醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)25475

XXX醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)/新項(xiàng)目申 請(qǐng) 書項(xiàng)目名稱： 申 請(qǐng) 人： 所屬學(xué)科： 所在科室： 聯(lián)系電話： 傳 真： 電子郵件： 申請(qǐng)日期： 年 月填報(bào)說明一、填寫申報(bào)書前，請(qǐng)先查閱廣元市第二人民醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入制度廣元市第二人民醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)管理制度有關(guān)項(xiàng)目申請(qǐng)規(guī)定。申報(bào)書各項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)實(shí)事求是，逐條認(rèn)真填寫。表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡清晰易辨。外來語應(yīng)同時(shí)使用原文和中文表達(dá)。第一次出現(xiàn)的縮寫詞，須標(biāo)注出全稱。二、申報(bào)書文本采用A4紙，雙面復(fù)印。對(duì)篇幅不夠的欄目可自行加頁。一式四份（至少一份為原件），由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在單位審查簽署意見后，報(bào)送醫(yī)務(wù)科。三、封面右上角“項(xiàng)目編號(hào)”由醫(yī)務(wù)科填寫。四、下列人員不得作為申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目研究的負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)，但可作為項(xiàng)目組成員參加研究：在讀（含在職）研究生已離退休的科研人員五、申請(qǐng)項(xiàng)目名稱要確切反映申請(qǐng)期內(nèi)的研究?jī)?nèi)容。實(shí)施年限一般為1-3年。申請(qǐng)者“專業(yè)”一欄是指所學(xué)的專業(yè)或長(zhǎng)期從事研究的專業(yè)。六、申請(qǐng)者所在科室應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行資格審查，對(duì)申報(bào)書內(nèi)容進(jìn)行審核，并保證在項(xiàng)目獲得資助后做到以下幾點(diǎn)：1）保證對(duì)研究計(jì)劃實(shí)施所需的人力、物力和工作時(shí)間等條件給予支持；2）嚴(yán)格遵守管理辦法；3）督促項(xiàng)目負(fù)責(zé)人按基金管理辦法規(guī)定及時(shí)報(bào)送有關(guān)報(bào)表和材料。七、申請(qǐng)者可因同類項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)等原因，提出不宜評(píng)議本項(xiàng)目的專家名單，密封于信封中，釘在申報(bào)書原件封面。醫(yī)教部將對(duì)此信息保密。一、基本情況：研究項(xiàng)目項(xiàng)目名稱所屬學(xué)科技術(shù)水平 世界先進(jìn) 亞洲先進(jìn) 國(guó)內(nèi)先進(jìn) 院內(nèi)空白起止年月自 年 月 至 年 月申請(qǐng)者姓 名性別男 女出 生年 月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)位 學(xué)士 碩士 博士專 業(yè)項(xiàng)目組總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)博士后博士碩士輔助人員項(xiàng)目組主要成員（限4人）姓名年齡專業(yè)技術(shù)職稱項(xiàng)目分工參加時(shí)間簽名研究項(xiàng)目主要內(nèi)容和意義摘要300字二、立項(xiàng)依據(jù)1、項(xiàng)目的研究意義2、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析3、描述項(xiàng)目的技術(shù)水平（世界先進(jìn)、亞洲先進(jìn)、國(guó)內(nèi)先進(jìn)或院內(nèi)空白） 及國(guó)內(nèi)外技術(shù)應(yīng)用、開展的情況。4、附主要參考文獻(xiàn)及出處、國(guó)內(nèi)外研究、批準(zhǔn)資料，如國(guó)內(nèi)FSDA或國(guó)外FDA批準(zhǔn)資料等。三、研究?jī)?nèi)容1. 研究目標(biāo)、研究?jī)?nèi)容和擬解決的關(guān)鍵問題2. 擬采取的研究方法、技術(shù)路線、實(shí)驗(yàn)方案及可行性分析3. 本項(xiàng)目的創(chuàng)新之處4. 年度研究計(jì)劃及進(jìn)展5. 預(yù)期研究成果四、研究基礎(chǔ)1. 與本項(xiàng)目有關(guān)的研究工作積累和已取得的研究工作成績(jī)2. 已具備的研究條件，尚缺少的研究條件和擬解決的途徑3. 申請(qǐng)者和項(xiàng)目組主要成員的學(xué)歷和研究工作簡(jiǎn)歷五、 申請(qǐng)者承擔(dān)（負(fù)責(zé)或參加）新技術(shù)、項(xiàng)目的情況批準(zhǔn)號(hào)項(xiàng)目名稱起止年月負(fù)責(zé)或參加進(jìn)展或完成情況 對(duì)申請(qǐng)者負(fù)責(zé)的前一個(gè)已結(jié)題臨床新診療技術(shù)、項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱及批準(zhǔn)號(hào)）完成情況，后續(xù)研究進(jìn)展，以及與本申請(qǐng)項(xiàng)目的關(guān)系加以說明。如前一項(xiàng)臨床新診療技術(shù)、項(xiàng)目與本申請(qǐng)技術(shù)、項(xiàng)目有關(guān)系，請(qǐng)另附該已結(jié)題技術(shù)、項(xiàng)目研究工作總結(jié)摘要（300字）。六、合作單位（科室）的審查與保證合作單位的審查意見與保證同意參加合作研究，保證對(duì)參加合作研究人員時(shí)間及工作條件的支持、督促其按計(jì)劃完成所承擔(dān)的任務(wù)以及需要說明的其它問題 主任簽字： 年 月 日七、所在科室意見（對(duì)申報(bào)技術(shù)與項(xiàng)目的意義、目標(biāo)、內(nèi)容、真實(shí)性和安全性等作出評(píng)價(jià)，并寫明是否同意其申請(qǐng)。）主任簽字： 年 月 日精品文檔交流八、專家評(píng)審意見九、醫(yī)務(wù)科意見 科長(zhǎng)（簽字）： （公章