慢性蕁麻疹治療指南－2007.ppt

內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 蕁麻疹又稱 風(fēng)疹塊 是由于皮膚 黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)一種局限性水腫反應(yīng)臨床上表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢 有時可伴有腹痛 腹瀉和氣促等癥狀慢性蕁麻疹是指上述風(fēng)團(tuán)伴瘙癢幾乎每天發(fā)生 并持續(xù)6周以上者 少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作 每周至少發(fā)作兩次 持續(xù)至少6周 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 肥大細(xì)胞活化及活化后事件決定蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展 肥大細(xì)胞活化 脫顆粒 細(xì)胞因子和趨化因子合成 白三烯和前列腺素的合成 組胺TNF 蛋白酶蛋白聚糖 血管擴(kuò)張 真皮水腫 活化的肥大細(xì)胞在6 24小時內(nèi)產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和趨化因子 在蕁麻疹的遲發(fā)相中起作用 IL 1和TNF 是炎癥初期產(chǎn)生的細(xì)胞因子 可以活化內(nèi)皮細(xì)胞 趨化白細(xì)胞 使得其他的細(xì)胞產(chǎn)生更多的細(xì)胞因子 肥大細(xì)胞活化數(shù)小時內(nèi) 花生四烯酸通過脂氧合酶途徑和環(huán)氧化酶途徑合成白三烯和前列腺素 肥大細(xì)胞脫顆粒前后 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 診斷與鑒別診斷之流程圖 蕁麻疹性血管炎 蕁麻疹性血管炎又稱 低補(bǔ)體血癥性血管炎 基本損害為風(fēng)團(tuán) 持續(xù)時間較一般蕁麻疹長 可持續(xù)24小時以上皮損疼痛 瘙癢不明顯 消退后常遺留鱗屑和色素沉著伴發(fā)熱 關(guān)節(jié)痛 血沉快及持久而嚴(yán)重的低補(bǔ)體血癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清補(bǔ)體降低組織病理學(xué)特征 白細(xì)胞破碎性血管炎 伴真皮淺層水腫一般抗組胺藥物無效 感染性蕁麻疹 細(xì)菌感染慢性感染 以鼻竇炎 中耳炎 牙周病 扁導(dǎo)體炎等常見高熱 大塊風(fēng)團(tuán)的表現(xiàn)可能是金葡菌敗血癥 應(yīng)重視病毒感染乙型肝炎常引起蕁麻疹血管炎其他如EB病毒及其他上呼吸道病毒也可出現(xiàn)蕁麻疹皮膚真菌感染例如念珠菌感染寄生物中的旋毛蟲感染 點(diǎn)免疫聯(lián)結(jié)法可確診 感染性蕁麻疹 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌的根除可顯著緩解蕁麻疹的癥狀在抗幽門螺桿菌的治療中 如果第一次的三聯(lián)治療失敗 治療需重復(fù) 如果仍不成功 需進(jìn)行長期的四聯(lián)療法對一些病例可做耐藥菌株試驗(yàn)可幫助指導(dǎo)選擇合適的抗生素盡管治療方法很多 但仍有20 的失敗率在治療開始后4 6周應(yīng)進(jìn)行呼吸試驗(yàn)或胃鏡檢查復(fù)查患者服用抗生素或質(zhì)子崩抑制劑可能會導(dǎo)致假陰性 需注意 自身免疫性蕁麻疹 自身血清皮試 ASST 陽性提示存在自身免疫機(jī)制 該試驗(yàn)的敏感性約為70 特異性為80 ASST操作簡便 可在門診常規(guī)使用方法 在未受累部位 通?？蛇x前臂內(nèi)側(cè) 皮內(nèi)注射0 05ml新鮮血清 以皮內(nèi)注射生理鹽水作為陰性對照 風(fēng)團(tuán)直徑至少較鹽水產(chǎn)生者大1 5mm即為陽性ASST只是篩查診斷 并不能確診自身免疫性蕁麻疹 確診需要進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)在試驗(yàn)前 病人應(yīng)簽署知情同意書自身免疫性甲狀腺炎所導(dǎo)致的蕁麻疹給予甲狀腺素或甲狀腺粉治療可在12周后顯著緩解臨床蕁麻疹的評分 人工蕁麻疹 皮膚劃痕癥 以指甲或鈍器在皮膚劃過皮膚后 局部隆起 呈現(xiàn)風(fēng)團(tuán)性劃痕 血清組胺水平增高 遲發(fā)性皮膚劃痕癥約在皮膚劃痕3 6小時后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)紅斑 持續(xù)24 48小時 可同時伴有即刻型皮膚劃痕癥 遲發(fā)型皮損不只是一條 常沿劃痕形成小段或點(diǎn) 損害較深或?qū)?甚至向兩側(cè)擴(kuò)散成塊 局部可有發(fā)熱 壓痛感 遲發(fā)性壓力性蕁麻疹 皮疹發(fā)生于皮膚受壓后4 6小時 表現(xiàn)為局部深在疼痛性腫脹 易發(fā)生于掌 跖或臀部 通常持續(xù)8 12小時 發(fā)作時可伴寒戰(zhàn) 發(fā)熱 頭痛 關(guān)節(jié)痛 全身不適和輕度白細(xì)胞增多 冷性蕁麻疹 家族性罕見 皮損非風(fēng)團(tuán) 為紅斑或紅斑性丘疹 可有灼痛感 持續(xù)數(shù)日 冰塊刺激無組胺釋放 獲得性 接觸冷風(fēng) 冷水或冷物后 暴露或接觸冷物部位產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)或斑狀水腫 重者可有手麻 唇麻 胸悶 心悸 腹痛 腹瀉 暈厥甚至休克等 冰塊激發(fā)試驗(yàn)陽性 冰水試驗(yàn) 激發(fā)試驗(yàn) 熱性蕁麻疹 局部熱性蕁麻疹局部皮膚受熱后可在數(shù)分鐘后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán) 可見血清組胺濃度增高 延遲性家族性局部熱性蕁麻疹 風(fēng)團(tuán)在受熱后1 2小時發(fā)生 邊緣銳利 于4 6小時最明顯 持續(xù)12小時 幼年開始發(fā)病 振動性蕁麻疹 血管性水腫 多發(fā)生于組織疏松處如面部 嘴唇 眼瞼 舌 咽 喉 手 足 外生殖器或肢體某側(cè) 起病突然 為突然發(fā)生的局限性腫脹 累及皮下組織 邊界不清 膚色正常或淡紅 有時稍有脹痛感 約數(shù)小時消退 多為單發(fā) 偶發(fā)于兩處以上 亦可在同一部位反復(fù)發(fā)作 發(fā)生于喉頭粘膜時 可有氣悶 喉部不適 聲嘶 呼吸困難 甚至窒息 死亡 膽堿能性蕁麻疹 多見于青年 由于運(yùn)動 受熱 情緒緊張 進(jìn)食熱飲或乙醇飲料使軀體深部溫度上升 促使乙酰膽堿作用于肥大細(xì)胞而發(fā)生 皮疹特點(diǎn)為除掌 跖外發(fā)生泛發(fā)性1 3mm的小風(fēng)團(tuán) 周圍有明顯紅暈 運(yùn)動和熱水浴試驗(yàn)陽性 日光性蕁麻疹 皮膚暴露于陽光數(shù)分鐘后 局部迅速出現(xiàn)瘙癢 紅斑和風(fēng)團(tuán) 風(fēng)團(tuán)發(fā)生后 約經(jīng)1至數(shù)小時消退 光敏試驗(yàn)有助于該病診斷 接觸性蕁麻疹 表現(xiàn)為蕁麻疹 血管性水腫或過敏性休克 一般在接觸數(shù)分鐘后起風(fēng)團(tuán) 可在局部或超出局部范圍發(fā)生蕁麻疹 可用致敏物質(zhì)開放斑貼于正常皮膚 15 30分鐘后如發(fā)生風(fēng)團(tuán)即可確定 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 減輕癥狀提高患者生活質(zhì)量減少藥物副作用 治療原則 蕁麻疹的治療一般應(yīng)遵循以下三個基本環(huán)節(jié) 病因治療抗組胺治療針對組胺及其H1受體的的治療針對遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的治療抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì) 病因治療 詳細(xì)詢問病史是為病人發(fā)現(xiàn)刺激因素和可疑病因的最重要的方法 正確認(rèn)識和評價臨床的篩選變應(yīng)原方法 特異性IgE的檢測只適用于少數(shù)IgE介導(dǎo)的蕁麻疹患者 對物理性蕁麻疹患者 通過減輕其物理刺激因素并采取適當(dāng)?shù)拇胧┛梢愿纳婆R床癥狀 例如對壓力性蕁麻疹進(jìn)行減壓 對與感染和 或炎癥介質(zhì)相關(guān)的慢性蕁麻疹 如有關(guān)抗生素聯(lián)合抗幽門螺桿菌的治療對與幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎相關(guān)性蕁麻疹有較好的療效 對寄生蟲病和癌癥或者食物和藥物不耐受引起的蕁麻疹 滅蟲 去除腫瘤病灶 避免食用或服用可疑食物或藥物也起到治療作用或者至少對患者是有幫助的 鼓勵患者記日記 食物日記 是找到刺激因素或可疑病因值得推薦的方法 病因治療 發(fā)現(xiàn)有可疑藥物 應(yīng)該完全避免 包括化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物 或必要時用另一種藥物代替 建議對物理性蕁麻疹的治療避免接觸相應(yīng)的物理刺激 清除Fc RI 自身抗體 IgE介導(dǎo)的食物過敏要盡可能避免特異的食物過敏原 應(yīng)注意到有一些天然食物成份或某些食品添加劑可以引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹 假過敏反應(yīng) 病因治療 抗組胺治療 針對組胺及其H1受體的治療 第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切 但因中樞鎮(zhèn)靜作用 抗膽堿能作用等不良作用限制其臨床應(yīng)用 在注意其禁忌征 不良反應(yīng)及藥物間相互作用等前提下 仍可作為治療蕁麻疹的一種選擇 如苯海拉明 馬來酸氯苯那敏 撲爾敏 賽庚啶 去氯羥嗪等 膽堿能蕁麻疹可使用有抗膽堿能副作用的第一代抗組胺藥 第二代非鎮(zhèn)靜類或鎮(zhèn)靜作用較低的抗組胺藥對組胺H1受體的親和力有了較大的提高 分子量增大和藥代動力學(xué)的改變減少了每天的用藥次數(shù) 提高了治療的依從性和蕁麻疹患者的生活質(zhì)量 具有較好的安全性 如咪唑斯汀 氯雷他定和及地氯雷他定 依巴斯汀 依匹斯汀 西替利嗪和左旋西替利嗪 曲普利嗪 非索非那定等應(yīng)做為治療蕁麻疹的一線用藥 不同患者個體對非鎮(zhèn)靜作用類H1 抗組胺藥的反應(yīng)不同 抗組胺治療 針對組胺及其H1受體的治療 抗組胺藥物是目前唯一批準(zhǔn)有治療蕁麻疹適應(yīng)癥的藥物 對急性蕁麻疹可選用其中的1 2種 如發(fā)病急 皮疹廣 有呼吸困難傾向者 立即皮下注射0 1 腎上腺素0 3 0 5ml 然后用糖皮質(zhì)激素如潑尼松 地塞米松和氫化可的松等內(nèi)服或靜脈滴注 根據(jù)患者的癥狀 用量相當(dāng)于潑尼松0 5 2 0mg kg d 可與抗組胺藥物同時應(yīng)用 抗組胺治療 針對組胺及其H1受體的治療 對于慢性蕁麻疹可根據(jù)風(fēng)團(tuán)發(fā)生的時間決定給藥的時間 如晨起風(fēng)團(tuán)較多 則臨睡前應(yīng)給予稍大劑量臨睡時風(fēng)團(tuán)多 則晚飯后給予稍大劑量風(fēng)團(tuán)控制后 可持續(xù)服藥月余 然后逐漸減量 一種抗組胺藥物無效時 可同時給2種藥 或換用 對頑固性蕁麻疹可試用H1受體拮抗劑與H2受體拮抗劑如西米替丁 雷尼替丁等聯(lián)合應(yīng)用 仍需進(jìn)一步的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 有研究表明大劑量 2 4倍劑量 的抗組胺藥對有些患者有益 但需要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 因此 如臨床上考慮要用的藥物劑量超過生產(chǎn)商的推薦劑量時 需要病人知情同意 抗組胺治療 針對組胺及其H1受體的治療 新一代的非鎮(zhèn)靜作用類或鎮(zhèn)靜作用較低的抗組胺藥 如咪唑斯汀等 還具有抗遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的抗炎作用 例如抑制嗜堿細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和白三烯B4 LBT4 的作用 小鼠試驗(yàn)證實(shí) 組胺和LBT4間有協(xié)同作用 當(dāng)單獨(dú)注射低濃度上述兩種物質(zhì)在小鼠皮膚時 對白細(xì)胞粘附僅有較小作用 但當(dāng)二者一起注射時 白細(xì)胞粘附能力可增加2000多倍 抗組胺治療 針對遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的治療 自身免疫性蕁麻疹的治療 目前的治療方法是血漿置換和大劑量靜脈注射免疫球蛋白 ASST陽性的患者硫化白三烯 SLT 的產(chǎn)生高于皮試陰性的患者 而SLT導(dǎo)致風(fēng)團(tuán)反應(yīng)的作用比組胺作用強(qiáng)100倍 經(jīng)典的非嗜睡性抗組胺藥對自身免疫性蕁麻疹的療效不佳 可選用有抗炎作用的抗組胺藥物進(jìn)行治療 例如咪唑斯汀 咪唑斯汀對血清產(chǎn)生的SLT有明顯的抑制作用 抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì) 腎上腺皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)的作用 但必需長期使用較大劑量 不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用 酮替芬是較強(qiáng)的肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑 因其鎮(zhèn)靜作用而限制臨床的應(yīng)用 體外試驗(yàn)證明咪唑斯汀 曲尼斯特 氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的作用 環(huán)孢素對抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)的釋放也具有直接的作用 但因?yàn)樵撍幉涣挤磻?yīng)發(fā)生率較高 所以不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療措施 PUVA和NB UVB減少了真皮上層肥大細(xì)胞的數(shù)量 并且已經(jīng)成功地應(yīng)用在肥大細(xì)胞增生癥的治療中 對難治性慢性蕁麻疹治療有幫助 也可試用UVA或UVB與上述有抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)作用的抗組胺藥聯(lián)合治療 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 咪唑斯汀 獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu) 化學(xué)名 咪唑斯汀商品名 皿治林 咪唑斯汀 獨(dú)特的專利緩釋技術(shù) 50 70 的藥物1小時內(nèi)快速釋放 剩余藥物逐漸釋出 咪唑斯汀 獨(dú)特的藥代動力學(xué) 50 70 藥物1小時內(nèi)快速釋放 達(dá)到最大血藥濃度 實(shí)現(xiàn)服藥后快速控制癥狀 咪唑斯汀的雙相作用 Ref BenavidesJ etal Arzneim Forsch DrugRes1995 45 551 80 抑制肥大細(xì)胞釋放組胺的作用強(qiáng)大的與組胺競爭H1受體的能力抑制5 脂氧合酶 減少遲發(fā)相白三烯生成的作用 咪唑斯汀的抗組胺強(qiáng)度 咪唑斯汀對風(fēng)團(tuán)的抑制作用持續(xù)24小時 相比氯雷他定和西替利嗪更強(qiáng) Ref 朱大勛 中華皮膚科雜志 2001 3 219 20 咪唑斯汀對組胺誘導(dǎo)風(fēng)團(tuán)的抑制優(yōu)于單純抗組胺藥 全國多中心隨機(jī)雙盲組胺點(diǎn)刺試驗(yàn) Ref 支玉香 張宏譽(yù) 中華皮膚科雜志 2003 36 7 407 408 咪唑斯汀對白三烯合成的抑制作用 Ref TristramGparslow etal MedicalImmunology 10edition McGraw HillCompanies Inc U S A 咪唑斯汀對5 酯氧合酶的抑制作用 Ref sudod etal jpnpharmacolTher1998 26 155 7 咪唑斯汀有效控制花生四烯酸誘發(fā)鼠爪水腫 氯雷他定和西替利嗪無此作用 Ref 付萌等 國際過敏與臨床免疫學(xué)2001 suppl1 221 鼠爪水腫體積差 mL 咪唑斯汀有效控制花生四烯酸誘發(fā)鼠爪水腫 地氯雷他定和依巴斯汀無此作用 Ref 付萌等 臨床皮膚科雜志2004 33 11 662 664 鼠爪水腫體積差 mL 咪唑斯汀顯著減少前炎癥因子TNF a的釋放 Ref BousquetJ Allergy2000 55 96 咪唑斯汀抑制中性粒細(xì)胞移行 Ref VargaftigBB IntAcadBlomedDrugRes1993 6 27 32 咪唑斯汀抑制抗原誘導(dǎo)的嗜酸粒細(xì)胞在皮膚中的浸潤 Ref YamadaN JpnPharmacoTher1998 26 151 154 咪唑斯汀獨(dú)特的藥理學(xué)特性 強(qiáng)效 高選擇性H1受體拮抗劑 穩(wěn)定肥大細(xì)胞 減少組胺釋放 高親和力結(jié)合H1受體明確的抗炎癥機(jī)制 抑制炎癥介質(zhì) 5 脂氧合酶抑制劑 且為劑量依賴性 抑制細(xì)胞因子 TNF a 細(xì)胞間黏附分子 1 GM CSF 抑制炎癥細(xì)胞的移行和浸潤 嗜酸粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 咪唑斯汀治療急性蕁麻疹的療效 癥狀積分下降指數(shù) 治療前積分 治療后積分 治療前積分 X100 咪唑斯汀治療急性蕁麻疹1小時起效明顯優(yōu)于其它抗組胺藥 24小時維持作用有明顯優(yōu)勢 治療后1小時 咪唑斯汀與各組比較p 0 05治療后3 6小時 咪唑斯汀與氯雷他定比較p 0 05治療后24小時 咪唑斯汀與西替利嗪比較p 0 05 吳艷等 醫(yī)藥導(dǎo)報 2002 21 6 348 349 h 咪唑斯汀治療急性蕁麻疹起效迅速 1小時內(nèi) 咪唑斯汀快速緩解82 的急性蕁麻疹患者瘙癢 風(fēng)團(tuán)和紅暈癥狀 起效率 痊愈例數(shù) 顯效例數(shù) 進(jìn)步例數(shù) 可供療效評價的總例數(shù)X100 Ref 咪唑斯汀治療急性蕁麻疹全國多中心臨床協(xié)作組 中華皮膚科雜志2007 40 9 524 26 82 咪唑斯汀治療慢性蕁麻疹的療效 治療后 咪唑斯汀組蕁麻疹發(fā)作持續(xù)時間的降低優(yōu)于氯雷他定組 Ref F Leynadier etal EuropeanJournalofDermatology 10 3 205 11 咪唑斯汀長期用藥觀察 Ref LoretteGetal JEADV2000 14 83 90 咪唑斯汀顯著改善慢性蕁麻疹患者總體不適感 改善持續(xù)12個月 N 211 咪唑斯汀的安全性 咪唑斯汀的代謝途徑 Ref 1 皿治林產(chǎn)品說明書2 Chaufours etal ClinExpAllergy1999 29 suppl3 2063 氯雷他定 原研發(fā) 中文產(chǎn)品說明書4 LuckJC74 20276 地氯雷他定 原研發(fā) 中文產(chǎn)品說明書 健康志愿者服用4倍于治療劑量的咪唑斯汀 在第1天和第7天全天觀察 心臟QT間期未受影響 與安慰劑比較無顯著性差異 咪唑斯汀具有卓越的心臟安全性 Ref M C Delauche Cavallieretal ClinicalandExperimentalAllergy 1999 29 Suppl3 206 11 P NS 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療常見問題解答 問題1 慢性蕁麻疹長期治療的時間界限以及抗組胺藥物長期使用的安全性 慢性蕁麻疹的長期治療沒有一個明確的時間界限 建議醫(yī)生根據(jù)個體化的原則 摸索到最佳控制劑量 逐步減量 根據(jù)病人的治療情況來決定治療時間 關(guān)于長期治療的安全性 從專家個人經(jīng)驗(yàn) 目前有些病人有使用抗組胺藥物1 2年的 安全性都非常好 鑒于目前的抗