內(nèi)四科糖尿病護(hù)理管理

,糖尿病人護(hù)理管理 內(nèi)四科 2017.9.19,主要內(nèi)容1、糖尿病概況2、糖尿病飲食管理3、運(yùn)動(dòng)管理4、糖尿病藥物指導(dǎo)5、血糖監(jiān)測(cè)6、糖尿病心理護(hù)理7、圍手術(shù)期糖尿病管理,1、糖尿病概況,中國(guó)近30年來(lái)糖尿病患病率大幅增加,隨經(jīng)濟(jì)和人口的快速增長(zhǎng)，中國(guó)近30年來(lái)糖尿病患病率大幅增加,Ma RC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10,中國(guó)糖尿病發(fā)生率發(fā)展趨勢(shì),患病率（%）,一. 糖尿病的定義,糖尿病（diabetes mellitus，DM） 是由于不同原因引起胰島素分泌缺陷和（或）胰島 素作用缺陷導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，以慢 性高血糖為突出表現(xiàn)的疾病,臨床特點(diǎn)： 多尿、多飲、多食、消瘦，可并發(fā)眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性損傷，病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等,1型糖尿病（胰島B細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）約占5% 1型糖尿病多發(fā)生于青少年，起病急，癥狀明顯且重可以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀 2型糖尿病(從主要以胰島素抵抗為主伴相對(duì)胰島素不足到主要以胰島素 分泌缺陷為主伴胰島素抵抗) ，約占90% 2型糖尿病多見于40歲以上成人和老年人，多為肥胖體型，起病緩慢，癥狀較輕 妊娠糖尿?。℅DM） 其他特殊類型糖尿病 -B細(xì)胞功能的遺傳缺陷 -藥物和化學(xué)品所致糖尿病 -胰島素作用的遺傳缺陷 -感染所致 -胰腺外分泌病變 -不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病,（WHO,1999）,二. 糖尿病的診斷與分型,三. 糖尿病的危險(xiǎn)因素,其它危險(xiǎn)因素 -既往有IFG或/和IGT -心腦血管疾病史 -巨大胎兒分娩史 -低出生體重 -吸煙 -藥物及應(yīng)激（可能）,年齡增長(zhǎng) 家族史 肥胖 高血壓與血脂異常 體力活動(dòng)減少（或） 能量攝入過(guò)多,胰島素、胰島素抵抗,葡萄糖利用 糖異生 蛋白質(zhì)合成 脂肪合成,分解,能量生成 組織處于葡萄 血糖,糖饑餓狀態(tài),血漿滲透壓,滲透性利尿,尿量增多,疲乏無(wú)力,分解,甘油三酯,游離脂肪酸,酮體生成,酮癥,多食,體重減輕,口渴、多飲,四、病理生理,8,五. 糖尿病的診斷與分型,糖尿病診斷1、糖尿病癥狀 + 隨機(jī)血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 2、空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl) 3、75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病診斷注意事項(xiàng) -典型癥狀包括多飲、多尿、多食和不明原因的體重下降 -隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間一天中任意時(shí)間的血糖 -空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量 -無(wú)糖尿病癥狀者需另日重復(fù)測(cè)定血糖以明確診斷,六. 糖尿病的危害性,急性并發(fā)癥 -糖尿病酮癥酸中毒 -糖尿病高血糖高滲狀態(tài) -感染 -低血糖,引起嚴(yán)重的并發(fā)癥：急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥 -大血管病變： -微血管病變： -糖尿病神經(jīng)病變 -糖尿病足,七、糖尿病的治療,原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化,目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長(zhǎng)壽命，降低死亡率,五架馬車,健康教育,飲食治療,運(yùn)動(dòng)治療,藥物治療,血糖監(jiān)測(cè),11,八. 糖尿病低血糖,- 非糖尿病患者：血糖水平2.8mmol/L - 接受藥物治療的糖尿病患者：血糖水平 3.9mmol/L 2. 主要誘因： -胰島素或胰島素促泌劑應(yīng)用不當(dāng) -注射胰島素后沒有按時(shí)進(jìn)餐 -臨時(shí)性體力活力量過(guò)大 -飲酒，空腹大量飲酒 -完全胃腸外營(yíng)養(yǎng),1.低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),3、 低血糖的危害,如低血糖昏迷6小時(shí)以上，腦細(xì)胞會(huì)受到嚴(yán)重不可逆損傷，導(dǎo)致癡呆甚至死亡低血糖會(huì)影響心臟功能，可出現(xiàn)心律紊亂，心絞痛或發(fā)生急性心肌梗死,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍內(nèi)所帶來(lái)的益處。,4.臨床表現(xiàn),低血糖呈發(fā)作性，時(shí)間和頻率隨病因不同而異，癥狀千變?nèi)f化。臨床表現(xiàn)可歸納為以下兩個(gè)方面。1.自主（交感）神經(jīng)過(guò)度興奮的表現(xiàn) 低血糖發(fā)作時(shí)由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等，臨床表現(xiàn)為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等。2.腦功能障礙的表現(xiàn) 是大腦缺乏足量葡萄糖供應(yīng)時(shí)功能失調(diào)的一系列表現(xiàn)。初期表現(xiàn)為精神不集中、思維和語(yǔ)言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡。,5. 低血糖診治流程,懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)血糖，無(wú)法測(cè)血糖按低血糖處理,意識(shí)清楚者,意識(shí)障礙者,口服15-20克糖類食物,給予50%葡萄糖20毫升靜推,15分鐘檢測(cè)血糖一次,血糖3.9mmol/L再給予葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐時(shí)間在1個(gè)小時(shí)以上，給予淀粉或蛋白食物,血糖3.0mmol/L繼續(xù)給予50%葡萄糖60毫升,6.治療,治療包括兩方面：一是解除低血糖癥狀，二是糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因?qū)τ谳p中度低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。對(duì)于藥物性低血糖，應(yīng)及時(shí)停用相關(guān)藥物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測(cè)定毛細(xì)血管血糖，甚至無(wú)需血糖結(jié)果，及時(shí)給予50%葡萄糖4060ml靜脈注射，繼以5%10%葡萄糖液靜脈滴注。神志不清者，切忌喂食以免呼吸道窒息。,6.預(yù)防,糖尿病患者尤其合并心腦血管疾病的老年病人，應(yīng)注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。 1.制定適宜的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。 2.進(jìn)行糖尿病教育：包括對(duì)患者家屬的教育，識(shí)別低血糖，了解患者所用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，自救方法等。 3.充分認(rèn)識(shí)引起低血糖的危險(xiǎn)因素：定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量；運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入；酒精能直接導(dǎo)致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。 4.調(diào)整降糖方案：合理使用胰島素或胰島素促分泌劑。 5.定期監(jiān)測(cè)血糖，尤其在血糖波動(dòng)大、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)等因素改變時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血糖。,2、糖尿病飲食管理,飲食治療的目標(biāo),1.糾正代謝紊亂。控制血糖、血脂，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，預(yù)防其他必需營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。2、維持理想體重。3.減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷。合理飲食可減少胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)，并有助于恢復(fù)細(xì)胞的部分功能。4.防治并發(fā)癥。個(gè)體化飲食治療可提供適當(dāng)、充足的營(yíng)養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥。5.提高患者生活質(zhì)量，改善整體健康水平。6.對(duì)于兒童青少年、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，應(yīng)滿足其在特定時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)需求。,切記：調(diào)整飲食并不意味著讓患者完全放棄所喜愛的食物，而是制訂 合理的飲食計(jì)劃，并指導(dǎo)患者努力執(zhí)行,在體內(nèi)釋放熱量分別為： 1克碳水化合物 = 4千卡 1克蛋白質(zhì) = 4千卡 1克脂肪 = 9千卡,三大營(yíng)養(yǎng)素(提供熱量) ： 蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物,營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),三大營(yíng)養(yǎng)素主要食物來(lái)源：,營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),飽和脂肪酸：動(dòng)物油、肥肉等不飽和脂肪酸 單不飽和脂肪酸 多不飽和脂肪酸橄欖油、菜籽油、大豆油、葵花子油、魚油等,三大營(yíng)養(yǎng)素主要食物來(lái)源：,營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),脂肪酸,碳水化合物,單糖：葡萄糖、半乳糖、果糖（水果 、蜂蜜）雙糖：蔗糖（甘蔗、白砂糖） 麥芽糖、乳糖（乳汁）多糖：淀粉：五谷類（大米、小米、麥等） 根莖類（薯類、芋頭、山藥等雜糧 豆類）,三大營(yíng)養(yǎng)素主要食物來(lái)源：,營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),* 總熱量要合理* 結(jié)構(gòu)要合理（蛋白質(zhì)15%、脂肪30%、碳水化合物50%-60% 三大營(yíng)養(yǎng)素比例恰當(dāng)）* 營(yíng)養(yǎng)成份要均衡（食物多樣化）* 限制單、雙糖* 足夠的維生素及膳食纖維* 進(jìn)食規(guī)律,每天至少進(jìn)食三餐* 健康的食物烹調(diào)方法：清淡少鹽,飲食治療原則,每天總熱量（千卡）= 標(biāo)準(zhǔn)體重每公斤體重需要的熱量,合理的總熱量,總熱量應(yīng)根據(jù)患者的身高、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度而定，達(dá)到或維持理想體重,標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤)=身高(厘米) - 105,總熱量計(jì)算公式,飲食治療原則:,張先生，男，54歲，教師，身高170厘米，體重85公斤，最近確診為2型糖尿病，空腹血糖波動(dòng)在10-13mmol/L，口服降糖藥治療，平日活動(dòng)少。 第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 張先生的標(biāo)準(zhǔn)體重是： 170（厘米）105 = 65（公斤）,飲食量計(jì)算舉例,第二步：評(píng)價(jià)張先生體型 目前體重狀況（%）= （實(shí)際體重-標(biāo)準(zhǔn)體重）標(biāo)準(zhǔn)體重100% 85-65）65 100% = 30.7%， 超過(guò)20%， 故屬于肥胖 (體重指數(shù)=體重身高2= 85 1.7 2 =29.4kg/m2 ） 體重指數(shù)28,第三步：評(píng)價(jià)張先生勞動(dòng)強(qiáng)度,中國(guó)成人活動(dòng)強(qiáng)度分級(jí),成人糖尿病熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重） 體型 休息 輕體力勞動(dòng) 中體力勞動(dòng) 重體力勞動(dòng) 肥胖 15 25 30 35 正常 25 30 35 40以上 消瘦 30 35 40 45,第四步：計(jì)算一天需要的總熱量 * 張先生屬于肥胖、輕體力勞動(dòng)者 * 查表：供給熱量為25千卡/公斤/天 * 根據(jù)公式： 總熱量=65（公斤）25（千卡） =1625千卡,一天的食譜要包括四大類食物： 糧谷類、蔬菜水果類、魚肉蛋類和奶豆類。食物選擇多樣化： 不同的食物提供不同的營(yíng)養(yǎng)成分。,營(yíng)養(yǎng)成份均衡,飲食治療原則:,第五層,第四層,第三層,第二層,第一層,油脂類 25克(0.5兩) 鹽6克,畜禽肉類 50-75克(1兩至1.5兩)魚蝦類 50-100克(1兩至2兩)蛋類 25-50克(0.5兩至1兩),奶類及奶制品300克(ml)大豆類及豆制品3050克,谷類250-400克(5兩8兩),蔬菜類 300-500克(6兩1斤) 水果類 200400克（4兩8兩）,水1200毫升,三. 糖尿病飲食估算法,主食,副食,四. 限制飲酒,一個(gè)酒精單位=90千卡的熱量=360毫升啤酒=150毫升果酒=40 白酒45毫升所提供的熱量 飲酒初期可導(dǎo)致服用磺脲類降糖藥物或注射胰島素的患者出現(xiàn)低 血糖，隨后血糖又會(huì)升高 大量空腹飲酒時(shí)，使低血糖不能及時(shí)糾正，應(yīng)先進(jìn)餐 再飲酒 糖尿病患者應(yīng)有節(jié)制地選擇酒類，避免甜酒和烈酒；每1克酒精產(chǎn)生7千卡熱量，故在飲酒的同時(shí)應(yīng)減少碳水化合物的攝入量 肥胖、高甘油三脂血癥、腎病、糖尿病妊娠者不應(yīng)飲酒,圖,五. 科學(xué)選擇水果,水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果膠 當(dāng)空腹血糖控制在7.0mmol/L（126mg/dl）以下，餐后2小 時(shí)血 糖小于10mmol/L（180mg/dl），糖化血紅蛋白小于7.5%且血糖 沒有較大波動(dòng)時(shí)，可以選擇水果 病情控制不滿意者暫不吃水果，可吃少量生黃瓜和生西紅柿替代 每日進(jìn)食水果為1個(gè)交換份（90千卡），超過(guò)此量要減少主食的 攝入量，25克的主食可換蘋果、橘子、桃子150克， 梨100克、 西瓜500克等 食用水果的時(shí)間最好在兩餐之間,圖,六. 飲食治療的注意事項(xiàng),碳水化合物：紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕等根莖類 淀粉含量很高，需與主食交換 蛋白質(zhì)：對(duì)于有腎功能損害者，蛋白質(zhì)的攝入為每日 每公斤理想體重0.60.8克，并以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主， 限制植物蛋白 脂肪和膽固醇：少吃煎炸類及堅(jiān)果類食物；膽固醇攝 入300毫克,膳食纖維：膳食纖維具有降低餐后血糖、降血脂等作用， 糖尿病患者每日可攝入2030克，即適當(dāng)進(jìn)食粗糧 維生素、礦物質(zhì)：可多吃含糖量低的新鮮蔬菜，盡量從 天然食品中補(bǔ)充鈣、硒、鎂等礦物質(zhì)，以及維生素C、B、 E、胡蘿卜素等維生素；食鹽的攝入每日在6克以內(nèi) 食物交換：同類食物之間可等熱量互換，非同類食物之 間不得互換；部分蔬菜、水果可與主食（谷薯類）互換,六. 飲食治療的注意事項(xiàng),糖尿病食譜舉例,以上食譜為主食5兩，全天提供總熱量1640千卡，其中，碳水化合物占53%、蛋白質(zhì)占18%、脂肪占29%,3、糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),一. 糖尿病患者運(yùn)動(dòng)的益處,控制血糖增強(qiáng)胰島素的作用預(yù)防心血管疾病調(diào)整血脂代謝降低血壓控制體重,活血改善心肺功能防治骨質(zhì)疏松增強(qiáng)身體靈活度放松緊張情緒,圖,二. 運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)癥,病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病 體重超重的2型糖尿病 穩(wěn)定的1型糖尿病 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病,圖,三. 運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備,全面體檢：確保運(yùn)動(dòng)安全 制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：與醫(yī)護(hù)人員討論其身體狀況是否適合 做運(yùn)動(dòng)，并確定運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量 選擇合腳、舒適的運(yùn)動(dòng)鞋和襪，要注意鞋的密閉性和 透氣性，運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地要平整、安全，空氣新鮮,圖,運(yùn)動(dòng)前的代謝控制： -空腹血糖大于13.9mmol/L，且出現(xiàn)酮體應(yīng)避免運(yùn)動(dòng) -血糖大于16.7 mmol/L，未出現(xiàn)酮體應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)動(dòng) -血糖小于5.6 mmol/L，先攝入額外的碳水化合物 隨身攜帶糖果及“糖尿病急救卡”，以便自救,三. 運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備,圖,四. 運(yùn)動(dòng)的類型與形式,有氧運(yùn)動(dòng)： -大肌肉群的運(yùn)動(dòng)，可消耗葡萄糖，動(dòng)員脂肪，促進(jìn)心肺功能 -常見的運(yùn)動(dòng)形式有步行、慢跑、游泳、打球、太極拳等 無(wú)氧運(yùn)動(dòng)： -對(duì)特定肌肉的力量訓(xùn)練，是突然產(chǎn)生爆發(fā)力的運(yùn)動(dòng) -可引起血氧不足，乳酸生成增多，氣急、氣喘、肌肉酸痛等 -如舉重、摔跤、鉛球或百米賽跑等,糖尿病患者可進(jìn)行中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),而不宜進(jìn)行無(wú)氧運(yùn)動(dòng),五. 運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)機(jī)與頻次,運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度： -以心率確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：心率（次/分鐘）=（220-年齡） 60-70% -根據(jù)自身感覺掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：稍有發(fā)熱、出汗、氣喘 運(yùn)動(dòng)的時(shí)間： -從吃第一口飯算起，在飯后1小時(shí)左右開始運(yùn)動(dòng) -每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間約為30-60分鐘，包括運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)時(shí)間和運(yùn) 動(dòng)后恢復(fù)整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間 -在達(dá)到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后應(yīng)堅(jiān)持20-30分鐘，才能起到降低血糖的作用 運(yùn)動(dòng)的頻次：每周至少應(yīng)堅(jiān)持3-4次中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),六. 運(yùn)動(dòng)治療的禁忌癥,伴有心功能不全、心律 失常且活動(dòng)后加重 嚴(yán)重糖尿病腎病 嚴(yán)重糖尿病足 嚴(yán)重的眼底病變 新近發(fā)生的血栓,合并各種急性感染有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變頻繁發(fā)生的腦供血不足者頻發(fā)低血糖時(shí),七. 運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的關(guān)注重點(diǎn),在正式運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先做低強(qiáng)度熱身運(yùn)動(dòng)5-10分鐘 運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意心率變化及感覺，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)過(guò)程中飲一些白開水，以補(bǔ)充汗液的丟失 運(yùn)動(dòng)即將結(jié)束時(shí)再做5-10分鐘的恢復(fù)整理運(yùn)動(dòng)，并逐漸使心率降至運(yùn)動(dòng)前水平,圖,八. 運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng),運(yùn)動(dòng)方式的選擇應(yīng)簡(jiǎn)單、安全，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度相對(duì)固定 注射胰島素者，運(yùn)動(dòng)前將胰島素注射在非運(yùn)動(dòng)區(qū)， 以免發(fā)生低血糖 最好在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后各測(cè)一次血糖，以掌握運(yùn)動(dòng) 強(qiáng)度與血糖變化的規(guī)律 運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，若發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、 血皰感染等，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員協(xié)助處理 充分了解運(yùn)動(dòng)當(dāng)日身體狀況，如身體不舒服則不要 做運(yùn)動(dòng)；冬季注意保暖,圖,4、合理應(yīng)用降糖藥物,磺脲類非磺脲類雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑,胰島素增敏劑,50,51,藥物不良反應(yīng),磺脲類低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過(guò)敏如皮膚瘙癢和皮疹 。餐前半小時(shí)服 非磺脲類三餐前服 ,不進(jìn)餐不服藥雙胍類主要為胃腸道反應(yīng)，偶有過(guò)敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。小劑量開始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑-糖苷酶抑制劑主要副作用為胃腸反應(yīng)，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用噻唑烷二酮類主要不良反應(yīng)為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測(cè)肝功，轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用,一. 胰島素治療目的,較好的血糖控制 小的胰島素用量 減少體重增加 減少低血糖發(fā)生 增強(qiáng)胰島素治療順應(yīng)性,圖,二. 胰島素種類、起效、高峰和持續(xù)時(shí)間,二. 胰島素種類、起效、高峰和持續(xù)時(shí)間,三. 胰島素治療適應(yīng)癥,1型糖尿病（胰島素絕對(duì)不足）2型糖尿病發(fā)生下列情況時(shí) -非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥 -嚴(yán)重并發(fā)癥 -嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激態(tài) -肝、腎功能不全 -妊娠期及哺乳期 -同時(shí)需要糖皮質(zhì)激素治療 -新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者 -在糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí) -在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者 -經(jīng)過(guò)最大劑量口服降糖藥治療后HbA1c7%者妊娠糖尿病,五. 胰島素的副作用,低血糖 增加體重 水腫 過(guò)敏 皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，局部脂肪萎縮或增生,圖,六. 胰島素的儲(chǔ)存,未啟封的胰島素，儲(chǔ)存溫度為28冷藏保存（不得 冷凍），超過(guò)標(biāo)簽上有效期的胰島素不可使用 胰島素筆芯應(yīng)放在（25）室溫環(huán)境保存28天，避免 光和熱，存放在陰涼干燥的地方,不同胰島素生產(chǎn)廠商胰島素的儲(chǔ)存時(shí)間略有不同,需參看廠商說(shuō)明書,七. 胰島素使用注意事項(xiàng),患病期間，不可以隨意停止注射胰島素，并做好血糖監(jiān)測(cè) 去餐館進(jìn)餐時(shí)應(yīng)在進(jìn)餐前注射，以防等餐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起低血糖 外出旅游攜帶胰島素應(yīng)避免冷、熱及反復(fù)震蕩，不可將胰島素托 運(yùn)，應(yīng)隨身攜帶 注射時(shí)避開運(yùn)動(dòng)所涉及的部位 胰島素專用注射器及針頭應(yīng)一次性使用；注射裝置與胰島素劑型 相匹配 使用過(guò)的注射器和針頭禁忌復(fù)帽，按照醫(yī)療垃圾管理規(guī)定進(jìn)行處理,胰 島 素 泵,可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII),5、自我血糖監(jiān)測(cè),鼓勵(lì)患者參與糖尿病治療效果的監(jiān)測(cè) 評(píng)估治療的有效性 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖 指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物方案的調(diào)整,一. 血糖自我監(jiān)測(cè)的重要性,圖,二. 血糖自我監(jiān)測(cè)的時(shí)間和頻率,根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南的指導(dǎo)，在臨床中可參考以下原則,三. 影響血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素,血糖儀代碼與試紙代碼不一致 試紙過(guò)期 操作方法不當(dāng) 采血方法不當(dāng) 血糖儀不清潔 長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)行血糖儀校正 電池電力不足 其它影響因素： -血液中紅細(xì)胞壓積 -缺氧狀態(tài),圖,四. 血糖自我監(jiān)測(cè)的方法,此圖設(shè)計(jì)重新畫,血糖自我監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：,測(cè)試血糖時(shí)應(yīng)輪換采血部位為減輕疼痛程度，應(yīng)在手指?jìng)?cè)面采血，而不是在指尖或指腹采血，將采血針與皮膚貼緊應(yīng)定期使用標(biāo)準(zhǔn)液校正血糖儀試紙保存在干燥原裝容器中采血針丟棄在指定的專用容器中，防止扎傷,四. 血糖自我監(jiān)測(cè)的方法,五. 血糖值的正確記錄,記錄測(cè)血糖的日期、時(shí)間記錄與進(jìn)餐的關(guān)系，即是餐前還是餐后血糖測(cè)定的結(jié)果血糖值對(duì)應(yīng)注射胰島素或口服降糖藥的 時(shí)間、種類、劑量與血糖值有關(guān)的的因素，如進(jìn)食的食物種類、數(shù)量、運(yùn)動(dòng)量、生病情況、情緒等低血糖癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，與藥物、進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)的關(guān)系癥狀的體驗(yàn)等,圖,6、糖尿病患者存在的心理問題,糖尿病患者存在的心理問題,飲食紊亂,焦 慮,抑 郁,抑郁：,表現(xiàn)：情緒低落、思維遲緩、 活動(dòng)減少、伴有焦慮、睡眠 障礙、性欲減退、軀體癥狀（疲乏、心悸）等 危害：影響患者自我管理；血糖控制不佳導(dǎo)致患者抑郁加重， 甚至自殺 預(yù)防：培養(yǎng)積極樂觀的態(tài)度；參加社交活動(dòng)、適量運(yùn)動(dòng)，親友 支持；糖尿病教育；專業(yè)心理治療,糖尿病患者存在的心理問題,焦慮：,容易疲勞，沒精神 難以集中注意力，經(jīng)常走神 容易興奮，易發(fā)怒，肌肉緊張，震顫，驚慌 睡眠紊亂，失眠或睡眠過(guò)多,糖尿病患者存在的心理問題,飲食紊亂：,主要表現(xiàn)： -神經(jīng)性貪食、神經(jīng)性厭食 -消瘦、擔(dān)心體重會(huì)增加服減肥藥、超負(fù)荷鍛煉 -月經(jīng)不調(diào)，暴飲暴食，難以控制食物的種類和數(shù)量 引發(fā)的心理問題： -承受焦慮和失去信心的困擾；自暴自棄、否定一切、 甚至自殺 -暴飲暴食后常有負(fù)罪感，偷吃東西又害怕被揭穿， 對(duì)食物有偏執(zhí)狂般的迷戀,糖尿病患者存在的心理問題,圖,糖尿病患者心理問題的護(hù)理干預(yù)措施,建立良好的護(hù)患關(guān)系 做好患者與家屬的教育 加強(qiáng)對(duì)患者藥物、飲食指導(dǎo) 發(fā)揮家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)作用 提高患者的應(yīng)對(duì)技巧 感覺護(hù)理，如聽音樂、看喜劇等,圖,7、 圍手術(shù)期血糖管理,1、糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多，高達(dá)11.6%；2、不同地區(qū)妊娠期糖尿病的患病率已經(jīng)達(dá)到8-20%；3、40%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)，如周圍血管疾病,眼底視網(wǎng)膜病變,合并膽囊疾病,胃臟疾病、腫瘤等；4、50%的糖尿病手術(shù)者年齡皆50歲以上；5、外科病人中糖代謝異常者占30-50%，某些心血管手術(shù)科室可高達(dá)70%；6、手術(shù)后多容易伴發(fā)尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及電解質(zhì)紊亂,造成傷口難以愈合、病程遷延；7、住院日期較非糖尿病患者長(zhǎng)30%50%；8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。,糖尿病外科無(wú)法回避的麻煩,Acta Chir Iugosl. 2006;53(1):51-5,Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):454-8.,外科手術(shù)對(duì)糖代謝的不利影響（1）,（一）血糖的增高，一般認(rèn)為： 中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L； 大手術(shù)可以使血糖升高2.454.48mmol/L； 麻醉劑可以使血糖升高0.552.75mmol/L；（二）糖尿病酮癥傾向： 正常人每天需100125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加 ； 手術(shù)時(shí)各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解； 手術(shù)術(shù)后3小時(shí)酮體可上升23倍；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,外科手術(shù)對(duì)糖代謝的不利影響（2）,（三）低血糖發(fā)生增加： 腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食； 手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求； 麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低； 胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整等；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,糖尿病對(duì)外科手術(shù)的不利影響（1）,（一）糖尿病可增加誤診： 糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆； 老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療；（二） 低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加： 1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大、高低交替； 2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長(zhǎng)、對(duì)低血糖反應(yīng)的感知性減退；（三）讓手術(shù)的條件更嚴(yán)格： 血糖過(guò)高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒； 血糖過(guò)低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；（四）糖尿病增加手術(shù)死亡率： 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者；,糖尿病對(duì)外科手術(shù)的不利影響（2）,（五）糖尿病可顯著增加手術(shù)并發(fā)癥： 1. 麻醉意外增加； 2. 切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱； 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性 ； 4. 自身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高： 1）.腎臟病變腎功能不全； 2）.神經(jīng)病變心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等； 3）心血管病變高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 4）腦血管病變短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等； 5）周圍血管病變動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等；,糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后,手術(shù)患者血糖控制不良,代 謝紊 亂,急慢性并發(fā)癥,易感染高10倍左右,抵抗力減 低,組織修復(fù)能 力 差,手術(shù)復(fù)雜 性 增 加,手術(shù)并發(fā)癥多,風(fēng)險(xiǎn)大,住院期延 長(zhǎng),死亡率高 2-3倍,術(shù)前準(zhǔn)備,一般原則,重視術(shù)前評(píng)估 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1.全面評(píng)價(jià)糖代謝水平：未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評(píng)估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測(cè)。 2.充分評(píng)估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡(jiǎn)單為基本原則，術(shù)前對(duì)患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評(píng)估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。3.需要內(nèi)分泌科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師協(xié)同處理： 了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及手術(shù)類別、麻醉方式等； 制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、告知，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防范措施；,Nutr Hosp. 2013 Mar;28 Suppl 2:47-52.,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化；擇期手術(shù)一般空腹7.8, 餐后10 mmol/L為宜；空腹血糖10 mmol/L，或隨機(jī)血糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平8.5%，則建議推遲非急診手術(shù)；眼部手術(shù)較嚴(yán)格，宜 5.8-6.7 mmol/L； 妊娠期糖尿病宜 6.7 mmol/L以下；急診手術(shù)宜控制在13.9 mmol/L以下；酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)。,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前處理原則： 1）避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高或低血糖； 2）供給足夠糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。術(shù)前2-3天每日給糖250g以上，使肝糖原儲(chǔ)藏充沛； 3）供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用； 4）保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。,擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,、一般處理方式：術(shù)前口服藥治療者： 1）小型手術(shù)：凡服用短效口服藥（如糖適平等），可在手術(shù)當(dāng)天停服一次，晚餐前再給；磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24h；服用長(zhǎng)效口服藥（如達(dá)美康等），應(yīng)停藥一天，轉(zhuǎn)天再服；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍2448h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。 2）大、中型手術(shù)：停用口服藥，用胰島素。,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí),A,）,擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,一般處理方式：停用原用皮下胰島素方案的指征：1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)日仍無(wú)法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。 監(jiān)測(cè)血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí),中,術(shù)中監(jiān)護(hù),術(shù)中監(jiān)護(hù),1、術(shù)中血糖控制目標(biāo)： 1）不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中血糖控制在5mmol/L 11.0mmol/L較為合適 ； 2）血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期不宜下降過(guò)快：與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平建立個(gè)體化目標(biāo)。 3）整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至6.0mmol/L 8.0mmol/L以減少術(shù)后傷口感染； 4）腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至12.0mmol/L；最高不超過(guò)13.9mmol/L。,）,術(shù)中監(jiān)護(hù),2、術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)： 1）監(jiān)測(cè)方法：床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者 ；動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)；在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。 2） 監(jiān)測(cè)頻率：術(shù)中12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次；重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每3060分鐘測(cè)一次血糖；體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖3.9mmol/L時(shí)每515分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。,）,術(shù)中監(jiān)護(hù),3、術(shù)中血糖控制： 術(shù)前純飲食治療患者 1）僅需在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察，個(gè)別在術(shù)中惡化的病人，需臨時(shí)使用胰島素。 2）5%葡萄糖液500ml內(nèi)加入RI 6-8 U靜滴，每4小時(shí)測(cè)定血糖一次，以監(jiān)測(cè)胰島素的用量。 3）對(duì)