黃燕萍新過敏性紫癜研究進展2

小兒過敏性紫癜研究進展,西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科黃燕萍,兒科教授，主任醫(yī)師，博士，碩士生導師 陜西省醫(yī)學會兒童保健學分會 副主任委員 陜西省醫(yī)學會兒科學會 常委 陜西省保健協(xié)會小兒生長發(fā)育及出生缺陷防治專業(yè)委員會常委 中國婦幼健康研究雜志 編 委 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 教學部 部長 學生辦公室 主任,概 述,多病因引起的以小血管炎癥為主要病變的系統(tǒng)性血管炎,可累及皮膚、胃腸道、關節(jié)、腎臟等多個系統(tǒng),好發(fā)于3 l0歲兒童,發(fā)病率：英國13 20/10萬 男孩女孩 1.4 2:1,病因和發(fā)病機制,藥 物,食物,微生物蟲咬疫苗,形成免疫復合物，引起廣泛的毛細血管炎嚴重時可發(fā)生壞死性小動脈炎,吸入接觸,遺 傳人類白細胞抗原HLA 家族性地中?；?免疫異常,環(huán) 境,發(fā)病,各種刺激因子激活具有遺傳易感性患兒機體產(chǎn)生B細胞克隆擴增，引發(fā)異常免疫反應導致系統(tǒng)性血管炎,發(fā)病機制研究進展,T 細胞功能紊亂CD4/CD8 Th1 /Th2 失衡Th2優(yōu)勢 IgE,內(nèi)皮素-1 收縮血管血管內(nèi)皮生長因子胰島素樣生長因子-1,IgA B7-H1表達補體,Toll-like受體基質(zhì)金屬蛋白酶,不同程度的高凝狀態(tài)毛細血管炎性反應高Ig 血癥血小板數(shù)量或功能異常,病 理,以毛細血管炎為主,可波及靜脈和小動脈血管壁可見膠原纖維腫脹和壞死；,周圍有散在核碎片,間質(zhì)水腫漿液性滲出紅細胞滲出內(nèi)皮細胞腫脹,血栓形成,病變累及皮膚、腎臟、關節(jié)及胃腸道少數(shù)涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟,中性粒細胞浸潤,皮膚和腎臟,白細胞碎裂性小血管炎,以IgA為主的免疫復合物沉積,臨床表現(xiàn),病前1-3周常有上感史急性起病皮膚紫癜腹痛關節(jié)炎腎臟,下肢可見紫紅色斑丘疹,臨床表現(xiàn),皮膚紫癜 病程中反復出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特征 四肢及臀部、對稱分布、伸側(cè)較多、分批出現(xiàn)，面部及軀干較少初起呈紫紅色斑丘疹，高出皮面，繼而呈棕褐色而消退可伴有蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫 重癥患兒紫癜可融合成大皰伴出血性壞死,消化道癥狀,14 % 36 %的病例胃腸道癥狀發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前半數(shù)以上患兒出現(xiàn)反復的陣發(fā) 性臍周或下腹部 腹痛可伴嘔吐，但嘔血少見部分患兒有黑便或血便、 腹瀉或便秘偶見并發(fā)腸套疊、腸梗 阻或腸穿孔,關節(jié)癥狀,發(fā)生率69. 2 %74. 0 %不等,約15 %關節(jié)痛可出現(xiàn)在典型皮膚紫癜前1 2 周出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等大關節(jié)腫痛，呈單發(fā)或多發(fā)，活動受限關節(jié)腔常有積液，關節(jié)癥狀消失較快亦可在數(shù)月內(nèi)消失，不留后遺癥,腎臟癥狀,發(fā)生率 20 %80 %腎臟：30% 60%患兒，常在病程1-8周內(nèi)出現(xiàn)，癥狀輕重不一（85% 1月內(nèi)，97% 6月內(nèi)）血尿和/或蛋白尿和管型血壓增高及浮腫，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)，偶為急性腎功能衰竭大部分能完全恢復約6%的患兒發(fā)展為慢性腎炎，尿毒癥,紫癜性腎炎發(fā)生的危險因素,1、起病年齡大于8歲，2、腹痛(嚴重腹痛需藥物治療和或肉眼血便)，3、紫癜反復次數(shù)（指間隔1月以上無任何癥狀后又出現(xiàn)皮疹復發(fā)） 有以上2個危險因素63%發(fā)展為紫癜性腎炎，有3個危險因素87%發(fā)展為紫癜性腎炎。,循環(huán)系統(tǒng)損害,心臟損害心臟受累多發(fā)生在病程的急性期診斷標準：在患HSP同時出現(xiàn)心電圖異常或/和心肌酶譜異常,可有心包積液,并除外病毒性心肌炎、風濕熱、結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及冠心病等疾病。合并心臟受累，部分患兒無癥狀，預后良好高血壓：常由于腎臟受累；但無腎血管和腎功能改變也可以出現(xiàn)高血壓癥；高血壓與于血栓素A2（TXA2）的異常增高有關,神經(jīng)系統(tǒng)損害,發(fā)病高峰在病程前2周, 3周后少見中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 約30 %50 %的患者有腦電圖異常 2%8%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)（癲癇、精神錯亂、 顱內(nèi)出血、共濟失調(diào)等） 神經(jīng)系統(tǒng)受累多為一過性周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害 Yilmaz等報道一位11歲的男童并發(fā)嚴重的兩側(cè)臂叢神經(jīng)病變,給予潑尼松龍和靜脈丙種球蛋白( IV IG)聯(lián)合治療,癥狀沒有改善。,肝損害,肝損害約占 5.7 %7.3 %肝臟受累可發(fā)生在初期,也可以發(fā)生在恢復期關節(jié)型與混合型易累及肝臟發(fā)病隱匿,消化道癥狀輕微,可有肝大、肝區(qū)叩痛、惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高,一般無黃疸痛等表現(xiàn)多數(shù)預后良好個別可發(fā)展為肝硬化,預后不良,呼吸系統(tǒng)損害,肺部受累罕見多在皮膚紫癜出現(xiàn)后 25 d 出現(xiàn)咳嗽、氣急、肺功能受損HSP合并肺受累者預后差,病死率高20 余篇文獻報道：30例中9例死亡,其中8例死于彌漫性肺泡出血所致的呼吸衰竭；21例生存患者中, 6例需機械通氣治療,其 他,偶見角膜炎等還可有鼻出血、牙齦出血、咯血、睪丸出血等,實驗室檢查,血常規(guī)：中性和嗜酸性粒細胞可增高，血小板正常，出血和凝血時間正常，血塊退縮試驗正常部分患兒毛細血管脆性試驗陽性尿常規(guī)可有紅細胞、蛋白、管型糞隱血試驗可呈陽性反應血沉正?；蛟隹旒s半數(shù)血清IgA、 IgG可增高。一般第1周內(nèi)血清IgA免疫復合物存在,第23周滴度下降或消失C3、C4及總補體正常,HSP患兒胃鏡檢查特征,有助于早期診斷腹型紫癜略高出黏膜的點狀出血、瘀斑 糜爛、多發(fā)潰瘍伴出血 病變在十二指腸降段出現(xiàn)率最高且最嚴重組織學為毛細血管炎腹部B超 腹部B超有助早期診斷腸套疊其他 ECG、EEG、肺部影像檢查等在有相應系統(tǒng)癥狀時可選擇病理檢查 皮疹、粘膜下組織小血管無菌性炎改變并伴IgA沉積； 腎活檢有助于HSPN的診斷,腹型的早期診斷,日本大學Nishiyama等2008年報告 Nishiyama R, Nakajima N, Ogihara A, et al. Endoscopy images of Schonlein-Henoch purpura. Digestion 2008,7(3-4):236-241.,腎臟受損指標,腎活檢：是判斷腎臟損害及損害程度的金標準,創(chuàng)傷性,費用高,難以作為常規(guī)檢測手段腎小球受損指標尿微量清蛋白(mAlb) 血2 微球蛋白(2-MG) 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白( TRF) 尿IgG、IgA 腎小管受損指標尿2-MG 、1 微球蛋白(1-MG) 視黃醇結(jié)合蛋白(RBP) 、NA G:,診斷標準（國內(nèi)）,診斷：根據(jù)典型皮疹伴或不伴腹部、關節(jié)或 腎臟受累等（任一或多項）表現(xiàn)分型：單純皮膚型：典型皮疹 腹型： 典型皮疹+消化道癥狀 關節(jié)型： 典型皮疹+關節(jié)癥狀 腎型： 典型皮疹+腎損害 混合型：皮疹+兩個及以上系統(tǒng)損害癥狀,1990年ACR標準,可觸性紫癜發(fā)病年齡 8 歲、紫癜反復超過1 個月是HSP 易發(fā)生腎臟損害的危險因素尿蛋白量與腎功能損害程度相平行,可作為預后不良的標志病程長短不一：一般約1-2周至1-2個月，少數(shù)可長達數(shù)月或一年以上腎臟病變常較遷延，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。6月后出現(xiàn)腎損害者較少見,提示HSP 患兒至少要隨訪6個月。,Thank You!,紫癜性腎炎的治療策略,臨床分型與病理分級 推薦 可選孤立性血尿或病理I級 隨訪或中藥 雷公藤多甙 孤立性蛋白尿/血尿和蛋 ACEI和（或） 雷公藤多甙；白尿（25mg/Kg）或病理IIa ARB中度蛋白尿（2550mg/Kg，不 ACEI和（或） 雷公藤多甙；或激素+考