風(fēng)濕性疾病病人的護理.doc

第八章風(fēng)濕性疾病病人的護理第一節(jié)概述風(fēng)濕性疾病（rheumatic diseases,簡稱風(fēng)濕?。┦侵覆∽兝奂肮?、關(guān)節(jié)及期周圍軟組織，包括肌肉、肌腱、滑膜、韌帶等，以內(nèi)科治療為主的一組疾病，其主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹活動功能障礙，病程進展緩慢，發(fā)作與緩解交替出珊，部分病人可發(fā)生臟器功能損害、甚至功能衰竭。風(fēng)濕病病情復(fù)雜，主要與感染、免疫、化謝、內(nèi)分泌、環(huán)境、遺傳、腫瘤等因素有關(guān)，其分類主要有彌漫性結(jié)締組織病、脊柱關(guān)節(jié)病、骨與軟骨病變、感染性關(guān)節(jié)炎、伴風(fēng)濕性疾病表現(xiàn)的代謝和內(nèi)分泌性疾病等（表1是拫據(jù)疾病的發(fā)病機制、病理及臨床特點被分成十大類近200種疾病的簡單歸納）。彌漫性結(jié)締組織病（diffuse connective tissue disease）,簡稱結(jié)締組織病，是風(fēng)濕病中的一大類，其特點是以血管和結(jié)締組織的慢性炎癥為病理基礎(chǔ)，可引起多器官多系統(tǒng)損害。風(fēng)濕疾病的范疇和分類（表1）1彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎等2脊柱關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎Reiter綜合征銀悄病關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)病等3退行性變骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）4與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合征、免疫缺陷病毒等5和感染相關(guān)的風(fēng)濕病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等6腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病A.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.繼發(fā)性（多發(fā)性髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）7神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神戲病變(周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓)雷諾病等8.骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨性關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等9非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征(精神性風(fēng)濕病等10.其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾病周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動性肝炎等近年來，由于人口老齡化和環(huán)境因素變化等原因，風(fēng)濕病的患病率呈逐年上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，在我國16歲以上的人群中，系統(tǒng)性紅系統(tǒng)的患病率為0.07%，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）為0.320.36%。強直性脊性炎約為0.25%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日漸增多。美國用于風(fēng)濕病診治的開支占其國民生產(chǎn)總值的1%。有研究推測，風(fēng)濕病很有可能成為除心腦血管疾病、腫廇之外，危害人類健康的第三大疾病?！九R床特點】常見的風(fēng)濕病有SLE、RA、強直性脊柱炎、特發(fā)性炎癥性肌病等。風(fēng)濕病的臨床特點如下：1呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程如SLE、RA、痛風(fēng)等都是病程漫長、病情時好時壞。由于多次發(fā)作可造成嚴(yán)重?fù)p害。2同一疾病的臨床表現(xiàn)個體差異很大以SLE為例，有的病人以皮膚損害為主，出現(xiàn)典型的蝶形紅斑；有的病人無皮膚損害，卻發(fā)生狼瘡性腎炎，甚至腎功能衰竭。3免疫學(xué)異常或生化改變風(fēng)濕病病人常有免疫學(xué)異?；蛏惓?，如RA病人類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor,RF）多呈陽性；SLE病人抗雙鏈DNA抗體陽性；痛風(fēng)有血尿酸增高等。4治療效果有較大的個體差異不同病人對抗風(fēng)濕藥的耐受量、療效及不良反應(yīng)等都有較大差異。常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)（表2）病名特異性表現(xiàn)SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎PSS口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥DM上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V形充血，肌無力SSC雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤或空洞大動脈炎無脈，頸部、腹部血管雜音貝赫切特病口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)【護理評估】在全面收集病人主、客觀資料的基礎(chǔ)上，對風(fēng)濕病病人進行護理評估應(yīng)著重注意如下內(nèi)容：1病史（1）患病及治療經(jīng)過1）風(fēng)濕病多為慢性病程，病情反復(fù)發(fā)作。應(yīng)詳細(xì)詢問病人發(fā)病的時間，起病急緩，有無明顯誘因，主要癥狀及特點。如關(guān)節(jié)疼痛者應(yīng)詢問關(guān)節(jié)疼痛的初發(fā)時間、起病特點，疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因、與活動的關(guān)系以及伴隨癥狀。既往有無特殊的藥物攝入史，如普魯卡因、異煙井、氯丙嗪、甲基多巴等，因這些藥物與SLE的發(fā)生關(guān)系密切。2）即住就醫(yī)情況，是否經(jīng)過正規(guī)治療，效果如何；進行過何種檢查，結(jié)果如何；目前服用藥物情況，包括藥物種類、劑量、用法，有無不良反應(yīng)等。3）目前的主要臨床表現(xiàn)及病情變化，如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙，是否呈進行性加重；一般情況如體重、營養(yǎng)狀況、食欲、睡眼及大小便有無異常等。（2）心理社會狀況 1）評估病人日常生活、工作是否因患病受到影響。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡常因疾病反復(fù)發(fā)作，長期不愈，并有關(guān)節(jié)疼痛、活動受限或臟器功能受損，使病人的生活、工作或?qū)W習(xí)受到影響。2）病人對疾病的性質(zhì)、過程、預(yù)后及防治知識的了解程度。3）評估病人的心理狀態(tài)，如有無敏感、多疑、易激動、性格幼稚化、自我中心、焦慮、抑郁、偏執(zhí)和悲觀等心理反應(yīng)及其程度。4）評估社會支持系統(tǒng)，病人家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟狀況，文化、教育背景不，親屬對病人所患疾病的認(rèn)識和態(tài)度，對病人的關(guān)心和支持程度，病人單位所能提供的支持，出院后的繼續(xù)就醫(yī)條件，以及社區(qū)所提供的醫(yī)療服務(wù)等。（3）生活史和家族史：詢問病人的出生地以及年齡、職業(yè)、工作環(huán)境等，這些因素與風(fēng)濕病的發(fā)生有密切關(guān)系，如長期生活在工作寒冷、陰暗、潮濕環(huán)境中者，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率較高。詢問病人親屬中是否有類似疾病的發(fā)生。2身體評估（1）全身情況：精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況，有無消瘦、發(fā)熱等。（2）皮膚黏膜：皮膚有無紅斑、皮疹或破損，其顏面色、面積大小、形狀及分布如何，有無皮下結(jié)節(jié)、雷諾現(xiàn)象和口腔黏膜潰瘍等。（3）肌肉、關(guān)節(jié)及脊柱：有無肌肉萎縮和肌力減退，關(guān)節(jié)有無紅、腫、熱、壓痛、活動受限及畸形等。（4）其他：心率和心律是否正常，有無發(fā)音困難、眼部疾患，有無肝脾腫大等。3實驗室及其他檢查（1）自向抗體檢測：對風(fēng)濕病的診斷和鑒別診斷尤其是結(jié)締組織病的早期診斷至關(guān)重要。常用風(fēng)濕病自身抗體檢測項目有：抗核抗體（ANA）及ANA譜，對診斷SLE有較高的特異性。類風(fēng)濕因子（RF）：RF陽性主要見于RA，且其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性成正比。但其特異性較差，對RA的診斷有一定局生?？怪行粤＜?xì)胞漿抗體（ANCA）：可用于血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性的判斷。抗鱗脂抗體（APL）：可出現(xiàn)在SLE，也可見于其他風(fēng)濕病如干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病等。（2）關(guān)節(jié)液檢查：在一定程度上反映了關(guān)節(jié)滑膜炎癥?；褐械陌准?xì)胞計數(shù)有助于區(qū)分炎性、非炎性關(guān)節(jié)炎和化膿性關(guān)節(jié)炎，對RA的診斷有一定價值。若滑液中找到尿酸鹽結(jié)晶或病原體，分別有助于痛風(fēng)或感染性關(guān)節(jié)炎的確診。行滑液檢查時，注意標(biāo)本應(yīng)及時送檢，以免晶體溶解和細(xì)胞自溶。（3）影像學(xué)檢查：X線檢查是常用的影像學(xué)診斷方法，有助于骨關(guān)節(jié)病變的診斷和病程分期。當(dāng)X線平片陰性而臨床高度懷疑有病變時，應(yīng)用電子計算機層顯像（CT）、磁共振顯像（MRI）及血管造影等有利于早期診斷。（4）其他：如關(guān)節(jié)鏡、肌電圖、活組織檢查，對不同病因所致的風(fēng)濕病各具不同的診斷價值。如皮膚狼瘡帶試驗、結(jié)節(jié)活檢、腎活檢、肌肉活檢等所見病理改變，不僅對診斷有決定性意義，同時可指導(dǎo)治療。第二節(jié)風(fēng)濕性疾病病人常見癥狀體征的護理【關(guān)節(jié)疼痛與腫脹】疼痛常是關(guān)節(jié)受累的最常見的首發(fā)癥狀，也是風(fēng)濕病病人就診主要原因。評估關(guān)節(jié)疼痛的起病形式、部位、性質(zhì)等特點有助于診斷和鑒別診斷，如RA可侵犯任何可動關(guān)節(jié)，以近端指間、掌指、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)多見，呈對稱性多關(guān)節(jié)受累，持續(xù)性疼痛，活動后疼痛減輕；骨關(guān)節(jié)炎（OA）也累及多關(guān)節(jié)，但多侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌、膝、腰等關(guān)節(jié)，多于活動后疼痛加?。粡娭毙约怪祝ˋS）主要侵犯脊柱中軸關(guān)節(jié)，以髖、膝、踝關(guān)節(jié)受累最為常見，多為不對稱性，呈持續(xù)性疼痛；風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)痛多為游走性；痛風(fēng)多累及單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。疼痛的關(guān)節(jié)均有腫脹和壓痛，多為關(guān)節(jié)腔積液或滑膜肥厚所致地，是滑膜炎或周圍組織炎的體征。1護理評估：（1）病史：詢問關(guān)節(jié)疼痛與腫脹時應(yīng)注意：疼痛的起始時間、起病特點，發(fā)病年齡，是緩慢發(fā)生還是急驟發(fā)作，是游走性疼痛還是部位固定；疼痛呈發(fā)作性還是持續(xù)性，是否可逆；疼痛的嚴(yán)重程度、與活動的關(guān)系；具體受累的關(guān)節(jié)，是多關(guān)節(jié)還是單關(guān)節(jié)；疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊等）；有無關(guān)節(jié)畸形和功能障礙；有無晨僵，晨僵持續(xù)時間，緩解方法等；是否伴隨其他癥狀，如長期低熱、乏力、食欲不振、皮膚日光過敏、皮疹、蛋白尿、少尿、血尿、心血管或呼吸系統(tǒng)癥狀、口眼干燥等。既往采取減輕疼痛的方法及其效果。評估疼痛對病人的影響，病人對控制疼痛的期望和信心。評估病人的精神狀態(tài)，有無焦慮、抑郁、失望及其程度。（2）身體評估：病人營養(yǎng)狀況、生命體征、關(guān)節(jié)腫脹程度，受累關(guān)節(jié)有無壓痛、觸痛、局部發(fā)熱及活動受限情況。（3）實驗室及其他檢查：了解自身抗體測定結(jié)果、滑液檢查及關(guān)節(jié)X線檢查結(jié)果，以明確導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的原因。2常見護理診斷/問題（1）疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與炎性反應(yīng)有關(guān)（2）軀體活動障礙與關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛有關(guān)（3）焦慮與疼痛反復(fù)發(fā)兒、病情遷延不愈不有關(guān)。3目標(biāo)（1）病人學(xué)會應(yīng)用減輕疼痛技術(shù)和方法。（2）關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失。（3）最大程度保持軀體活動水平。（4）焦慮程度減輕，生理上和心理上舒適感有所增加。4護理措施及依據(jù)（1）疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛 1）休息與體位：急性期關(guān)節(jié)腫脹伴體溫升商時，應(yīng)臥床休息。幫助病人采取舒適的體位，盡可能保持關(guān)節(jié)功能位置，必要時給予石膏托、小夾板固定。 避免疼痛部位受壓?？捎弥Ъ苤鸫采仙w被。2）協(xié)助病人減輕疼痛：為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境，避免過于雜亂、吵鬧或過于寂靜，以免病人因感覺超負(fù)荷或感覺剝奪而各重疼痛感；合理應(yīng)用非藥物性止痛措施；如松弛術(shù)、皮膚刺激療法、分散注意力；根據(jù)病情使用蠟療、水療、磁療、超短波、紅外線等物理療法緩解疼痛，也可按摩肌肉、活動關(guān)節(jié)，防治肌肉攣縮和關(guān)節(jié)活動障礙；遵醫(yī)囑用藥：常用非甾體抗炎藥、有布洛芬、萘普生、阿斯匹林、吲哚美辛等，告訴病人按醫(yī)囑服藥的重要性和有關(guān)藥物的不良反應(yīng)。（2）身體活動障礙 1）功能鍛煉：向病人講解活動對維持關(guān)節(jié)功能的作用，鼓勵緩解期病人多活動，進行有規(guī)律的功能鍛煉。活動中的病人可能感到短時間疼痛，若活動后疼痛持續(xù)數(shù)小時，說明活動國過量，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整活動量?；顒恿繎?yīng)控制在病人能忍受的程度。2）日常生活活動能力鍛煉：鼓勵病人生活自理，進行日常生活活動鍛（3）焦慮1）心理支持：鼓勵病人說出自身感受，與病人一起分析原因，并評估其焦慮程度。在協(xié)助病人認(rèn)識人自身焦慮表現(xiàn)財時，向病人委婉說明焦慮對身體狀況可能產(chǎn)生不良影響，幫助病人提高解決問題能力，重點強調(diào)出現(xiàn)焦慮時應(yīng)采取的積極的應(yīng)對措施。勸導(dǎo)病人家屬給予關(guān)心、理解及心理支持。對于臟器功能受損、預(yù)感生命受到威脅而悲觀失望者，應(yīng)主動介紹治療成功病例及治療進展，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病信心。2)采取緩解焦慮的技術(shù)：教會病人及家屬使用減輕焦慮的措施，如音樂療法、香味療法、放松訓(xùn)練、指導(dǎo)式想象、按摩等。3）病情觀察及安全保護：觀察病人的精神是否正常，如發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、精神障礙或意識不清者，應(yīng)做好安全防護和急救準(zhǔn)備，防止發(fā)生自傷和意外受傷等。5評價（1）病人能正確運用減輕疼痛的技術(shù)和方法，主動配合休息民，藥物等治療。（2）疼痛減輕或消失。（3）能認(rèn)識到焦慮所引起的不良影響，并能夠運用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對技術(shù)，焦慮程度減輕，舒適感有所增加?！娟P(guān)節(jié)僵硬與活動受限】僵硬是指經(jīng)過一段時間的靜止或休息后，病人試圖再活動某一關(guān)節(jié)時，感到局部不適、難以達(dá)到平時關(guān)節(jié)活動范圍的現(xiàn)象。由于常在晨起時表現(xiàn)最明顯，故又稱晨僵。晨僵判斷滑膜關(guān)節(jié)炎癥活動性的客觀指標(biāo)，其持續(xù)時間與炎癥的嚴(yán)重程度相一致。早期關(guān)節(jié)活動受限主要由腫脹、疼痛引起，晚期則主要由腫脹、疼痛引起由于關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、纖維骨質(zhì)粘連和關(guān)節(jié)半脫位引起，此時關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重障礙，最終導(dǎo)致功能喪失。1護理評估（1）病史：評估關(guān)節(jié)僵硬與活動受限發(fā)生的時間、部位、持續(xù)時間、緩解方式、，關(guān)節(jié)僵硬與活動的關(guān)系，活動受限是突發(fā)的還是漸進的，僵硬對病人生活的影響，病人以前減輕僵硬的措施及其效果。評估病人生活自理能力、活動能力及活動受限而產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)，如緊張、恐懼等。（2）身體：病人的全身狀況。僵硬關(guān)節(jié)的分布，活動受限的程度，有無關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。評估病人肌力情況，是否伴有肌萎縮。皮膚完整性、耳廓、肩胛、肘、骶骨等骨突處有無發(fā)紅、有無局部缺血。有無血栓性靜脈炎、腓腸肌痛、肢體發(fā)紅、局部腫脹、溫度升高等。（3）實驗室及其他檢查：自身抗體測定、關(guān)節(jié)影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡等檢查結(jié)果。2常有護理診斷/問題軀體活動障礙與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬以及關(guān)節(jié)、肌肉功能障礙有關(guān)。3目標(biāo)（1）病人關(guān)節(jié)僵硬和活動受限程度減輕。（2）能進行基本的日常生活活動和工作。4護理措施及依據(jù)軀體活動障礙（1）生活護理：根據(jù)病人活動受限程度，協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等，將經(jīng)常使用的物品放在病人健側(cè)伸手可及之處，鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，盡可能幫助病人恢復(fù)生活自理能力。（2）休息與鍛煉：夜間睡眠時注意對病變關(guān)節(jié)保暖，預(yù)防晨僵。關(guān)節(jié)腫痛時，限制活動。急性期后，鼓勵病人堅持每天定時進行被動和主動的全關(guān)節(jié)活動鍛煉，并逐步從主動的全關(guān)節(jié)活動鍛煉過渡到功能性滲透壓勸，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，加強肌肉力量和耐力?；顒恿恳陨倘四軌蛉淌転槎龋缁顒雍蟪霈F(xiàn)疼痛或不適持續(xù)2小時以上，應(yīng)減少活動量。必要時給予幫助或提供適當(dāng)?shù)妮o助工具，如拐杖、助行器、輪椅等，并教給病人個人安全的注意事項，指導(dǎo)病人及家屬正確使用輔助性器材，使病人既能避免長時間不活動而致關(guān)節(jié)僵硬，又能在活動時掌握安全措施，避免損傷。（3）心理護理：幫助病人接受活動受限事實，重視發(fā)揮自身殘存活動能力。允許病人以自己的速度完成功工作，并在活動中予以鼓勵，以增進病人自我照顧的能力和信心。鼓勵病人表達(dá)自己的感受，注意疏導(dǎo)、理解、支持和關(guān)心病人。（4）病情觀察及預(yù)防并發(fā)癥：評估病人的營養(yǎng)狀況，注意有無熱量攝入不足或負(fù)氮平衡；嚴(yán)密觀察患病肢體情況，并做肢體按摩，防止肌肉萎縮；臥床病人應(yīng)鼓勵有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染；加強保護措施，尤其病人活動初期應(yīng)有人陪伴，防止受傷；保持肢體功能位，如用枕頭、沙袋或夾板保持足背屈曲，以防止足下垂；協(xié)助病人定時翻身、適當(dāng)使用氣墊等抗壓力器材，以預(yù)防壓瘡；采取預(yù)防便秘的措施，如保證足夠的液體入量，多食富含纖維素食物，適當(dāng)活動，必要時給予緩瀉劑。5評價（1）病人掌握緩解關(guān)節(jié)僵硬的方法，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度減輕，關(guān)節(jié)活動受限的狀況得到改善，能進行適度的關(guān)節(jié)活動。臥床病人未發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥。（2）能獨自進竺穿衣、進食、如廁等日常生活活動或參加工作。【皮膚損害】風(fēng)濕病常見的皮膚損害有皮疹、紅斑、水腫、潰瘍等，多由血管炎引起。類風(fēng)濕性血管疾病累及皮膚，可見棕色皮疹、甲床瘀斑。SLE病人最具有特征性的皮膚損害為面部蝶形紅斑，口腔、鼻黏膜主要表現(xiàn)為潰瘍或糜爛。RA病人可有皮下結(jié)節(jié)，多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對稱性分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。皮肌炎皮損為對稱性眼瞼、眼眶周圍紫紅色斑疹有實質(zhì)性水腫。部分病人可出現(xiàn)因寒冷、情緒激動等原因刺激，導(dǎo)致突然發(fā)作肢體暴露部位皮膚蒼白而青紫再發(fā)紅，并伴有局部發(fā)冷、疼痛的表現(xiàn)，稱雷諾現(xiàn)象。1護理評估（1）病史：了解皮膚損害的起始時間、演變特點，有無日光過敏、口眼干燥、胸痛等伴隨癥狀。（2）身體評估：評估生命體征，皮損的部位、形態(tài)、面積大小、有無口腔、鼻、指尖和肢體潰瘍、肢體末梢的顏面色和溫度，有無發(fā)冷及感覺異常，皮膚有無蒼白、發(fā)紺等。評估雷諾現(xiàn)象的誘因、發(fā)作頻率、持續(xù)時間和范圍等。（3）實驗室及其他檢查：可做皮膚狼瘡帶試驗肌活檢等檢查，了解皮膚損害的原因。2常用護理診斷/問題（1）皮膚完整性受損與血管炎性反應(yīng)及應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)。（2）組織灌注無效：外周組織肢體末端血管痙攣、血管舒縮功能調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。3目標(biāo)（1）病人受損皮膚面積縮小或完全修復(fù)。（2）學(xué)會自我護理皮膚的方法。（3）外周血管灌注量得到改善，手指和足趾顏色正常。4護理措施（1）皮膚完整性受損1）飲食護理：鼓勵病人攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和水分，以維持正氮平衡滿足組織修復(fù)需要。2）皮膚護理：除常規(guī)的皮膚護理、預(yù)防壓瘡?fù)?，?yīng)注意：保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦洗，忌用堿性肥皂。有皮疹、紅斑、或光過敏者，指導(dǎo)病人外出時采取遮陽措施，避免陽光直射踝露皮膚，忌日少浴。皮疹或紅斑處可遵醫(yī)囑用抗生素治療，做好局部清創(chuàng)換藥處理；避免接觸刺激性物品，如染發(fā)劑、定型發(fā)膠、農(nóng)藥等；避免服用容易誘發(fā)風(fēng)濕病癥狀的藥物，如普魯卡因、肼屈嗪等。3）用藥護理：非甾體類抗炎藥：為常用抗風(fēng)濕病藥物，包括布洛芬、萘普生、阿斯匹林等。本類藥物具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，能迅速減輕炎癥引起的癥狀。最主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為消化不良、上腹痛、惡心、嘔吐等，并可引起胃黏膜損傷，飯后或同時服用胃黏膜保護劑、H2受體拮抗劑或米索前列醇等，可減輕損害；此外，也可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有頭、頭暈、精神錯亂等；長期使用此類藥物還可出現(xiàn)肝腎毒性、抗凝作用及皮疹等，故用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀有無不良反應(yīng)等，監(jiān)測肝腎功能。糖皮質(zhì)激素：有較強的抗炎、抗過敏、和免疫抑制作用，能迅速緩解癥狀，但可能引起繼發(fā)感染、無菌性骨壞死等，此外，糖皮質(zhì)激素可致向心性肥胖、血壓升高、血糖升高、電解質(zhì)紊亂、加重或引起消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松，也可誘發(fā)精神失常。在服藥期間，給予低鹽、高蛋白、含鉀、鈣豐富食物，定期監(jiān)測血壓、血糖、尿糖變化。做好皮膚護理和口腔黏膜的護理。強調(diào)按醫(yī)囑服藥的必要性，不能自行停藥或減量過快，經(jīng)免引起“反跳”。免疫抑制劑：此類藥物通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用，主要不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少，也可引起胃腸道反應(yīng)、黏膜潰瘍、皮疹、肝腎功能損害、脫發(fā)、出血性膀胱炎、畸形等，應(yīng)鼓勵患多飲水，觀察尿液顏色，及早發(fā)現(xiàn)膀胱出血情況。育齡女性在服藥期間嚴(yán)格避孕。有脫發(fā)者，建議剪短發(fā)、戴假發(fā)，以增強自尊，并做心理護理（2）組織灌注無效外周組織1）避免誘因：寒冷天氣注意保暖，盡量減少戶外活動或工作，避免皮膚在寒冷天空氣暴露時間過長。外出時需穿保暖衣服，注意保持肢體末梢的溫度，指導(dǎo)病人戴帽子、口罩、手套和穿保暖祙子等；需要洗滌時宜用溫水，勿用冷水洗手洗腳；避免抽煙、飲咖啡、防止引起交感神經(jīng)興奮，病變小血管痙攣，加重組織缺血、缺氧；保持良好的心態(tài)，避免情緒激動和勞累而誘發(fā)血管痙攣。2）用藥護理：針對微循環(huán)異?？勺襻t(yī)囑給予血管擴張劑和抑制血小板聚集的藥物，如硝苯地平、地巴唑、山茛菪堿或低分子右旋糖酐等。肢端血管痙攣引起皮膚蒼白、疼痛時，可局部涂硝酸甘油膏，以擴張血管，改善血液循環(huán)，緩解癥狀。5評價（1）病人能說出皮膚防護及避免血管收縮的方法，皮膚受損面積縮小并漸愈合。沒有出現(xiàn)新的皮膚損害。（2）末梢血液循環(huán)良好，手指和足趾皮膚顏色正常，雷諾現(xiàn)象發(fā)作頻率降低。第三節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結(jié)締組織病。病人體內(nèi)可產(chǎn)生多種自身抗體，通過體內(nèi)可產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。臨床表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)、多種器官損害的癥狀。病程以病情遷延、緩解和急性發(fā)作交替為特點。 【病因及發(fā)病機制】一、病因遺傳因素：流行病學(xué)及家系調(diào)查資料表明有SLE家族史、同卵攣生、SLE易感基因的人群、有色人種患病率明顯高于正常人群。環(huán)境因素：陽光、感染、藥物等環(huán)境因素與SLE有關(guān)。雌激素：男女發(fā)病之比約為1：510。二、發(fā)病機制SLE發(fā)病機制尚不明確?？赡苁峭鈦砜乖ㄈ绮≡w、藥物等）引起人體B細(xì)胞活化。易感者因免疫耐受性減弱，B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合，并將抗原遞呈給T細(xì)胞，使之活化，在T細(xì)胞活化刺激下，B細(xì)胞產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體，引起大量組織損傷?！静±怼勘静〉闹饕±碜兓茄装Y反應(yīng)和血管異常。中小血管因免疫復(fù)合物的沉積和抗體直接的侵襲而出現(xiàn)在管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)的血栓使管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血壞死和功能障礙。受損器官特征性改變是：蘇木紫小體“洋蔥皮樣”病變. 狼瘡性腎炎SLE在免疫熒光（及）電鏡檢查下幾乎都可發(fā)生腎病變。WHO將狼瘡腎分為以下六型：正?；蜉p微病變型（型）；系膜病變型（型）；局灶增殖型（型）；彌漫增殖型（型）；膜性病變型（型）；腎小球硬化型（型）?！九R床表現(xiàn)】系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個有多臟器受累的炎癥性疾病，大多數(shù)病人起病緩慢，但也有急性發(fā)病者。臨床可分為全身癥狀及各器官受累的相應(yīng)表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率（表3）癥狀發(fā)生率（%）癥狀發(fā)生率（%）疲勞80100 胃腸道病變38發(fā)熱80呼吸道病變9098消瘦60心血管損害46關(guān)節(jié)痛95淋巴系統(tǒng)損害50皮膚損害80中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2575腎臟病變50一、全身癥狀病人可出現(xiàn)疲勞。80%以上的病人出現(xiàn)發(fā)熱，以高熱多見。約60%的病人可能有體重下降。二、皮膚黏膜損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚損害包括特異性損害和非特異性損害，特異性損害有蹀形紅斑、盤狀紅斑和亞急性皮膚性紅斑；非特異性損害有大皰性皮損、脂膜炎、脫發(fā)、血管炎、蕁麻疹樣血管炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、光過敏、口腔潰瘍和指甲改變等。1蹀形紅斑最典型的是面部蹀形紅斑，可見于半數(shù)以上病例，是位于兩頰及鼻根部的輕行不由微水腫型損害，但一般不累及鼻唇溝部位。往往由于日曬而誘發(fā)或加重。2盤狀紅斑可見于20%的病人，且可先于系統(tǒng)性癥狀十?dāng)?shù)年出現(xiàn)。常見于光過敏部位，如前額、顴部、鼻、耳及軀干部。是界限清楚的浸潤性硬紅斑，紅斑表皮萎縮，毛細(xì)血管擴張，上覆鱗屑，鱗屑與下面皮膚緊貼，揭掉鱗屑后，可見毛囊栓塞3亞急性皮膚性紅斑4血管炎血管炎的表現(xiàn)隨受累血管所處的層次和炎癥輕重程度而異。細(xì)及真皮乳突上層小動脈和小靜脈的血管炎表現(xiàn)為紅斑和瘀點，嚴(yán)重者真皮和表皮連接處被破壞，可形成大皰和（或）潰瘍；肌肉動脈受累可產(chǎn)生炎性結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者有深部潰瘍；皮下組織血管受累可產(chǎn)生沈部結(jié)節(jié)。5脫發(fā)脫發(fā)多見，表現(xiàn)為毛發(fā)稀疏、干枯、易折，疾病活動時明顯，一般在治療后可再生6狼瘡脂膜炎狼瘡脂膜炎是最不常見癥狀，累及2%的狼瘡病人，多見于2045歲女性。好發(fā)部位為前臂、臀部、頭、頸和大腿。7雷諾現(xiàn)象約30%病人出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為甲床、手指、足趾等發(fā)作性的蒼白，可能伴隨疼痛，由中小動脈痙攣造成。潰在寒冷、吸煙、緊張等情況下發(fā)生。8光過敏光過敏多見于暴露部位的皮膚，可以多次復(fù)發(fā)。對許多系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人來說，光過敏不僅是局部現(xiàn)象，可能是更重要的系統(tǒng)性損害的證據(jù)。9黏膜損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡的黏膜損害中以口腔潰瘍最有意義，表現(xiàn)為多發(fā)性、復(fù)發(fā)性，有時類似于aphtha潰瘍。三、關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼中關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛可達(dá)95%以上，可先于其他系統(tǒng)損害幾個月至幾年出現(xiàn)，近端指間關(guān)節(jié)炎（痛）見于82%的病人，常為對稱性、游走性，多關(guān)節(jié)受累，其他易受累的關(guān)節(jié)依次為膝、腕、掌指關(guān)節(jié)、踝、肘、肩、跖趾關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累較少見，約30%的病人出現(xiàn)肌痛、肌無力、肌酶譜增高。四、腎臟腎臟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡中最常見的受累臟器，腎小球，腎小管及腎血管均可受累。在五年之內(nèi)，臨床出現(xiàn)腎臟受累可達(dá)75%，而腎活檢證實近100%的病人有腎臟損害。狼瘡性腎炎是一個慢性過程，時有加重和緩解。輕型可無癥狀，或有高血壓和夜尿增多，血尿、蛋白尿多為間歇性的。腎病綜合征型可有大量蛋白尿、低蛋白血癥和水腫，也可有高血壓和腎功能損害。急性進展性腎小球腎炎少見，病人在短時間內(nèi)出現(xiàn)少尿性腎衰。五、呼吸系統(tǒng)臨床上明顯的胸膜受累為36%，肺臟受累為7%。常見于為胸膜炎，其他尚有急性狼瘡肺炎、慢性間質(zhì)性肺病合并纖維化、肺泡現(xiàn)血、呼吸肌及膈肌功能不良、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎、肺動脈高壓和肺血栓。六、神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡可累及中樞和（或）周圍神經(jīng)系統(tǒng)，病人可表現(xiàn)彌散、局灶或兩者結(jié)合的癥狀，從輕微的認(rèn)識障礙到嚴(yán)重的危及生命癥狀均可出現(xiàn)。神經(jīng)精神狼瘡的損害表現(xiàn)為兩大類型。一類是精神癥狀，病人可表現(xiàn)為認(rèn)知障礙：近記憶和遠(yuǎn)記憶受損，判斷理解、抽象思維、計算能力及其他高級精神功能紊亂，注意力不集中，定向力散失，躁動不安；也可表現(xiàn)為思維混亂，怪異意念，妄想，幻覺，行為異常，抑郁，焦慮，驚恐，躁狂，木僵等。另一方面是神經(jīng)系統(tǒng)的定位表現(xiàn)，表現(xiàn)為動眼神經(jīng)，展神經(jīng)麻痹，三叉神經(jīng)痛，腦血栓或腦現(xiàn)血，偏癱，失語或發(fā)生癲癇，高顱壓，頭痛，橫貫性脊髓炎等。有些病人可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺障礙，肌無力，腕或足下垂。七、心血管系統(tǒng)以心包炎最常見,可有心包積液,但心包填塞或縮窄性心包炎非常少見。8%25%的病人可有心肌炎,表現(xiàn)為休息時也有心動過速。狼瘡病人心肌梗死的發(fā)生率也比正常人群高。八、消化系統(tǒng)非特異性表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐。九、造血及淋巴系統(tǒng)1、貧血 常見,可累及5O%8O%的病人。溶血性貧血見于1O%4O%的病人。2、白細(xì)胞減少(4x1O9/L) 見于17%的病人。3.血小板減少 見于2O%5O%的病人。4.淋巴結(jié)腫大 疾病活動期可有全身淋巴結(jié)腫大,常見于頸部、腋部及腹股溝。一般較軟,無壓痛及黏連。部分病人可出現(xiàn)輕度肝脾腫大。【實驗室檢查及其他檢查】1一般檢查血、尿常規(guī)的異常如前所述。血沉加快，肝功能和腎功能可出現(xiàn)異常。2免疫功能異常,自身抗體陽性,炎癥指標(biāo)改變及相關(guān)臟器功能障礙等發(fā)現(xiàn)對診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡十分重要。其中抗ds_DNA及抗Sm抗體被認(rèn)為是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性抗體。血清補體水平下降。C反應(yīng)蛋白升高,蛋白電泳異常。3其他CT、X線及超聲心電圖檢查分別有利于早期發(fā)現(xiàn)出血性腦病、肺部浸潤及心血管病變。【診斷要點】對SLE的診斷，國際上應(yīng)用較比的是美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）1982提出的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)；我國風(fēng)濕病學(xué)會在同年結(jié)合我國情況提出了我國SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于1987年進行修訂建議用下列13項修訂方案，符合4條或4條以上的即可確診：蝶形紅斑或盤狀紅斑；日光過敏；口腔潰瘍；非畸形關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；漿膜炎（胸膜炎或心包炎）；腎炎（蛋白尿4109/L或血小板80109/L或溶血性貧矲；狼瘡細(xì)胞抗體或抗雙鏈DNA抗體陽性；抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性；狼瘡帶實驗陽性；補體低于正常。判斷SLE活動度的指標(biāo)：癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管??；多關(guān)節(jié)火關(guān)節(jié)痛；蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織的活動性病變；皮疹、皮膚血管炎、口腔黏膜潰瘍；胸膜炎、心包炎；溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞絕對值減少；全身癥狀，如發(fā)熱、疲倦、乏力；血清C3、C4水平下降；抗dsDNA抗體升主；血沉增快。連續(xù)動態(tài)觀察以上指標(biāo)，若以上指標(biāo)惡化，表示SLE活動；反之則表示SLE趨向緩解?！局委煛吭绨l(fā)現(xiàn)、早治療非常重要治療可從以下四個方面著手：去除誘因，包括避史日曬、停用可疑藥物及預(yù)防感染等；糾正免疫異常，使用各種免疫抑制、血漿置換；抑制對過敏反應(yīng)及炎癥，可使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素；對臟器功能的代償療法，對腎衰竭者進行血液透析，循環(huán)功能障礙則給于前列腺素等。1非甾體抗炎藥(NSAIDs)各種NSAIDs被廣泛用來治療輕癥病人2抗瘧藥在治療許多狼瘡皮膚損害中很有效，具有抗光敏和控制SLE皮疹作用。它還對骨骼肌肉癥狀、輕微全身癥狀如發(fā)熱、疲乏有效，常用藥物是羥氯喹及氯喹。3糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是迄今為止治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡最主要藥物，有很大的抗炎及免疫抑制作用。適用于急性暴發(fā)性狼瘡，腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肺等臟器受損者，急性溶血性貧血、血小板減少性紫癲等病人。4免疫抑制劑當(dāng)激素治療不好或因不良反應(yīng)不能繼續(xù)使用時，應(yīng)用免疫抑制劑。國內(nèi)認(rèn)為以激素與環(huán)鱗酰胺合用治療狼瘡腎炎為好。環(huán)孢素（CsA）是從真菌代謝產(chǎn)物純化而來的中小分子環(huán)形多肽，可抑制IL2、IL3及IFNR基因轉(zhuǎn)錄、抑制原癌基因的表達(dá)，是一種選擇性作用于T細(xì)胞的免疫抑制劑。5靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）大劑量免疫球蛋白靜脈注射療法近年來逐漸用于治療系統(tǒng)性紅系統(tǒng)瘡。6性激素許多證據(jù)提示性激素在狼瘡的發(fā)病機制中其重要作用，但迄今為止，大部分改變性激素水平的治療措施都沒有顯示對病程有明顯作用。7血漿置換目前主要采用以下兩種血漿置換方式：血漿雙膜過濾冷卻過濾法全身淋巴結(jié)放射治療國內(nèi)少用【治療新進展】（1）生物制劑自20世紀(jì)90年代起應(yīng)用生物制劑冶療風(fēng)濕疾病漸成熱點。目前訂有有：抗CD20單抗：作用于B淋巴細(xì)胞表面的CD20抗原。選擇性耗盡B淋巴細(xì)胞，效果不僅滿意而且無不良反應(yīng)，但有部分病人產(chǎn)生人抗嵌合體抗體（HAWAs）影響效果。B細(xì)胞耐受抗原（LJP934）人工合成分子，能結(jié)合B淋巴細(xì)胞表面和循環(huán)中的抗ds-DNA抗體，并可與B淋巴細(xì)胞表面受體（BCR）結(jié)合啟動信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)使B細(xì)胞失活或凋亡?？笲淋巴細(xì)胞刺激因子（抗BLyS）抗體：BLyS受體表達(dá)于B細(xì)胞表面。CTLA4Ig：為一種可以阻斷T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞間協(xié)同刺激途徑的融合蛋白，己被美國FDA批準(zhǔn)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（2）造血干細(xì)胞移植（HSCT）最早用于治療惡性血液病，以后擴展到治療遺傳性疾病、自身免疫疾病和某些實體瘤等?！咀o理評估】1病史（1）詢問與本病有關(guān)的病因及誘因，如有無病毒感染、日光過敏、妊娠、藥物、精神刺激等。親屬中是否有本病病人。（2）了解起病的時間、病程及病情變化情況。詢問病人有無發(fā)熱、乏力、體重下降等全身癥狀；有無食欲不振、嘔吐、腹痛、腹水、嘔血、便血、尿少及肉眼血尿；有無頭痛、意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀；有無咳嗽、胸痛及呼吸困難；無氣促、心前區(qū)疼痛或不適。重點了解病人皮疹出現(xiàn)的時間及變化情況，有無關(guān)節(jié)和肌肉疼痛及其部位、性質(zhì)、特點等。9（3）本病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，并因關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和臟器功能受損而影響病人正常生活、工作和社會活動，加之長期治療所造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，可使病人出現(xiàn)各種心理問題。應(yīng)注意評估病人的心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮、抑郁甚至恐懼等。同時應(yīng)了解病人及其家屬對疾病的認(rèn)知程度、態(tài)度以及家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險情況等。2身體評估病人的神志、生命體征有無改變；有無面部紅斑、皮膚丘疹、口腔黏膜潰瘍；有無未梢皮膚顏色改變和感覺異常；有無關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，有無肌肉壓痛；有無腎損害的相應(yīng)體征如水腫、高血壓，尿量有無減少。此外，SLE病人應(yīng)進行全身各系統(tǒng)器官的詳細(xì)評估。3實驗室及其他檢查（1）檢查尿液成分有無改變，包括有無白細(xì)胞尿、紅細(xì)胞尿、蛋白尿、管型尿等。檢查血沉是否增快，全血細(xì)胞有無減少。（2）抗核抗體、抗Sm抗體和抗雙鏈DNA抗體及其他自身抗體是否陽性。血補體含量有無降低。（3）狼瘡帶試驗、能穿刺活組織檢查結(jié)果如何，對估計預(yù)后有一定意義。、【常見護理診斷/問題】1皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)2疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與自身免疫反應(yīng)有關(guān)3口腔黏膜受損與自身免疫反應(yīng)、長期使用激素等因素有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。5焦慮與病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關(guān)。【目標(biāo)】1病人皮膚受損減輕或修復(fù)。2主訴疼痛程度減輕或消失。3口腔黏膜潰瘍逐步愈合。4學(xué)會避免回重腎損害的自我護理方法。5能接受患病事實，生理上、心理上舒適感有所增加?！咀o理措施及依據(jù)】1皮膚完整性受損（1）飲食護理：鼓勵病人攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和水分，以維持正氮平衡滿足組織修復(fù)需要。（2）皮膚護理：除常規(guī)的皮膚護理、預(yù)防壓瘡?fù)猓瑧?yīng)注意：保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦洗，忌用堿性肥皂。有皮疹、紅斑、或光過敏者，指導(dǎo)病人外出時采取遮陽措施，避免陽光直射踝露皮膚，忌日少浴。皮疹或紅斑處可遵醫(yī)囑用抗生素治療，做好局部清創(chuàng)換藥處理；避免接觸刺激性物品，如染發(fā)劑、定型發(fā)膠、農(nóng)藥等；避免服用容易誘發(fā)風(fēng)濕病癥狀的藥物，如普魯卡因、肼屈嗪等。（3）用藥護理：非甾體類抗炎藥：為常用抗風(fēng)濕病藥物，包括布洛芬、萘普生、阿斯匹林等。本類藥物具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，能迅速減輕炎癥引起的癥狀。最主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為消化不良、上腹痛、惡心、嘔吐等，并可引起胃黏膜損傷，飯后或同時服用胃黏膜保護劑、H2受體拮抗劑或米索前列醇等，可減輕損害；此外，也可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有頭、頭暈、精神錯亂等；長期使用此類藥物還可出現(xiàn)肝腎毒性、抗凝作用及皮疹等，故用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀有無不良反應(yīng)等，監(jiān)測肝腎功能。糖皮質(zhì)激素：有較強的抗炎、抗過敏、和免疫抑制作用，能迅速緩解癥狀，但可能引起繼發(fā)感染、無菌性骨壞死等，此外，糖皮質(zhì)激素可致向心性肥胖、血壓升高、血糖升高、電解質(zhì)紊亂、加重或引起消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松，也可誘發(fā)精神失常。在服藥期間，給予低鹽、高蛋白、含鉀、鈣豐富食物，定期監(jiān)測血壓、血糖、尿糖變化。做好皮膚護理和口腔黏膜的護理。強調(diào)按醫(yī)囑服藥的必要性，不能自行停藥或減量過快，經(jīng)免引起“反跳”。免疫抑制劑：此類藥物通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用，主要不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少，也可引起胃腸道反應(yīng)、黏膜潰瘍、皮疹、肝腎功能損害、脫發(fā)、出血性膀胱炎、畸形等，應(yīng)鼓勵患多飲水，觀察尿液顏色，及早發(fā)現(xiàn)膀胱出血情況。育齡女性在服藥期間嚴(yán)格避孕。有脫發(fā)者，建議剪短發(fā)、戴假發(fā)，以增強自尊，并做心理護理。2疼痛慢性關(guān)節(jié)疼痛（1）休息與體位：急性期關(guān)節(jié)腫脹伴體溫升商時，應(yīng)臥床休息。幫助病人采取舒適的體位，盡可能保持關(guān)節(jié)功能位置，必要時給予石膏托、小夾板固定。避免疼痛部位受壓?？捎弥Ъ苤鸫采仙w被。（2）協(xié)助病人減輕疼痛：為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境，避免過于雜亂、吵鬧，或過于寂靜，以免病人因感覺超負(fù)荷或感覺剝奪而各重疼痛感；合理應(yīng)用非藥物性止痛措施；如松弛術(shù)、皮膚刺激療法、分散注意力；根據(jù)病情使用蠟療水療、磁療、超短波、紅外線等物理療法緩解疼痛，也可按摩肌肉、活動關(guān)節(jié)，防治肌肉攣縮和關(guān)節(jié)活動障礙；遵醫(yī)囑用藥：常用非甾體抗炎藥、有布洛芬、萘普生、阿斯匹林、吲哚美辛等，告訴病人按醫(yī)囑服藥的重要性和有關(guān)藥物的不良反應(yīng)。3口腔黏膜受損(1)飲食護理：在營養(yǎng)師指導(dǎo)下，維持病人良好的飲食平衡。鼓勵進食高糖、高蛋白和高維生素飲食，少食多餐，宜軟食。，忌食芹菜、無花果、香菜、蘑菇、煙熏食物及辛辣等刺激性食物，以促進組織愈合。（2）口腔護理：注意保持口腔清潔。有口腔黏膜破損時，每天晨起、睡前和進餐前后用漱口液漱口；有口腔潰瘍者在漱口后用中藥冰硼散或錫類散涂敷潰瘍部，可促進愈合；對有口腔感染病灶者，遵醫(yī)囑給予局部涂抗生素。4潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭（1）休息：急性活動期應(yīng)臥床休息，以減少消耗，保護臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。(2)營養(yǎng)的變化，支持：腎功能不全者，應(yīng)給予低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制水鈉攝入。意識障礙者，鼻飼流質(zhì)飲食。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)。（3）病情監(jiān)測：定時監(jiān)測生命體征、體重、觀察水腫的程度、尿量、尿色、尿液檢查結(jié)果監(jiān)測血清電解質(zhì)、血肌酐、血尿素氮的改變。（4）用藥護理：應(yīng)用非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的護理：非甾體類抗炎藥：為常用抗風(fēng)濕病藥物，包括布洛芬、萘普生、阿斯匹林等。本類藥物具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，能迅速減輕炎癥引起的癥狀。最主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為消化不良、上腹痛、惡心、嘔吐等，并可引起胃黏膜損傷，飯后或同時服用胃黏膜保護劑、H2受體拮抗劑或米索前列醇等，可減輕損害；此外，也可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有頭、頭暈、精神錯亂等；長期使用此類藥物還可出現(xiàn)肝腎毒性、抗凝作用及皮疹等，故用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀有無不良反應(yīng)等，監(jiān)測肝腎功能。糖皮質(zhì)激素：有較強的抗炎、抗過敏、和免疫抑制作用，能迅速緩解癥狀，但可能引起繼發(fā)感染、無菌性骨壞死等，此外，糖皮質(zhì)激素可致向心性肥胖、血壓升高、血糖升高、電解質(zhì)紊亂、加重或引起消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松，也可誘發(fā)精神失常。在服藥期間，給予低鹽、高蛋白、含鉀、鈣豐富食物，定期監(jiān)測血壓、血糖、尿糖變化。做好皮膚護理和口腔黏膜的護理。強調(diào)按醫(yī)囑服藥的必要性，不能自行停藥或減量過快，經(jīng)免引起“反跳”。免疫抑制劑：此類藥物通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用，主要不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少，也可引起胃腸道反應(yīng)、黏膜潰瘍、皮疹、肝腎功能損害、脫發(fā)、出血性膀胱炎、畸形等，應(yīng)鼓勵患多飲水，觀察尿液顏色，及早發(fā)現(xiàn)膀胱出血情況。育齡女性在服藥期間嚴(yán)格避孕。有脫發(fā)者，建議剪短發(fā)、戴假發(fā)，以增強自尊，并做心理護理。雷公藤的不良反應(yīng)較大，對性腺具有毒性作用，女性可發(fā)生停經(jīng)、男性則出現(xiàn)精子減少，亦有肝損害、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等。長期應(yīng)用氯喹可引起視網(wǎng)膜退行性病變，應(yīng)定期檢查眼底。5焦慮與病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關(guān)1）心理支持：鼓勵病人說出自身感受，與病人一起分析原因，并評估其焦慮程度。在協(xié)助病人認(rèn)識人自身焦慮表現(xiàn)財時，向病人委婉說明焦慮對身體狀況可能產(chǎn)生不良影響，幫助病人提高解決問題能力，重點強調(diào)出現(xiàn)焦慮時應(yīng)采取的積極的應(yīng)對措施。勸導(dǎo)病人家屬給予關(guān)心、理解及心理支持。對于臟器功能受損、預(yù)感生命受到威脅而悲觀失望者，應(yīng)主動介紹治療成功病例及治療進展，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病信心。2)采取緩解焦慮的技術(shù)：教會病人及家屬使用減輕焦慮的措施，如音樂療法、香味療法、放松訓(xùn)練、指導(dǎo)式想象、按摩等。3）病情觀察及安全保護：觀察病人的精神是否正常，如發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、精神障礙或意識不清者，應(yīng)做好安全防護和急救準(zhǔn)備，防止發(fā)生自傷和意外受傷等。【評價】1 病人能自覺避免各種加重皮膚損害的因素。2 疼痛程度減輕或消失，皮損面積縮小或漸愈合。3 能自覺配合口腔護理，保持口腔清潔，口腔潰瘍逐漸愈合。4 能遵守飲食限制的要求，避免各種加重腎損害的因素。5 能接受患病事實，情緒穩(wěn)定，主動配合治療?！酒渌o理診斷/問題】1 有感染的危險與免疫功能缺陷引起機體抵抗力低下有關(guān)。2 組織灌注無效：外周組織與血管痙攣有關(guān)。3 應(yīng)對無效與疾病的慢性病程、反復(fù)發(fā)作有關(guān)。4 身體意像紊亂與面部皮疹及皮損有關(guān)。5 潛在并發(fā)癥：狼瘡腦病、多系統(tǒng)器官功能衰竭。6【健康指導(dǎo)】1疾病知識宣教與心理調(diào)適指導(dǎo)護理人員應(yīng)向病人及家屬講明本病的有關(guān)知識和自我護理方法，使病人及家屬了解本病。鼓勵病人樹立治病信心，保持心情舒暢，為病人出院后創(chuàng)造一個有利于恢復(fù)身體健康的氛圍，以維持其良好心理狀態(tài)。2避免誘因指導(dǎo)病人要避免一切可能誘發(fā)本病因素，如陽光照射、妊娠、分娩、藥物及手術(shù)等。為避免日曬和寒冷的刺激，外出時可戴寬邊帽子，并穿長袖衣及長褲。育齡婦女應(yīng)避孕。病情活動伴有心、肺、腎功能不全者屬妊娠禁忌，并避免接受各種預(yù)防接種。3生活指導(dǎo)注意個人衛(wèi)生，學(xué)會皮膚護理，切忌擠壓皮膚斑丘疹，預(yù)防皮損和感染。剪指甲勿過短，防止損傷指甲周圍皮膚。脫發(fā)病人建議剪短發(fā)，或用適當(dāng)方法遮蓋脫發(fā)，如頭巾、帽子、假發(fā)等。血小板低者易發(fā)生出血，應(yīng)避免外傷，刷牙時用軟毛刷，勿用手挖鼻腔。4休息與活動在疾病緩解期，病人應(yīng)逐步增加活動，可參加社會活動和日工作，但要注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。5出院指導(dǎo)出院后堅持嚴(yán)格按醫(yī)囑治療，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥。向病人詳細(xì)介紹所用藥物名稱、劑量、給藥時間和方法等，并教會其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。定期門診復(fù)查，爭取病情穩(wěn)定、長期緩解，減少復(fù)發(fā)。【預(yù)后】近年來，SLE的預(yù)后己明顯改善。5年和10生存率分別達(dá)85%和75%。少數(shù)病人可無癥狀、長期處于緩解狀態(tài)。腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、嚴(yán)重貧血、持續(xù)低補體血癥、彌漫性血管炎者預(yù)后較差。狼瘡性腎炎的分型與預(yù)后也有密切關(guān)系，一般認(rèn)為，系膜型病變預(yù)后較好，彌漫性增殖型病變預(yù)后最差。SLE死亡的主要原因是感染、腎衰竭、腦損害和心力衰竭。第四節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性、慢性破壞性關(guān)節(jié)病為特征的全身性自身免疫病。主要表現(xiàn)為雙手、腕和足關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎，也可累及膝、髖等大關(guān)節(jié)。同時可伴有發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)及淋巴節(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體。本病可見于世界各地，但不同人種患病率不同。在我國的患病率為0.33%,北美白人患病率約為1%，而北美印第安人中某些部落的患病率可高達(dá)5%，這提示遺傳背景可能與RA發(fā)病有關(guān)。從年齡、性別分別上看，RA可發(fā)病于任何年齡，但發(fā)病高峰在3050歲；女性多發(fā)，男女發(fā)病比例約為1：34?！静∫?qū)W】RA是一種抗原驅(qū)動、與遺傳相關(guān)及多因素參與的自身免疫病，其中心環(huán)節(jié)是感染和自身免疫反應(yīng)，而內(nèi)分泌、遺傳和環(huán)境等因素則是病人易感的基礎(chǔ)。一、遺傳因素:遺傳與本病的發(fā)生有關(guān)，單卵雙生子同患RA的幾率為27%，而異卵雙生子的幾率則為13%，均遠(yuǎn)高于普通人群。不同地區(qū)的研究均表明HLADRBI與RA有相關(guān)性。二、感染因素：許多研究表明RA病人的血清中某些病原體特異性抗體增高，并且滑膜或軟骨中分離到了病原體基因，表明感染因素可能參與了RA的發(fā)病過程。目前認(rèn)為某些病毒和細(xì)菌與RA的發(fā)病率高度相關(guān)，其中EB病毒的研究最為深入。RA病人中血清學(xué)中EB病毒抗體陽性率及血清滴度均顯著高于正常人及其他風(fēng)濕性疾病的病人。三、內(nèi)分泌因素：RA病人體內(nèi)雌激素及其代謝產(chǎn)物水平明顯降低，更年期女性RA發(fā)病率明顯高于同齡男性及老年女性。提示雌激素及雄激素平衡失調(diào)可能參與RA發(fā)病及感染過程。此外，妊娠對RA病人病情亦有影響，大多數(shù)病人妊娠后明顯好轉(zhuǎn)，而分娩后13月病情明顯加重，