腦膜下血腫根據臨床起病緩急可分為急性硬腦膜下血腫 亞急性硬腦膜下血腫 慢性硬腦膜下血腫三類 受傷3天內出現癥狀為急性 4 14天為亞急性 14天以上為慢性 出血發(fā)生機制 1 橋靜脈撕裂2 皮質血管破裂在蛛網膜粒處 硬腦膜與軟腦膜緊密相連 頭部外傷時使該處的皮質血管發(fā)生撕裂 導致出血 3 外傷性蛛網膜下出血 外傷所致蛛網膜下腦溝中血管破裂 血液從血管流出 進入蛛網膜下腔 1 外傷性蛛網膜下出血多位于腦挫傷區(qū) 沖擊傷或對沖傷均可引起 2 呈點片狀或彌散性 界限明顯的出血區(qū) 若伴有多處腦挫傷灶 則出血可融合成片 甚至彌散整個大腦半球表面 但常顯示出以挫傷灶為中心的特點 腦凸面的蛛網膜下出血常向腦底流注 3 多呈非對稱性分布 但枕部著力時可在兩額極或顳極的部出現對稱性分布 通常出血量不很多 也很少出現凝血塊 五 腦損傷 braininjury 腦損傷是顱腦損傷中最重要的損傷 腦損傷根據腦組織是否與外界大氣相通 分為開放性腦損傷與閉合性腦損傷兩類 開放性與閉合性腦損傷的區(qū)別在于硬腦膜是否破裂 開放性損傷一般是銳器或火器所致 從頭皮 顱骨一直穿破入硬腦膜和腦組織 1 腦挫傷 braincontusion 頭部受外力作用引起腦組織出血壞死 稱為腦挫傷 其特點是頭部受傷當時有意識障礙 一般較腦震蕩嚴重 持續(xù)時間長 傷后可有頭痛 惡心 嘔吐等癥狀 亦可有生命體征及瞳孔變化 損傷功能位置時可出現相應定位癥狀 作CT或MRI可確診 腦挫傷形成機制 腦在顱腔內可有直線 擠壓 旋轉等幾種不同的運動方式 直線運動引起的腦損傷 加速性損傷和減速性損傷兩種情況 加速性損傷 當頭部靜止時 受運動物體作用 如車輛撞擊等 使頭部由靜止狀態(tài)轉變?yōu)榧铀龠\動狀態(tài)所造成的腦損傷稱為加速性損傷 加速運動時使著力部位骨質變形或骨折 撞擊腦組織 引起腦損傷 稱為沖擊點傷 故著力點處腦損傷較重 暴力作用的對側 對沖部位 腦的運動范圍較小 與相應區(qū)域骨質的摩擦 撞擊較輕 故對沖部位腦損傷較輕 對沖傷 減速性損傷 當運動的頭部撞擊于相對靜止的物體 如跌倒 墜落或車內人員撞擊車壁等 顱腦由恒速甚至加速運動突然減速至靜止 因而造成的腦損傷稱減速性損傷 著力部位的顱骨變形或骨折 造成著力點處腦組織損傷 即沖擊點傷 著力的對側對沖部位 因運動的頭部碰撞于物體上而突然靜止 在顱骨停止運動的瞬間 腦因慣性作用繼續(xù)向前運動 原始速度越大則腦向著力對側運動幅度也越大 造成對沖部位腦底面與顱前窩或顱中窩的骨質摩擦 沖撞而產生對沖性腦損傷 沖擊點傷和對沖傷均較嚴重 常常對沖傷比沖擊傷更嚴重 1 沖擊性腦挫傷 coupcontusion 頭部受外力作用而發(fā)生加速運動時 著力處的腦組織發(fā)生損傷稱為沖擊性腦挫傷 2 對沖性腦挫傷 contrecoupcontusion 頭部受外力作用時 著力點的對側部位的腦組織發(fā)生損傷 稱為對沖性腦挫傷 3 中間性腦挫傷 intermediarycoupcontusion 著力部位與對沖部位之間的腦組織所發(fā)生的腦挫傷 稱為中間性腦挫傷或 腦內損傷 2 腦挫裂創(chuàng) 有外力直接引起腦組織的破壞 三 彌漫性軸索損傷 diffuseaxonalinjury 是頭部受到損傷后發(fā)生的一種彌散性白質損傷 常見的致命性損傷 在交通事故中最多見 其次為高墜傷 再次見于頭部打擊傷 為一種常見的重型腦損傷 可立即導致持續(xù)性昏迷 并伴有腦干受壓為主的病征 根據傷情的嚴重程度可分為輕 中 重三型 1 輕度彌漫性軸索損傷 頭傷后昏迷持續(xù)時間為6 24小時 一般較中 重型為少見 該型病例臨床可出現去大腦強直或去皮質強直發(fā)作 但可很快消失 2 中度損傷 傷后昏迷24小時以上 但不伴腦干病征 為所有彌漫性軸索損傷中最常見的一種類型 占重型顱腦損傷病人的20 占全部彌漫性軸索損傷病例的45 約35 的該型病例可出現一時性或短暫的去大腦強直或去皮質強直發(fā)作 傷后3月 僅38 的病例痊愈 3 重型損傷 頭傷后病人即陷入深昏迷 持續(xù)時間長 并持續(xù)出現去皮質發(fā)作或去大腦強直發(fā)作 同時出現交感神經增強病征 此型恢復良好者約15 呈植物狀態(tài)者占7 多數病例死亡 病理學改變 在病理切片上可見到神經軸索節(jié)段性腫脹 斷裂 軸索漿外溢 收縮球形成等改變 但傷后要經過一定時間才會形成此病變 最常見的部位是胼胝體 其次是在大腦腳 腦頂部近中線的白質等處 HE染色時約在傷后一日才可見到 用嗜銀染色時傷后15 18小時即可見到 用免疫組化技術 傷后3小時即可顯示此病變 軸索斷裂后形成的收縮球可存在較長時間 傷后存活6周后死亡者仍可見收縮球 周圍有成堆的小膠質細胞 第五節(jié) 機械性損傷法醫(yī)學鑒定 一 死亡原因的確定 可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類1 外傷原發(fā)性死因 出血原發(fā)性休克重要生命器官功能和結構的破壞震蕩 2 外傷后繼發(fā)性死因感染繼發(fā)性休克栓塞吸入性窒息愈復過程中的合并癥 二 生前傷和死后傷的鑒別 1 生前傷 antemorteminjury 是活體受暴力作用所造成的損傷 局部及全身皆可出現一定的組織反應稱生活反應 vitalreaction 2 死后傷 postmorteminjury 是人死后受到暴力作用所造成的損傷 診斷生前傷的經典指征 1 肉眼可見的生活反應 出血 組織收縮 創(chuàng)口裂開 創(chuàng)口周圍出現紅腫或紅暈 肉眼可見的異物栓塞 痂皮形成 感染 2 生前傷組織學改變 局部淋巴結的邊緣淋巴竇擴張 血栓形成 栓塞 炎癥反應 創(chuàng)口愈合 肉芽組織 混合血栓 血栓機化 炎癥反應 三 損傷時間的推斷 生活反應組織學方法組織中酶活性的變化免