COPDGOLD

慢性阻塞性肺疾病全球倡議（ GOLD 2011修訂版）,GOLD，GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS，MANAGEMENT，AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE,GOLD歷程,1998年 美國國立心肺與血液研究所、美國國立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)起GOLD，鼓勵社會關注這一重大疾病。 2001年GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理和預防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。 2005年GOLD第 三次更新。 2006年 修訂版發(fā)布，這是GOLD的首次重大修訂。2011年11月，在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會發(fā)布GOLD修訂要點。 2011年12月，GOLD修訂版全文正式發(fā)布。,2011GOLD修訂版特點,新版GOLD報告更加全面和客觀 2011GOLD修訂版對COPD評估和治療建議更為明確，并納入COPD加重期和COPD合并癥兩個新章節(jié)。,定義及總論,GOLD修訂版重申，COPD全球負擔加重。吸煙和有害顆粒吸入，是COPD的重要致病原因。COPD定義被更新為，COPD是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度。COPD新定義較前簡潔明了，首次將“急性加重和合并癥”寫入定義，以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”。,診斷與評估,以往GOLD認為肺功能檢查支持COPD診斷。修訂版認為，任何呼吸困難、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危險因素病史的患者，醫(yī)生可考慮臨床診斷COPD。COPD的診斷須行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑后第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7 ，即明確存在氣流受限，可診斷COPD。目前臨床上依然維持原有肺功能分界點，即以FEV1占預計值百分比80%、50%和30%作為氣流受限的分級標準。,考慮診斷 COPD 的主要關鍵線索,診斷與評估,COPD評估是一個全新的概念。目的：決定疾病嚴重程度，包括氣流受限嚴重程度，患者健康狀況，未來的風險程度（如急性加重，住院，或死亡），最終目的是指導治療。醫(yī)生應根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重風險、肺功能異常嚴重程度、并發(fā)癥情況進行綜合評估。GOLD另一修改重點為COPD嚴重程度分期，舊版本根據(jù)FEV1 進行COPD分期。修訂版認為，每例COPD患者的FEV1，相對于呼吸困難、運動受限和健康狀態(tài)損害而言，并不可靠，因而不再應用術語“分期（stage）”，取而代之為“分級（grade）”。,診斷與評估,已經(jīng)認識到應用固定比值( FEV1/ FVC) 可能在老年人群中導致診斷過度。因為正常情況下隨著年齡的增長，肺容積和氣流可能受到影響，從而某些老年人有可能被診斷為輕度的 COPD，相反，年齡 45 歲的成人有可能導致COPD 的診斷不足。,評估,GOLD2011修訂版建議，根據(jù)癥狀、氣流受限程度、加重風險和合并癥4方面評估COPD。首先，采用COPD評估測試（CAT，COPD患者生活質(zhì)量評估問卷）或呼吸困難指數(shù)評分（mMRC評分）進行癥狀評估；其次，應用肺功能測定結(jié)果對氣流受限程度進行嚴重度分級；第三，依據(jù)加重發(fā)作史和肺功能測定進行加重風險評估。最近1年加重2次者，或第1秒用力呼氣量（FEV1）小于預計值50%者，是加重的高危因素。第四，評估合并癥。按照這種聯(lián)合評估模式將患者分為A、B、C和D 4類,癥狀評估,COPD對患者的影響取決于癥狀的嚴重程度（特別是呼吸困難和活動耐力下降）、全身效應和可能合并的疾病，而不僅僅取決于氣流受限的程度。研究發(fā)現(xiàn)，COPD評估測試（CAT）擁有與圣喬治呼吸問卷（SGRQ）非常相似的評估能力，適用于所有COPD患者，是一種測量COPD對患者健康狀況影響的可靠評估方法。,CAT評分的評估標準,盡管CAT問卷中只有8個問題，但涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響各方面問題，分數(shù)計算也極其簡單，每道問題分數(shù)為05分，總分為040分，分數(shù)越高則疾病越嚴重。,COPD評估測試（CAT）,COPD評估測試（CAT）,mMRC呼吸困難指數(shù)評分,改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（ modified british medical research council,mMRC ）評估COPD患者呼吸困難程度。,COPD患者聯(lián)合評估方法,COPD分組示意圖,縱坐標有兩個維度(GOLD1-4級和急性加重頻率），橫坐標為癥狀評分，在分級時采用就重的原則。,緩解癥狀提高運動耐量提高生活質(zhì)量預防疾病進展防治急性加重降低死亡率,GOLD2011 治療目標,治療要點,聯(lián)合評估COPD患者癥狀和加重風險是COPD藥物和非藥物治療的基礎。在非藥物治療方面，依據(jù)聯(lián)合評估分類，所有患者均須戒煙，并推薦進行鍛煉，以及根據(jù)當?shù)厍闆r選擇流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種。BD類患者還須接受肺康復訓練，但肺康復訓練的和鍛煉的益處不應被過分強調(diào)。非藥物治療：康復治療其它：氧療，機械通氣，外科治療,藥物治療,GOLD按照不同類別患者，分別推薦首選藥物、次選藥物和替代藥物。值得重視的是，首選藥物在全球各地均可獲得，并且患者能夠負擔。,藥物治療,SABA：短效2受體激動劑；SAMA：短效M受體拮抗劑；LABA：長效2受體激動劑；LAMA：長效M受體拮抗劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制劑,注：1、每個小格子中的藥物沒有先后次序之分 2、替代藥物可以單獨應用，也可以和首選藥物或次選藥物聯(lián)合應用,穩(wěn)定期COPD處理,減少危險因素暴露是預防及治療COPD重要一步，所有患者均因鼓勵戒煙；藥物治療減少癥狀，減少頻繁的嚴重的加重，增加健康狀態(tài)及運動耐力，現(xiàn)有的藥物治療尚不能改善長期的肺功能下降；由于FEV1并不能較好反映患者真正疾病狀態(tài)，應此新版對穩(wěn)定期COPD處理聯(lián)合考慮疾病影響（主要指癥狀負擔及活動受限）及將來疾病進展（尤其指急性加重）2激動劑及抗膽堿能藥物，基于其有效性及副作用，長效較短效好，吸入支氣管舒張劑優(yōu)于口服制劑。長期吸入激素加長效的支氣管舒張劑推薦用于有高危急性加重患者；,穩(wěn)定期COPD處理,支氣管擴張劑在 COPD 穩(wěn)定期中的應用支氣管擴張劑是控制 COPD 癥狀的主要治療措施首選吸入療法如何選擇 2激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類或聯(lián)合使用，取決于藥物是否可以獲得以及不同個體的反應( 包括癥狀是否能控制、不良反應等)短期按需使用支氣管擴張劑可緩解癥狀，長期規(guī)律使用可預防和減輕癥狀吸入長效支氣管擴張劑更為方便，而且效果更好與應用一種支氣管擴張劑的劑量相比， 聯(lián)合應用多種支氣管擴張劑可以增加療效，減少不良反應,穩(wěn)定期COPD處理,長期單用口服或吸入激素不推薦用于COPD治療；磷酸二脂酶4抑制劑羅氟司特能減少FEV125次/min。,急性加重期管理,COPD急性加重可以被預防；戒煙，流感疫苗及肺炎疫苗的接種，掌握包括吸入裝置在內(nèi)的現(xiàn)代治療方法和技術，吸入長效支氣管擴張劑加或不加吸入激素，PDE4-I的使用，均能減少急性加重及住院率。早期門診肺康復訓練有助于改善活動能力及健康狀況。,COPD合并癥,COPD 常與其他疾病并存，這對COPD病情及預后有重要影響。同時，COPD與其合并癥間具有相關性，合并癥的風險亦是導致COPD癥狀加重的危險因素。,COPD合并癥,COPD常與其它疾病合并存在（合并癥），其常顯著影響COPD患者的預后；一般情況下，存在合并癥不