肺栓塞的防治.doc

肺栓塞的病因一、病因主要由于足部靜脈血栓、血栓性靜脈炎、充血性心功能衰竭、骨折、癌癥、妊娠、長期臥床等原因引起的。二、發(fā)病機(jī)制腫瘤患者并發(fā)PTE的發(fā)病機(jī)制與其處于高凝態(tài)有關(guān)。高凝狀態(tài)是惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞互相作用的結(jié)果。引起機(jī)體防御血栓形成的能力減低。主要可分為腫瘤細(xì)胞本身的作用及其他干預(yù)措施的作用。1.腫瘤細(xì)胞可以直接激活凝血通道，誘導(dǎo)促凝物質(zhì)產(chǎn)生，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的抗凝活性。研究表明：肺癌患者體外血栓長度、濕重、于重均較健康人增加；血小板黏附率、聚集率均較正常增高；全血黏度、紅細(xì)胞凝集指數(shù)、剛性指數(shù)均有明顯增高；纖維蛋白原定量增加。肺癌組織本身能分泌促凝物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞可釋放凝血活酶樣物質(zhì)，造成節(jié)段性血栓形成。其釋放DP及凝血活酶，誘發(fā)血小板聚集，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，總體的高凝狀態(tài)與抗凝功能降低，纖溶功能低下與繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，可交替出現(xiàn)于疾病的各個階段，表現(xiàn)為復(fù)雜的血栓前狀態(tài)。這種狀態(tài)有利于癌栓的形成，使癌細(xì)胞逃避機(jī)械或免疫損傷，阻塞毛細(xì)血管，損傷血管內(nèi)皮，易于癌細(xì)胞的黏附、浸潤和轉(zhuǎn)移。2.干預(yù)措施主要促發(fā)因素有抗腫瘤治療，包括手術(shù)、放療、化療等，增加了PTE的風(fēng)險，例如化療能使血栓形成的發(fā)生率增加6倍，另外，最近的一項研究指出，在化療結(jié)合血管生長抑制劑，如干擾素-2、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抗體等治療的腫瘤患者中，血栓栓塞疾病有非常高的發(fā)生率。進(jìn)行抗腫瘤化學(xué)藥物治療，如應(yīng)用環(huán)磷酰胺、絲裂霉索C、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤，可使蛋白質(zhì)C、蛋白質(zhì)S缺乏，使抗凝血酶減少，應(yīng)用糖質(zhì)激素可刺激血小板生成，增加凝血因子濃度活性和2纖溶酶抑制物.阻止活化凝血因子的清除，減少肝素釋放和纖維蛋白溶解?？鼓[瘤化學(xué)藥物治療和（或）利尿劑的應(yīng)用引起患者食欲下降，嚴(yán)重嘔吐，尿量增多，可能導(dǎo)致血容量相對減少，血液濃縮。絲裂霉素、多柔比星（阿霉素）、長春新堿等抗腫瘤藥物對血管內(nèi)膜的損傷，抗癌化學(xué)藥物治療及化療過程中不及時徹底水化可成為促發(fā)因素。另外。放療或聯(lián)合化療亦可加重高凝狀態(tài)。手術(shù)造成血管壁的直接損傷促使炎癥活性物質(zhì)釋放，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)、凝血因子活性。進(jìn)而增加凝血傾向。3.部分晚期患者長期臥床使靜脈血流淤滯。導(dǎo)致被激活的凝血因子不易被循環(huán)中的抗凝物質(zhì)抑制和消除，纖維蛋白容易形成，促使血栓形成。肺癌中腺癌合并血栓栓塞的幾率最高，其原因可能是腺癌細(xì)胞產(chǎn)生的組織蛋白酶激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)分泌的黏液蛋白，可引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，使血管內(nèi)膜的膠原及周圍組織退行性變、纖維素樣變和上皮細(xì)胞脫落，使該部位容易形成血栓。就腫瘤分期而言，在進(jìn)展期的肺癌患者，尤其是那些正在接受治療的患者中發(fā)生肺栓塞的危險性明顯增高。研究指出，晚期肺癌患者纖維蛋白原水平及功能增高顯著，并有利于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。癥狀肺栓塞的癥狀肺栓塞的臨床表現(xiàn)與肺動脈機(jī)械性梗阻有密切關(guān)系。當(dāng)肺動脈較人分支被阻塞，或肺動脈多個分支被阻塞。阻塞范圍超過肺動脈內(nèi)徑的50%70%者容易導(dǎo)致猝死。猝死原因是肺動脈高壓，右心衰竭、心排血量銳減、腦及冠狀動脈血流減少、缺氧及不可逆性休克。常見的體征為呼吸增快，發(fā)紺，肺部濕啰音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速、P2亢進(jìn)及休克，或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約40%的患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。1.呼吸困難是肺栓塞的主要癥狀。由于腫動脈阻塞，使通氣血流比例失凋，肺泡雖有通氣。但無法進(jìn)行氣體交換。無異于增加了靜-動脈分流，使肺靜脈血和體循環(huán)動脈血處于低氧狀態(tài)。小的肺栓子通過神經(jīng)反射，或從血塊、肺組織中釋放5-羥色胺、組織胺，引起支氣管痙攣，導(dǎo)致呼吸困難。2.胸痛是肺栓塞的常見癥狀。多表現(xiàn)為胸骨后疼痛，部分病人難與心絞痛相區(qū)別。肺邊緣部位的栓塞在呼吸或咳嗽時引起胸膜刺激性疼痛。3.咯血見于40%左右的患者，為鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)轺黾t色，提示肺梗死。4.暈厥見于15%左右的患者，因心排血量急劇降低導(dǎo)致腦缺血所致，提示大血管急性栓塞。5.其他由于呼吸困難、過度換氣和胸痛等引起患者煩躁不安、驚恐等。檢查肺栓塞的檢查1、常規(guī)實驗室檢查：如胸片心電圖血液氣體分析血液生化試驗必要時可進(jìn)行纖維支氣管鏡痰細(xì)菌培養(yǎng)等。2、肺灌注顯象。3、肺動脈造影及核磁共振成象法。診斷肺栓塞的診斷1.癥狀和體征：病人可有紫紺，血壓降低，脈搏細(xì)速等休克體征。由于肺動脈高壓。心臟聽診可有P2亢進(jìn)或分裂。當(dāng)肺動脈壓達(dá)3.99kPa時，可有右心衰竭表現(xiàn)。在三尖瓣區(qū)可聽到收縮期雜音。由于右心房壓力升高，可致頸靜脈壓上升。肝頸反流征陽性。2.D-二聚體測定：血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，當(dāng)交聯(lián)的纖維蛋白遭受內(nèi)源性纖溶時，即釋放入血液中，血漿D-二聚體含量異常增高對診斷PE的敏感性在90%阻上，但其在一些其他疾病，如外傷、手術(shù)和心腦血管病時也增多，故其診斷價值有限；然而，其小于500ng/ml提示無急性肺栓塞，有排除診斷價值。PE發(fā)生后D-二聚體水平持續(xù)升高所需時間的長短會限制PE診斷中的應(yīng)用。大多數(shù)患者在發(fā)病12日后仍持續(xù)升高，部分患者D-二聚體水平在診斷后7日能恢復(fù)正常水平。目前在國外開始應(yīng)用的快速ELISA方法主要包括Vdias法、InstantlA法和Nycacord法等，均能在較短的時間內(nèi)取得精確結(jié)果。3.動脈血氣檢查：是肺栓塞重要的篩檢法，肺血管床堵塞15%20%時可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約76%，PaO2也可完全正常；93%有低碳酸血癥；86%95%PaO2增大。后兩者正?？赡苁窃\斷肺栓塞的反指征。4.心電圖：PE的心電圖改變大多為非特異性改變，最常見的改變是竇性心動過速、T波倒置和ST段下降。比較有意義的改變是SQT，一粵患者也可出現(xiàn)電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波。心電圖僅可作為PE診斷的參考依據(jù)。5.胸部x線檢查：X線胸片可見肺紋理減少，肺野內(nèi)可有圓形、斑塊形、線形、楔形的浸潤陰影。栓塞范圍大者，肺動脈近端擴(kuò)張。部分病例有胸腔積液，膈肌升高。肺邊緣栓塞者，X線可無異常發(fā)現(xiàn)。6.心臟超聲檢查：近年的研究顯示，心臟超聲檢查在PE的診斷中發(fā)揮了重要的作用，據(jù)報道約有80%的PE患者在心臟超聲檢查中具有右室大小和功能的異常。有學(xué)者以右室擴(kuò)大、中至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔反常運動等四項反映右室負(fù)荷過重的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中任何2項陽性為診斷PE的標(biāo)準(zhǔn)（與肺動脈造影對照），則診斷敏感性為54%，特異性為98%。經(jīng)胸與經(jīng)食管超聲心動圖檢查分間接和直接征象：間接征象，即肺動脈壓增高及其引起的右心負(fù)荷過重表現(xiàn)；直接征象，即右心血栓。近年有報道稱，可用血管內(nèi)超聲診斷PE和做療效評價。7.同位素肺通氣/灌注顯像：長期以來同位素肺通氣/灌注顯像一直作為PE的首選確診方法。幾乎所有PE的診斷策略均將同位素肺通氣/灌注顯像作為PE診斷的一線檢查手段，其典型征象是沿血管走行呈肺段分布的灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將顯像結(jié)果分為3類。（1）高度可能；其征象為至少1個葉段的灌注缺損，而通氣/顯像正常。（2）正?；蚪咏！＃?）非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。高度可能的結(jié)果對PE診斷的特異性為96%，除非臨床的可能性極低。高度可能的結(jié)果基本可以確定：PE的診斷；結(jié)果正?；蚪咏r可基本除外PE；如結(jié)果為非診斷性異常需進(jìn)一步檢查，包括做肺動脈造影。8.CTPA：近年發(fā)展起來的螺旋CT（S-CT）、電子束CT可以直接顯示肺血管。PE的直接征象有半月形或環(huán)行充盈缺損、完全梗阻、軌道征等；間接征象有主動脈及左右肺動脈擴(kuò)張、血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。9.MRPA：MRPA中PE的主要征象為血管內(nèi)造影劑充盈缺損或肺血管截斷征，間接征象為造影劑流空延遲等。因其參數(shù)設(shè)置復(fù)雜，操作時間長，不適合病情較重或病情不穩(wěn)定的患者。同時，由于采樣時間長.圖像易受呼吸心動偽影的影響。10.肺動脈造影（PGA）：PGA目前仍作為PE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”與參比方法。對PE的診斷率：葉肺血管98%，段肺血管90%，亞段肺血管66%。PGA確診的征象是在2個視角上顯示血管充盈缺損、肺血管阻塞，伴或不伴有痕跡邊緣。間接征象有肺動脈的“剪枝征”、肺血流減少和靜脈回流延遲等。PGA是一種有創(chuàng)檢查技術(shù)，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%.應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。如其他無創(chuàng)性檢查手段能確診PE，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時，則不必進(jìn)行此項檢查。臨床分型為便于臨床上對不同程度的PE患者采用相應(yīng)的治療措施，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會在其制定的肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）中將其分為大面積、非大面積、次大面積PTE。1.大面積PTE臨床上以休克和低血壓為主要表覡，即BP90mmFHg或較基礎(chǔ)血壓下降超過40mmFHg，持續(xù)15分鐘以上。2.非大面積PTE是不符合以上大面積PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)的PTE。3.次大面積PTE是非大面積PTE的亞型。該亞型患者血流動力學(xué)狀態(tài)較穩(wěn)定，但是臨床上表現(xiàn)出右心功能不全的相應(yīng)癥狀和體征，或超聲心動圖上出現(xiàn)右心室運動功能減弱的表現(xiàn)。以上臨床分型按PTE對血流動力學(xué)的影響進(jìn)行分類，由于急性或慢性血流動力學(xué)改變是造成PTE患者死亡的最主要原因，因此，據(jù)此可比較好地評價患者疾病的嚴(yán)重程度，并對預(yù)后做出判定。肺栓塞鑒別診斷20%30%的患者未及時或未能獲診斷和治療而死亡，若能及時診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8%，故早期診斷十分重要。仔細(xì)搜集病史；血清LDH升高，動脈血氧分壓（PO2）下降、二氧化碳分壓（PCO2）增寬；心電圖有T渡和ST段改變（類似心肌梗死圖形），P渡和QRS波形改變（類似急性肺心病圖形）；x線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的園形致密陰影（Hamptom駝峰）以及擴(kuò)張的肺動脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏（Westermark征）等，對肺栓塞的診斷都具有重要價值。同位素肺通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞雖敏感的無創(chuàng)性方法，特異性雖低，但有典型的多發(fā)性、節(jié)段性或楔形灌注缺損而通氣正?；蛟黾?，結(jié)合臨床診斷即可成立。肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，適用于臨床和同位素掃描可疑以及需要手術(shù)治療的病例，表現(xiàn)為血管腔充盈缺損、動脈截斷或“剪枝征”。造影不能顯示直徑2mm的小血管，因此多發(fā)性小栓塞常易漏診。MRI為肺栓塞診斷有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充塞缺損。肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病，急性心肌梗死、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細(xì)鑒別。病理生理栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)一定程度后。通過機(jī)械阻塞作用。加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，形成肺動脈高壓；右室后負(fù)荷增高，右室壁張力增高，右室擴(kuò)大，引起右心功能不全；右心擴(kuò)大導(dǎo)致室間隔左移，使左室功能受損，導(dǎo)致心排血量下降，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克，主動脈內(nèi)低血壓和右房壓升高使冠脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)。栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，通氣血流比例失調(diào)，右房壓升高可引起未閉合的卵圓孔開放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流，栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少；毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)體液增多或出血。治療肺栓塞的治療肺栓塞的治療措施1.藥物治療（1）抗凝治療：及時使用肝素。通過使用肝素，發(fā)生肺栓塞和肺梗塞的患者的生存率達(dá)到了數(shù)倍的提高?？梢造o脈注射或靜脈點滴肝素治療。出現(xiàn)腦出血或出血性胃潰瘍的患者不能使用肝素。在使用12周的肝素后，換為預(yù)防血栓形成的華法令。（2）溶栓治療：溶栓藥物與肝素不同，可以同時清除在深靜脈和肺循環(huán)中的血凝塊。肝素對于出血停止后已經(jīng)形成的血凝塊沒有作用，而溶栓藥物則可以在血凝塊變成完全成熟之前將其溶解。但溶栓藥物并不能防止新的血栓再次堆積，因此在進(jìn)行溶栓治療的同時應(yīng)采用全劑量肝素給予抗凝治療。1980年，美國國立衛(wèi)生研究所（NationallnstitutcofHealt，NIH）推薦在下列情況下對肺栓塞進(jìn)行溶栓治療：肺葉或多個肺段的血流受阻；出現(xiàn)血液動力學(xué)改變時，無需考慮肺栓塞的解剖范圍。目前。多數(shù)學(xué)者的看法是，對于所有確診為肺栓塞的患者，即使患者初始臨床狀況處于穩(wěn)定狀態(tài)，都應(yīng)該考慮給予溶栓治療。溶栓治療可以被認(rèn)為是臨床高度懷疑肺栓塞患者的最有效的治療方法。2.介入治療（1）經(jīng)導(dǎo)管植入下腔靜脈濾器：若肺栓塞或深靜脈血栓栓塞患者因存在禁忌證而不能接受抗凝治療，可以通過導(dǎo)管向下腔靜脈內(nèi)植入過濾裝置，以期在大的血栓進(jìn)入肺循環(huán)前將其捕獲。（2）其他介入治療方法：曾有文獻(xiàn)報道，通過經(jīng)皮經(jīng)血管成形導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)靜脈血栓切除術(shù)和利用溶栓導(dǎo)絲進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械溶栓成功。Inoue等報道，經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)與機(jī)械溶栓的成功率分別為25%和100%。Isoda等對1例急性嚴(yán)重肺栓塞患者采用經(jīng)皮腔內(nèi)成形球囊導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械溶栓獲得成功。這些經(jīng)驗表明，介入療法在肺栓塞的治療中很有前途，可在藥物溶栓治療失敗或存在溶栓治療禁忌證的情況下選擇應(yīng)用。通過導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械溶栓時，近端大血栓被溶解而消散，使肺部血流灌注量明顯提高。在此過程中，小的血栓碎塊雖將進(jìn)入周圍肺動脈。有可能引起遠(yuǎn)端微小肺動脈栓塞，但周圍肺血管的體積遠(yuǎn)較血栓的體積為大，這種微小栓塞并不引起嚴(yán)重后果。而且，血栓消散后血管暢通，右心功能得到改善，患者從中得到的益處遠(yuǎn)勝于微小栓塞可能帶來的損失。3.手術(shù)治療當(dāng)確診為肺栓塞的患者處在不穩(wěn)定狀態(tài)下，應(yīng)立即進(jìn)行溶栓治療或急診外科血栓切除術(shù)以清除血栓。在這種情況下，進(jìn)行治療的益處遠(yuǎn)大于相對禁忌證所可能帶來的危險。（1）急診血栓切除術(shù)：此手術(shù)主要適用于無法通過內(nèi)科的溶栓治療，使病情得到改善的重癥肺栓塞患者。通過手術(shù)摘除肺血栓內(nèi)膜。因為患者病情較重，所以采用該方法的手術(shù)死亡率很高。（2）建立心肺旁路通道：對于肺栓塞造成的心肺功能衰竭，建立股靜脈-股動脈心肺旁路通道是一種很好的方法，因為其可以提供灌注和氣體變換，使患者能夠等待更進(jìn)一步的治療。由于在建立側(cè)支通道時造成的股靜脈和動脈導(dǎo)管孔洞，在成功溶解血凝塊之后，應(yīng)將患者置于密切監(jiān)視下，直到全身溶栓效果終止。保健肺栓塞的保健肺栓塞的一般護(hù)理；1、適宜的治療、休息環(huán)境：患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2、絕對臥床休息：防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3、注意保暖。4、止痛：胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。5、吸氧。6、監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7.定期復(fù)查動脈血氣及心電圖。8.觀察用藥反應(yīng)。溶栓治療后的護(hù)理常識有：1.心理護(hù)理：溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時患者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。2.有效制動：急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，要絕對臥床2周，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。3.做好皮膚護(hù)理：急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，平時要注意患者皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護(hù)理人員的協(xié)助下，每23小時翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。4.合理營養(yǎng)：飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜，少食速溶性易發(fā)酸食物，保證疾病恢復(fù)期的營養(yǎng)。5.保持大便通暢：除吃富含纖維素的食物外，必要時可給予緩瀉劑或甘油灌腸。6.出院指導(dǎo)：患者出院后要做到：定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用；自我觀察出血現(xiàn)象；按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會看抗凝指標(biāo)化驗單；平時生活中注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復(fù)發(fā)；病情有變化時及時就醫(yī)。飲食：1、在飲食調(diào)理上要以防燥護(hù)陰，滋陰潤肺為基本原則，多食芝麻、核桃、鮮藕、梨、蜂蜜、銀耳、綠豆等食物，以起到滋陰潤肺養(yǎng)血的作用，飲食宜清淡、爽口。蔥、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助陽生炎，灼傷津液，不宜多食。肥肉、動物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等熱性食物應(yīng)忌食。必要時可服補(bǔ)品，但應(yīng)清補(bǔ)。2、生活中能滋養(yǎng)肺部的食物很多，如蘿卜能治療肺熱咳嗽、痰稠等癥，荸薺對傷津、痰熱、咳嗽等癥有效，而梨有清痰止咳、清心潤肺、解毒利尿等功效，銀耳可以治療陰虛肺燥、干咳、痰稠等癥，百合能緩解咳嗽、失眠、神經(jīng)衰弱等。3、生活中各人可根據(jù)自己的具體情況進(jìn)行選擇。需先了解清楚食物的藥效，如食用荸薺能清熱生津，生吃、煮水均可；食用白蘿卜