胰腺囊性腫瘤診治進展

胰腺囊性腫瘤,十七病室 周福印2017年5月31日,病因病理,胰腺囊性腫瘤的發(fā)生率約占所有胰腺腫瘤的10%-15%主要可分為漿液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤或囊腺癌導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤實性假乳頭狀腫瘤,分類,臨床表現(xiàn),早期多無明顯癥狀上腹部疼痛腹部腫塊壓迫癥狀其他,診斷,胰腺囊性腫瘤的診斷依據(jù)形式和內(nèi)容，目前可大致分為影像學(xué)檢查、囊液分析和內(nèi)鏡檢查三部分。1影像學(xué)診斷：影像學(xué)檢查是診斷PCNs的主要手段。影像學(xué)診斷應(yīng)關(guān)注腫瘤的生長部位、單發(fā)或多發(fā)、病變大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無壁結(jié)節(jié)、有無鈣化等。（超聲、CT、MRI）,2針吸囊液分析及細(xì)胞學(xué)檢查：內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺(endoscopic uhrasonographyfine needle aspiration，EUSFNA)可以獲取組織和囊液，進行腫瘤標(biāo)記物、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測(CEA、CAl9-9、K-ras基因突變等)，有助于疾病的鑒別診斷，但目前尚無證據(jù)證明有必要將其作為常規(guī)檢查項目。,3內(nèi)鏡檢查：除了EUS的內(nèi)鏡檢查，還有內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、胰管鏡檢查、胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲(intraductal uhrasonography，IDUS)、光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)、激光共聚焦纖維內(nèi)鏡(confocal laser endoscopy，CLE)等，可根據(jù)病情需要選擇使用。,治療原則,胰腺囊性腫瘤治療方案的制定取決于對疾病性質(zhì)、生物學(xué)行為的評估，還應(yīng)慮及患者的年齡、一般狀況、治療意愿、醫(yī)療及隨訪條件等諸多因素。大部分PCNs為良性，臨床上僅需密切觀察，對手術(shù)指征的把握需謹(jǐn)慎。盡管如此，由于PCNs對其他治療均不敏感，手術(shù)切除仍是最主要、最關(guān)鍵的治療手段。如果影像學(xué)表現(xiàn)或囊液分析提示相應(yīng)手術(shù)指征，建議盡早行手術(shù)治療。對于有明顯癥狀、確診或可疑惡性的PCNs，均推薦手術(shù)治療。手術(shù)的目的不僅在于切除有明確侵襲性癌的病變，也要切除中度或重度異型增生改變的病變。這樣處理對于提高長期生存率及緩解癥狀均有直接效果。但考慮到胰腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險以及某些高危高齡患者高手術(shù)風(fēng)險的客觀原因，對于無惡性表現(xiàn)的PCNs，是否必須立刻外科手術(shù)治療尚存爭議。對于腫瘤直徑6 cm應(yīng)積極手術(shù)治療。即使腫瘤3 cm；囊液細(xì)胞學(xué)檢查證明或提示惡性可能。盡管惡性MCN的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，但對于術(shù)中快速冰凍病理提示惡性者，或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及鄰近器官、有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可行聯(lián)合臟器切除及區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，由于部分直徑小于3 cm的MCN術(shù)前影像學(xué)檢查難以與SCN或分支胰管型IPMN區(qū)分，無法明確診斷；因此，對于某些存在嚴(yán)重合并癥的高危高齡患者，也可采用先隨訪，等出現(xiàn)危險因素后再行手術(shù)治療。,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN),主胰管型IPMN因其有較高的惡變率，均建議手術(shù)治療。主胰管型及混合型IPMN，由于腫瘤在胰管內(nèi)縱向生長，為保證腫瘤的完整切除，建議常規(guī)行術(shù)中快速冰凍病理證實切緣陰性(亦有國外文獻稱保證切緣低或中度異性增生即可)。若存在以下情況，則需擴大切除范圍甚至切除整個胰腺：切緣陽性；切緣顯示中高度異型增生；術(shù)中快速冰凍病理無法明確需進一步檢測者。,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN),對于分支胰管型IPMN，由于不侵犯主胰管且惡變傾向相對較低，因此直徑小于3 cm者可隨訪觀察。但以下因素為其惡變高危因素，需積極手術(shù)處理：腫瘤直徑3 cm；有壁結(jié)節(jié)；主胰管擴張10 mm；胰液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞；引起相關(guān)癥狀；腫瘤快速生長I2 mm年；實驗室檢查CAl9-9水平高于正常值。主胰管擴張59 mm的患者如合并其他危險因素根據(jù)情況亦可積極手術(shù)治療。對于存在嚴(yán)重合并癥的高危高齡患者，若僅僅存在腫瘤直徑3 cm一項高危因素，則可繼續(xù)觀察，但隨訪頻率應(yīng)相應(yīng)增加。,實性假乳頭狀腫瘤(SPN),所有的SPN均推薦手術(shù)治療。如腫瘤較小、包膜完整且與周圍組織界限清楚，可行局部剜除術(shù)。對周圍組織有明顯侵犯者，應(yīng)當(dāng)擴大切除范圍以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。因SPN極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié)，胰體尾部腫瘤亦可保留脾臟。SPN無論行根治術(shù)與否均存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能性，但即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，仍建議積極手術(shù)治療，預(yù)后相對較好。,手術(shù)方式的選擇,常見的術(shù)式包括胰十二指腸切除術(shù)(Whipple術(shù))、保留或不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、胰腺節(jié)段切除、單純胰腺腫瘤剜除術(shù)及全胰切除術(shù)等。,手術(shù)方式的選擇,胰頭部腫瘤：可行胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、Beger手術(shù)或鉤突腫物局部切除術(shù)。具體應(yīng)根據(jù)病變所在胰頭部位及術(shù)者水平而定，必要時清掃胰周淋巴結(jié)。胰體尾部腫瘤：可行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。其中腫瘤距離脾血管有間隙或易于分離者可行保留脾臟的胰體尾切除；腫瘤較大或有壁結(jié)節(jié)或(和)蛋殼樣鈣化及高度懷疑惡變者，應(yīng)行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，同時需清掃周圍淋巴結(jié)。,胰腺邊緣性腫瘤：可行單純腫瘤剜除術(shù)。沿被膜局部切除腫瘤，盡可能少地破壞正常胰腺組織。但應(yīng)注意：病變限于良性、腫瘤較小、位置表淺、距主胰管有一定距離。胰腺多灶性腫瘤：多病灶性IPMN或MCN常見，可行全胰切除術(shù)。因其手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥多、術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，需謹(jǐn)慎選擇。如病灶僅限于頭尾，而胰體中段組織正常，也可行保留胰腺中段的胰頭胰尾切除術(shù)。但對于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN，應(yīng)積極行全胰切除術(shù),高危因素a：出現(xiàn)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；