醫(yī)院等級評審醫(yī)療質(zhì)控中心

醫(yī)院等級評審培訓(xùn)班,醫(yī)院等級評審醫(yī)療一組條款的迎評準(zhǔn)備工作,中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院郭學(xué)峰2016年9月3日,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,核心條款（48款）：最基本、最常用、最易做到、必須做好。且若未達(dá)到C的要求，一票否決帶有標(biāo)志,總條款（636款）：,條款基本模式解構(gòu),【C】要求【B】符合C，并且【A】符合B，并且,2.4.3 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。,有沒有：醫(yī)院是否有相關(guān)制度或規(guī)范？知不知：醫(yī)務(wù)人員知曉程度？做沒做：醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療過程中是否貫徹執(zhí)行？,2.4.3 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。,管不管：職能部門是否在醫(yī)療過程中履行監(jiān)管改不改：科室是否有改進(jìn),2.4.3 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。,好不好：經(jīng)過科室和職能部門共同努力，改進(jìn)效果是否明顯，用數(shù)據(jù)證實。,絕大部分評審條款基本是這一過程：,有沒有知不知做不做,管不管改不改,好不好,醫(yī)療一組的評審條款分布,涉及到的章節(jié),第二章 醫(yī)院服務(wù)（8條，其中3條（）,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（92條，其中12條（）,醫(yī)療一組的檢查條款可歸納為以下模塊：,醫(yī)療一組,急診管理,重點病種管理,依法執(zhí)業(yè),風(fēng)險管理,醫(yī)療技術(shù),授權(quán)管理,手術(shù)管理,重癥醫(yī)學(xué)管理,康復(fù)醫(yī)學(xué)管理,輸血管理,醫(yī)療一組檢查的重點科室,有條款的科室臨床科室急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、手術(shù)科室、非手術(shù)科室等醫(yī)技科室輸血科職能科室醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、人事科、科教科隨機(jī)抽查科室國家或省臨床重點專科、門診,關(guān)注的指標(biāo),評審現(xiàn)場檢查方法,文字資料（醫(yī)院文件、工作制度、病案等）,各級各類人員進(jìn)行訪談，驗證管理科學(xué)性,考察醫(yī)務(wù)人員對技能操作的熟悉程度,從個案追蹤到系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題,用數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題,文檔查閱（看）,真實性：內(nèi)容真實可靠，杜絕作假可操作性：醫(yī)務(wù)人員能按照規(guī)章制度貫徹執(zhí)行連貫性：根據(jù)實際情況定期修訂、更新完整性：資料完善，無缺漏,人員訪談（問）,詢問對象：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：院長、分管院長職能部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員科主任各級醫(yī)、護(hù)、技人員病人、家屬,現(xiàn)場訪談問題模式,科室管理如何進(jìn)行授權(quán)管理？急診搶救用血的程序，輸血相關(guān)制度，多少血需要誰申請、誰簽字、誰審批科室管理過程中從哪里獲得信息？分析數(shù)據(jù)會使用哪些管理工具？如何體現(xiàn)改進(jìn)？員工管理知道如何報不良事件嗎？有報過嗎？有什么鼓勵形式？知道如何匯報重大手術(shù)嗎？接受過哪些技術(shù)培訓(xùn)？患者權(quán)益詢問患者這次主要因為什么住院？平時有哪些?。啃枰男┧?？詢問患者是否知道主管醫(yī)師姓名？什么時間做手術(shù)？是否簽署知情同意書？用高值耗材的患者是否知道其他治療選擇（如：治療方法或其他類別的耗材）？,現(xiàn)場抽考（考）,醫(yī)院制度、崗位職責(zé)、專業(yè)理論、操作規(guī)程實地操作（除顫儀、呼吸機(jī)）、CPR演練,追蹤方法學(xué)（追）,追蹤方法學(xué)（Tracer Methodology, TM）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價方法。,系統(tǒng)追蹤：以個案為基礎(chǔ)，集中考察醫(yī)院的某個具體功能或環(huán)節(jié)個案追蹤：是觀察單個病人的整個診療過程，評價各個工作環(huán)節(jié)及銜接是否規(guī)范合理，包括從資料數(shù)據(jù)使用、患者移動過程到對院內(nèi)感染的控制等。,多種途徑找出切入口,從自評報告找切入口,住院患者管理,從病案信息（重點病種找切入口）,從醫(yī)療糾紛找切入口,醫(yī)療糾紛管理,從人員訪談、文檔資料、不良事件找切入口,追蹤模式,案例一 ：追蹤目標(biāo)：科室合理用血管理,追蹤路線,評審條款：4.19.1.1、4.19.1.2、4.19.1.3、4.19.2.1、4.19.2.2、4.19.2.3、4.19.3.1、4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.4、4.19.3.5、4.19.4.1、4.19.4.2、4.19.4.3（）、4.19.5.1（）、4.19.5.2（）、4.19.5.3、4.19.5.4（）、4.19.6.1、4.19.6.2、4.19.6.3等關(guān)注點：輸血前評估、輸血后療效評估，輸血申請單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應(yīng)報告及處置等,案例二 ：患者，女性，77歲，因“血糖升高1年余，右足趾痛3月，加重5天”入院，右足背紅腫明顯，右足第1、2、3、4、5足趾干性壞疽，伴異味，經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)。行大腿截斷術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU作進(jìn)一步治療。,追蹤路線,評審條款：2.6.1.1、2.6.2.1、2.6.3.1、4.2.2.1、4.2.2.2、4.5.1.1、4.5.7.3、4.6.3.1、4.6.4.1、4.6.6.2、4.6.7.2、4.6.7.1。關(guān)注點：病情評估、患者知情告知、術(shù)前知情告知、病歷書寫規(guī)范、重大手術(shù)審批、醫(yī)療風(fēng)險管理、醫(yī)院質(zhì)量安全等,醫(yī)療信息統(tǒng)計學(xué)評價,病案首頁分析對醫(yī)院近三年的病案首頁資料進(jìn)行分析，從醫(yī)院總體、重點疾病、重點手術(shù)等不同水平對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與效率進(jìn)行評價,出院患者基本情況,某醫(yī)院2011-2015年出院患者人次及手術(shù)患者出院人次,出院患者死亡情況,2015年患者住院死亡：562例,2015年手術(shù)患者住院死亡：44例,1.00,0.37,手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡情況,0.10,重點疾病患者住院死亡情況,腦梗塞,2015年腦梗塞患者住院死亡29例,2.00,重點手術(shù)患者住院死亡情況,髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù),2015年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡2例,重點手術(shù)患者住院死亡情況,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,2015年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡4例,0.40,擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,2015年擇期手術(shù)患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)為37例,0.10,擇期手術(shù)后肺部感染發(fā)生率,擇期手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率,0.20,0.05,非計劃再住院率,再住院率,2015年當(dāng)天再住院患者2689例 2015年2-31天內(nèi)再住院患者為1942例,0.40,3.20,重返手術(shù)室發(fā)生率,2.00,迎評準(zhǔn)備工作,建立機(jī)構(gòu)，動員部署,領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵,成立等級評審辦公室定位：指揮部，負(fù)責(zé)醫(yī)院評審工作的整體推進(jìn)、疑難問題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)，指導(dǎo)臨床、醫(yī)技、行政等科室正確開展迎評工作,召開動員大會，落實院科兩級責(zé)任與科室主任簽訂責(zé)任狀，明確科室主任是第一負(fù)責(zé)人號召全院所有職工參與“創(chuàng)三甲”活動，條款落實到人,制定迎評工作實施方案設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負(fù)責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé),梳理建章和優(yōu)化階段,完善規(guī)章制度,建立規(guī)范有序的文檔管理,細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任印發(fā)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)逐項分解，明確每項條款的牽頭科室，和協(xié)辦科室。設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員一名，協(xié)助科室主任負(fù)責(zé)支撐材料的準(zhǔn)備。對核心條款責(zé)任分工及分組督導(dǎo),學(xué)標(biāo)貫標(biāo)與培訓(xùn)階段,內(nèi)部學(xué)習(xí)自學(xué)理解專題討論內(nèi)部全院培訓(xùn)（各類培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試、應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容）,外部培訓(xùn),59,內(nèi)部審核與自我評價（自評）階段,設(shè)立評審小組開展自查自糾內(nèi)審員對醫(yī)院與各科室進(jìn)行檢查對照細(xì)則找出問題進(jìn)行整改。對各項規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程進(jìn)行全面的梳理、檢查、修訂、整理。,迎評準(zhǔn)備階段,現(xiàn)場檢查資料準(zhǔn)備醫(yī)院評審申請書醫(yī)院管理組織結(jié)構(gòu)圖，醫(yī)院建筑與科室布局平面圖當(dāng)前正在醫(yī)院住院治療的而患者一覽表年度醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案計劃于執(zhí)行記錄年度工作計劃與執(zhí)行記錄當(dāng)前正在執(zhí)行的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、用藥指南、操作規(guī)程、相關(guān)書面文檔與法律法規(guī)文件當(dāng)日手術(shù)（住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）安排表當(dāng)前正在使用的醫(yī)療文書記錄表格的樣本投訴管理與患者滿意度調(diào)查方案計劃與執(zhí)行記錄患者安全目標(biāo)實施方案計劃與執(zhí)行記