壓瘡的護理進展

壓瘡的預防及護理,ICU,2017-09-02,概念原因預防及護理,2017-09-02,壓瘡（Pressure Sore),定義：壓瘡（pressure sores)也叫褥瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。,2017-09-02,壓瘡發(fā)生率(國外有關資料統計),住院老年人，發(fā)生率為1025。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%ICU診治的患者中并發(fā)壓瘡的發(fā)病率最低約4%，最高可達51%。壓瘡病人的護理量增加50%.,2017-09-02,壓瘡轉變率,如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過病人體位擺放、減壓設施的應用、增加護理人力、新的制度指導原則，PU發(fā)生率可降至11 .5%。有學者做了一項調查:已發(fā)生的PU中95%是可以預防的，而只有5%是屬于不可避免的。,2017-09-02,壓瘡發(fā)生的原因,內源性因素外源性因素,2017-09-02,壓瘡發(fā)生的內源性因素,感覺 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。組織灌注狀態(tài)營養(yǎng) 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍 體重體溫：體溫每升高1，組織代謝的需氧量就會增加10%。當組織受壓時引起局部的缺血導致其對氧和營養(yǎng)物質需要的增加，但此時如伴有高熱，此需求是得不到滿足的，從而又亦誘發(fā)壓瘡。高熱時機體常會伴有大量汗液排出，使得皮膚過于潮濕，增加壓瘡發(fā)生的可能性。 當體溫過低時，機體外周血液循環(huán)降低，造成血液供應減少，這同樣容易引起壓瘡。在ICU，對于高熱患者，我們會使用冰帽和冰毯機進行物理降溫。而這類患者發(fā)生壓瘡往往是因為頭部局部或體表大面積的皮膚溫度低而使得血液循環(huán)發(fā)生障礙，出現凍傷而引起的。年齡精神心理因素 神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。,2017-09-02,壓瘡-外源性因素,目前公認的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕：潮濕是引起壓瘡的另一個重要因素。持續(xù)暴露在過度潮濕的環(huán)境下，會引起皮膚組織松軟，彈性和光澤度下降，容易受到壓力、剪切力及摩擦力的損傷。潮濕還可以是皮膚的酸堿度發(fā)生變化，削弱皮膚角質層的屏障保護作用。ICU患者大小便失禁、傷口分泌物過多滲出、發(fā)熱引起的大汗等，這些都會使皮膚處于潮濕的環(huán)境中。而潮濕皮膚，其壓瘡的發(fā)生率比干燥皮膚高5倍。,2017-09-02,壓力導致的病生理改變,毛細血管關閉壓（CCP）正常為32mmHg。 外界壓力 當局部組織過度持續(xù)受壓時 皮下組織的血管網（超過正常CCP時） 組織微循環(huán)將被阻斷 局部組織缺血 低氧血癥 酸中毒 水腫以及壞死,局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。,2017-09-02,垂直壓力造成皮膚損害的特點,1. 與持續(xù)時間、壓力強度有關表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時間不得大于2小時。 手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2. 機體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現，1周后才出現肉眼可見的皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；,2017-09-02,(4060mmHg),(50mmHg),（75mmHg),2017-09-02,1.側臥位,2.俯臥位,3.坐位,4.仰臥位,常見部位,2017-09-02,常見壓瘡高危因素來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告,要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中,2017-09-02,壓瘡位置發(fā)生率,2017-09-02,目前臨床主要存在下列問題：,對評估不夠重視；沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數值；新發(fā)壓瘡存在漏報情況；在壓瘡預防和治療方面無論醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段。,2017-09-02,如何預防？ 全面的評估成為預防壓瘡的關鍵。,長期以來，壓瘡的預防還處于經驗性決策階段,無科學設計的量化研究和循證護理,預防護理措施也無嚴格模式。只有在褥瘡發(fā)病后,根據臨床表現進行分期,以判斷褥瘡的嚴重程度,再依據分期進行換藥及相應的護理干預,整個護理工作略顯被動,針對性差。 隨著對壓瘡的全面認識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進行全面的評估成為預防壓瘡的關鍵。,2017-09-02,壓瘡的預防,措施,護理目標,評估,1. 易患人群的評估2. 危險因素的評估3. 易患部位的評估,患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施,2017-09-02,易患人群的評估,1.神經系統疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓； 2.老年人 .70歲3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身;,2017-09-02,預防措施,定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要措施-減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進局部血液循環(huán)增進營養(yǎng)的攝入,2017-09-02,避免局部組織長期受壓定時翻身,2017-09-02,氣墊床,2017-09-02,壓瘡器械的有效性,任何一種防治壓瘡器械的有效性性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評價指標。減輕壓力以氣墊床最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差,2017-09-02,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,襄樊職業(yè)技術學院醫(yī)學院,2017-09-02,增進營養(yǎng),2017-09-02,預防壓瘡新理念,預防壓瘡新理念,2017-09-02,翻身-減壓,900,300,注意,2017-09-02,預防剪切力的困惑,應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。?30，30）,2017-09-02,1.頻繁、過度清潔皮膚,預防摩擦力的誤區(qū),2.酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨自搬動危重患者,避免使用堿性清潔劑,2017-09-02,特殊膠體敷料,摩擦力的預防,翻身床,正確的翻身手法,2017-09-02,預防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處,2017-09-02,美國衛(wèi)生保健和研究組織預防褥瘡指導原則：,1使用壓瘡危險評估工具，確定危險因素，采取充分預防措施2有效的整體皮膚護理，提高皮膚耐受力，預防損傷 1）有壓瘡風險病人每天常規(guī)皮膚檢查 2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然 屏蔽，避免皮膚過于干燥 3）防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬 4）通過正常的放置和改變體位技術，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過保護敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷 5）避免拿捏按摩骨隆突部位3經常翻身，改換體位，鼓勵患者活動4使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷,2017-09-02,有了壓瘡怎辦?,評估,局部,全身,2017-09-02,壓瘡的治療原則,減壓全身支持治療(潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善)局部處理,2017-09-02,各級壓瘡的局部處理方法,2017-09-02,壓瘡的預防及護理壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。,2017-09-02,I度壓瘡-壓紅,特點： 身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。,使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進血運，改善壓紅和淤血,2017-09-02,II度壓瘡-水皰,特點： 進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。,處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開