中日友好醫(yī)院PDCA案例交流.PPT.ppt

2 中日友好醫(yī)院院長 許樹強(qiáng) 2013年8月14日 杭州 中日友好醫(yī)院PDCA案例交流 3 一 PDCA的內(nèi)涵及實(shí)質(zhì)是什么 二 如何在實(shí)際工作中運(yùn)用PDCA 主要內(nèi)容 三 我院PDCA的開展情況 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 4 一 PDCA的內(nèi)涵及實(shí)質(zhì)是什么 P計(jì)劃 D執(zhí)行 C檢查 A行動 執(zhí)行 實(shí)地 去做 實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容 計(jì)劃 有針 對性地制定計(jì)劃 確定活動方 針和目標(biāo) Do Plan Check檢查 監(jiān)測 分析總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果 注意效果 找出問題 Action行動 總結(jié)出成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn) 鞏固成績 克服缺點(diǎn) 5 一 PDCA的內(nèi)涵及實(shí)質(zhì)是什么 6 一 PDCA的內(nèi)涵及實(shí)質(zhì)是什么 1 PDCA是一種不斷進(jìn)步 持續(xù)改進(jìn)的管理科學(xué)2 PDCA的特征是追求改變 追求完善 追求卓越 3 PDCA的要求是針對質(zhì)量過程 以期達(dá)到量化和精細(xì)化管理4 PDCA要求數(shù)字化 根本原因分析 做事要有評估 追蹤與考核5 PDCA要求建立具體目標(biāo) 并確定完成的期限及時(shí)效 7 PDCA蘊(yùn)含的最重要 最本質(zhì)的內(nèi)涵 80 的不足歸諸于20 的原因 但我們常?；ㄙM(fèi)過多的精力處理表象的不足 而忽略背后的根本原因及找出解決根本原因的方案 PDCA要做的就是 找到原因 找到最佳改進(jìn)方案并驗(yàn)證其效果 一 PDCA的內(nèi)涵及實(shí)質(zhì)是什么 8 二 如何在實(shí)際工作中運(yùn)用PDCA 9 二 如何在實(shí)際工作中運(yùn)用PDCA 醫(yī)院為什么要做PDCAPDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟可以從哪些方面著手做PDCA各類型問題及事件的PDCA比較 10 1 PDCA適用于全院 全員 不僅適用于醫(yī)院整體質(zhì)量管理 也同樣適用于 醫(yī)院各處 科室 個(gè)人等各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn) 通過PDCA把醫(yī)院各項(xiàng)工作有機(jī)聯(lián)系起來 彼此 協(xié)同 互相促進(jìn) 一 醫(yī)院為什么要做PDCA 11 2 PDCA能夠促進(jìn)問題的解決 PDCA的循環(huán)就是發(fā)現(xiàn)問題 解決問題的過程 問題已解決可以暫時(shí)不循環(huán) 待新問題出現(xiàn)后再開 始新的循環(huán) 一 醫(yī)院為什么要做PDCA 12 有利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高 一 醫(yī)院為什么要做PDCA3 PDCA能夠促進(jìn)工作階梯式上升 13 3 PDCA能夠促進(jìn)工作階梯式上升 有利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高 一 醫(yī)院為什么要做PDCA 14 二 如何在實(shí)際工作中運(yùn)用PDCA 醫(yī)院為什么要做PDCAPDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟可以從哪些方面著手做PDCA各類型問題及事件的PDCA比較 PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟 15 二 PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟PDCA循環(huán)的四個(gè)階段 Planning Weak 注重檢查也是繼續(xù)執(zhí)行正確計(jì)劃的關(guān)鍵Studying 計(jì)劃 執(zhí)行 再行動 檢查 CHECK Weak16 二 PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟計(jì)劃是關(guān)鍵 也是最薄弱的地方 找出存在的問題 通過分析制定改進(jìn)的目標(biāo) 確定達(dá)到這些 目標(biāo)的具體措施和方法 第1步 分析現(xiàn)狀 找出存在的問題 盡可能用數(shù)據(jù)說明 并確定需要改進(jìn)的主要問題 第2步 分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素 盡可能將各種影響因素羅列出來 逐個(gè)詳加分析 第3步 找出主要的影響因素 影響質(zhì)量的因素往往是多方面的 可能涉及人 方法 儀器設(shè)備 材料 環(huán)境等 每項(xiàng)大的影響因素中又包含小的因素 應(yīng)在諸多因素中 找出影響質(zhì)量的最主要 最直接的因素 第4步 制定措施 提出行動計(jì)劃 措施和活動計(jì)劃要詳盡具體 明確 5W 1H 的內(nèi)容 為何制定這一措施 預(yù)計(jì)達(dá)到什么目標(biāo) 在哪里執(zhí)行這一措施 由哪個(gè)單位或哪個(gè)人來執(zhí)行 何時(shí)開始 何時(shí)完成 如何執(zhí)行 一 P Plan 計(jì)劃階段 17 二 PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟 P是整個(gè)循環(huán)中最重要的一步 計(jì)劃階段需要投入相對較多的時(shí)間和精力 是為了在下一個(gè)階段之前能夠全面把握形勢 深入了解當(dāng)前問題的背景和情況 準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)生的根本原因 18 二 PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟 就這樣一直問下去 直到解決某個(gè)原因就可以預(yù)防該問題的再次發(fā)生 19 二 PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟PLAN階段如何尋找根本原因最容易看到的原因往往不是根本原因 問題解決要將調(diào)查工作進(jìn)行到底 直到發(fā)現(xiàn)根本原因 即消除了這個(gè)隱患后 將來不會發(fā)生同樣的問題 例 豐田公司某零件廢品率高1 為什么出廢品 機(jī)器停止轉(zhuǎn)動 2 為什么機(jī)器停止轉(zhuǎn)動 過載電路跳閘 3 為什么過載電路跳閘 泵被卡住 4 為什么會出現(xiàn)泵被卡住 金屬碎屑導(dǎo)致電機(jī)軸損壞 5 為什么金屬碎屑導(dǎo)致電機(jī)軸損壞 金屬碎屑進(jìn)入潤滑系統(tǒng)最終找出的根本原因是 潤滑劑輸入管道中沒有濾網(wǎng) PLAN階段如何制定實(shí)施計(jì)劃 5W1H 檢查每一個(gè)實(shí)施項(xiàng)目是否明確規(guī)定了Who What Where When Why How 20 二 PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟 按照制定的計(jì)劃要求去做 以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo) 第5步 實(shí)施行動計(jì)劃 按照既定的計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施 執(zhí)行過程中沒有特殊情況不得改變計(jì)劃 遇有極特殊情況可考慮審慎 及時(shí)修改計(jì)劃 二 D Do 執(zhí)行階段 21 二 PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟 對照計(jì)劃要求 檢查 驗(yàn)證執(zhí)行的效果 及時(shí)發(fā)現(xiàn)改進(jìn)過 程中的問題及經(jīng)驗(yàn) 第6步 評估結(jié)果 分析數(shù)據(jù) 根據(jù)措施計(jì)劃的要求 檢查 驗(yàn)證實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果 看是否達(dá)到了預(yù)期的效果 檢查效果要對照措施計(jì)劃中規(guī)定的目標(biāo)進(jìn)行 必須實(shí)事求是 不得夸大 也不得縮小 未完全達(dá)到目標(biāo)也沒有關(guān)系 三 C Check 檢查階段 22 二 PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟 總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn) 納入相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 程 序 制度 鞏固成績 克服缺點(diǎn) 第7步 將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并在科室推廣實(shí)施 根據(jù)檢查的結(jié)果進(jìn)行總結(jié) 把成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)都納入有關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)程 制度之中 鞏固已經(jīng)取得的成績 在涉及更改標(biāo)準(zhǔn) 程序 制度時(shí)應(yīng)慎重 必要時(shí)還需要進(jìn)行多次PDCA循環(huán)加以驗(yàn)證 第8步 將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán) 根據(jù)檢查結(jié)果提出這一循環(huán)尚未解決的問題 把它們轉(zhuǎn)到下一次PDCA循環(huán)的第一步去 對遺留問題進(jìn)行分析 一方面要充分看到成績 不要因?yàn)檫z留問題而打擊了對質(zhì)量改進(jìn)的積極性 另一方面也不能盲目樂觀 對遺留的問題視而不見 質(zhì)量改進(jìn)之所以是持續(xù)的 不間斷的 就在于任何質(zhì)量改進(jìn)都可能有遺留問題 進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量的可能性總是存在的 四 A Action 行動或處理階段 23 二 PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟 24 二 如何在實(shí)際工作中運(yùn)用PDCA 醫(yī)院為什么要做PDCAPDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟可以從哪些方面著手做PDCA各類型問題及事件的PDCA比較 硬件 如科室某類醫(yī)療設(shè)備的報(bào)修率軟件 如科室某項(xiàng)制度的依從性組織 如科室診療組中的某一個(gè)組的共性問題個(gè)人 如具體某一個(gè)人的問題 如診療死亡率 手術(shù)并發(fā)癥等系統(tǒng) 宏觀政策 管理機(jī)制 工作方法等細(xì)節(jié) 輸液掛鉤的高度 病房地面濕滑等 1 硬件和軟件2 組織和個(gè)人3 系統(tǒng)和細(xì)節(jié) 25 三 可以從哪些方面著手做PDCA 26 二 如何在實(shí)際工作中運(yùn)用PDCA 醫(yī)院為什么要做PDCAPDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟可以從哪些方面著手做PDCA各類型問題及事件的PDCA比較 不同類型 不同問題 不同性質(zhì)事件PDCA側(cè)重點(diǎn)比較 27 四 各類型問題及事件的PDCA比較 發(fā)生型問題及事件的PDCA 解決已發(fā)生的問題 四 各類型問題及事件的PDCA比較 探索型問題及事件的PDCA 想要做得更好的問題 四 各類型問題及事件的PDCA比較 持續(xù)改進(jìn)型問題及事件的PDCA 想獲得工作進(jìn)展情況或 工作結(jié)果的問題 四 各類型問題及事件的PDCA比較 31 三 我院PDCA的開展情況 2012年5月 邀請臺灣黃崇謙博士向全院處長 科主任 護(hù)士長以及科室質(zhì)量管理員講授醫(yī)院管理和PDCA 32 三 我院PDCA的開展情況 1 在全院 全員范圍內(nèi)分期分批開展PDCA培訓(xùn) 2012年11月 邀請加拿大UBC大學(xué)讓 保羅 科萊特教授 講授醫(yī)院管理中的PDCA法則 33 三 我院PDCA的開展情況 1 在全院 全員范圍內(nèi)分期分批開展PDCA培訓(xùn) 2013年1月 院長許樹強(qiáng)向全院職工講授質(zhì)量管理的PDCA 循環(huán) 34 三 我院PDCA的開展情況 1 在全院 全員范圍內(nèi)分期分批開展PDCA培訓(xùn) 質(zhì)量 評審部門負(fù)責(zé)人對處長 科主任 護(hù)士長進(jìn)行 PDCA專題培訓(xùn) 35 1 在全院 全員范圍內(nèi)分期分批開展PDCA培訓(xùn) 三 我院PDCA的開展情況 36 2 將 全院 全員落實(shí)PDCA 納入我院2013年工作計(jì)劃重點(diǎn) 三 我院PDCA的開展情況 37 3 2013年1月份 在全院編輯印發(fā)了 PDCA學(xué)習(xí)手冊 三 我院PDCA的開展情況 38 4 在全院各處 科室開展PDCA案例分析 三 我院PDCA的開展情況 在今年四月份組織的PDCA案例分析活動中 我院各部門 各科室積極踴躍參加 將PDCA這一管理學(xué)原理與本部門的工作結(jié)合 涌現(xiàn)出了大量實(shí)用的 有價(jià)值的案例 全院職能部門和臨床醫(yī)技科室共計(jì)開展了107個(gè)PDCA案例分析 其中職能部門 開展案例分析27個(gè) 臨床醫(yī)技科室 開展案例分析80個(gè) 經(jīng)院內(nèi)專家打分評價(jià) 分別從27個(gè)職能部門案例中篩選出了10個(gè)優(yōu)秀案例 從80個(gè)臨床醫(yī)技科室案例中篩選出了14個(gè)優(yōu)秀案例參加PDCA案例競賽 39 4 在全院各處 科室開展PDCA案例分析 三 我院PDCA的開展情況 內(nèi)分泌科病房甲狀腺穿刺病例檢查 再就診PDCA 中醫(yī)糖尿病科運(yùn)用PDCA降低糖尿病患者低血糖的發(fā)生率 40 三 我院PDCA的開展情況5 組織開展PDCA案例分析競賽 臨床醫(yī)技場競賽 41 三 我院PDCA的開展情況5 組織開展PDCA案例分析競賽 職能部門場競賽 42 6 將PDCA落實(shí)到實(shí)際工作中 三 我院PDCA的開展情況 43 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 44 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 臨床醫(yī)技科室優(yōu)秀PDCA案例 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 職能部門優(yōu)秀PDCA案例 46 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 新生兒鎖骨骨折是在分娩過程中發(fā)生的骨折 是新生兒產(chǎn)傷中較常見的一種 約占所有產(chǎn)傷的40 50 是衡量助產(chǎn)技術(shù)和產(chǎn) 科質(zhì)量的指標(biāo)之一 2012年新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 47 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Plan階段當(dāng)前情況 48 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Plan階段 根本原因分析 49 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Plan階段 目標(biāo) 降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 5W1H 50 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Plan階段 目標(biāo) 降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 5W1H 51 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Plan階段 目標(biāo) 降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 5W1H 52 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Plan階段 目標(biāo) 降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 5W1H 53 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Do階段 54 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Do階段 55 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Do階段 56 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Check階段 57 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Action階段 58 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Action階段 59 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Action階段 60 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Action階段 61 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例一 運(yùn)用PDCA降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率 Action階段 62 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Plan階段 63 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Plan階段 64 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Plan階段 65 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Plan階段 66 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Plan階段 67 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Do階段 68 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Do階段 69 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Do階段 70 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Do階段 71 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Do階段 72 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Check階段 73 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Check階段 74 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Check階段 75 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Action階段 76 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Action階段 77 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例二 應(yīng)用PDCA縮短平均住院日 Action階段 78 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Plan階段 79 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Plan階段 80 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Plan階段 81 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Plan階段 82 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Plan階段 83 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Plan階段 84 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Do階段 85 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Do階段 86 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Check階段 87 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Check階段 88 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例三 減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生PDCA Action階段 89 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Plan階段 90 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Plan階段 91 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Plan階段 92 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Plan階段 93 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Plan階段 94 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Plan階段 95 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Plan階段 96 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Plan階段 97 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Plan階段 98 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Do階段 99 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Do階段 100 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Check階段 101 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Check階段 102 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Check階段 103 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Check階段 104 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Check階段 105 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Check階段 106 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Check階段 107 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例四 中日友好醫(yī)院院內(nèi)公文處理PDCA分析 Action階段 108 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例五 運(yùn)用PDCA提高醫(yī)療安全 不良 事件的報(bào)告率 Plan階段 109 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例五 運(yùn)用PDCA提高醫(yī)療安全 不良 事件的報(bào)告率 Plan階段 110 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例五 運(yùn)用PDCA提高醫(yī)療安全 不良 事件的報(bào)告率 Plan階段 111 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例五 運(yùn)用PDCA提高醫(yī)療安全 不良 事件的報(bào)告率 Plan階段 112 四 我院PDCA實(shí)踐案例分析 案例五 運(yùn)用PDCA提高醫(yī)療安全 不良 事件的報(bào)