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文檔簡介

急診氣道管理及氣管插管術(shù)詳解,EICU 陳響文,前言,有研究顯示:4 min內(nèi)開始復(fù)蘇約50%以上獲救;46 min復(fù)蘇者僅10%成功;而超過6 min復(fù)蘇者4%獲救;如超過10 min才予復(fù)蘇,幾乎無存活。如果你能熟練操作氣管插管術(shù),你就能多搶救成功一個(gè)病人。如果你了解氣管插管術(shù),你就能幫助多搶救成功一個(gè)病人。所以,氣管插管不僅是麻醉科醫(yī)師,也包括急診科、ICU及所有醫(yī)師的理應(yīng)掌握的技能。,前言,前言,急診氣道管理共識(shí),“優(yōu)先維持通氣與氧合,快速評估再干預(yù),強(qiáng)化降階梯預(yù)案,簡便、有效、最小創(chuàng)傷”,急診氣道管理共識(shí),急診氣道特點(diǎn)基本概念急診氣道管理的臨床決策流程 CHANNEL原則 喉鏡下操作 困難氣道處理 藥物應(yīng)用 插管后管理氣道車管理,急診氣道特點(diǎn),最主要的特點(diǎn)是緊急和不可預(yù)見性,增加了急診人工氣道建立的難度急診醫(yī)學(xué)必須結(jié)合自身的特點(diǎn)來制定標(biāo)準(zhǔn)化的氣道管理規(guī)范,提高急診醫(yī)護(hù)人員的氣道管理水平。,基本概念,急診困難氣道:接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師,在面罩通氣或氣管插時(shí)遇到了困難,或者兩者兼有的一種臨床情況。困難氣管插管:困難喉鏡顯露直接喉鏡經(jīng)過次努力后仍不能看到聲帶的任何部分(喉鏡顯露分級 -級)。困難氣管插管無論存在或不存在氣道病理改變,需要次以上嘗試氣管插管。緊急氣道:只要存在困難面罩通氣,無論是否合并困難氣管插管,均屬緊急氣道?;颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)。,急診氣道管理的臨床決策流程,兩個(gè)步驟:第一步:確保通氣與氧合,同時(shí)初步評估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標(biāo)。同時(shí)按“原則”初步評估患者氣道情況。第二步:明確氣道情況,建立人工氣道。 “降階梯” 的思路進(jìn)行準(zhǔn)備遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合” 原則,切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則,優(yōu)選可視化技術(shù)。,CHANNEL原則,( ,崩潰氣道)(,低氧血癥)( ,人工氣道)( ,頸部活動(dòng)度)(,狹窄)(,評估)( ,外觀),CHANNEL原則,( ,崩潰氣道) 崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時(shí),不能保證基本的通氣氧合。此時(shí)需按緊急氣道處置。,CHANNEL原則,(,低氧血癥)急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者,可以經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行氧療;若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常,需給予球囊面罩通氣。緊急氣道重點(diǎn)在于盡快建立有效人工氣道,按困難氣道流程處理,必要時(shí)直接選用有創(chuàng)氣道技術(shù)。球囊面罩通氣手法,CHANNEL原則,面罩通氣分級分級 定義 描述級 通氣順暢 仰臥嗅物位,單手扣面罩即可獲得良好通氣級 輕微受阻 置入口咽鼻咽通氣道單手扣面罩;或單人雙手托 下頜扣緊面罩 即可獲得良好通氣級 顯著受阻 以上方法無法獲得良好通氣,需要雙人加壓輔助通 氣,能夠維持級 通氣失敗 雙人加壓輔助通氣下不能維持,良好通氣是指排除面罩密封不嚴(yán)、過度漏氣等因素,三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)(氣道阻力) (.)、胸腹起伏良好、呼氣末分壓波形規(guī)則;雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽鼻咽通氣道,由雙人四手,用力托下頜扣面罩并加壓通氣,CHANNEL原則,( ,人工氣道) 對于尚能維持通氣氧合的患者,仍需根據(jù)病情判斷是否需要建立人工氣道。人工氣道包括無創(chuàng)氣道(經(jīng)口經(jīng)鼻氣管插管、聲門上技術(shù) 喉罩等) 等)和有創(chuàng)氣道(氣管切開、環(huán)甲膜穿刺、切開等)。,CHANNEL原則,( ,頸部活動(dòng)度)常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位,以便于增加插管成功率。有無合并頸部疾患,包括頸部活動(dòng)受限、頸部損傷、頸部制動(dòng),體位配合困難等,此時(shí)應(yīng)用直接喉鏡插管難以充分暴露視野,增加氣管插管難度。目前建議改用可視喉鏡、支氣管鏡等其他可視化的插管技術(shù)。,CHANNEL原則,(,狹窄) 各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞,包括氣管外組織壓迫(如腫瘤、局部膿腫、血腫)、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變(如局部放療、瘢痕攣縮),這類情況會(huì)增加氣管插管的難度。,CHANNEL原則,(,評估) 經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上, “-”法則。對于不能達(dá)到-原則的患者,提示應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門困難。,-法則,CHANNEL原則,級:可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓;級:可見軟腭、咽腔、懸雍垂;級:僅見軟腭、懸雍垂基底部;級:看不見軟腭 改良的分級,改良的分級,咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難, 級提示困難氣道,CHANNEL原則,(,外觀) 快速的觀察患者有無特別的外觀特征,以確定是否有氣管插管、或通氣的困難,如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會(huì)導(dǎo)致特殊面部結(jié)構(gòu)改變。,喉鏡下操作,喉鏡顯露分級:患者配合或經(jīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后,可進(jìn)行喉鏡顯露分級進(jìn)一步評估氣道情況-級提示應(yīng)用喉鏡氣管插管容易,級提示困難,提示極度困難。-級提示困難氣道。,級:可顯露會(huì)厭和聲門;級:可顯露會(huì)厭和部分聲門;級:僅能看見會(huì)厭;級:看不到會(huì)厭 喉鏡顯露分級,喉鏡下操作,初次插管:對于喉鏡顯露分級-級的情況,操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復(fù)多次嘗試,建議最多操作次。若插管失敗,立即按困難氣道處理。,困難氣道處理,面對困難氣道,首先使用球囊面罩保證患者通氣氧合良好。同時(shí)尋求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的支援,使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設(shè)備,進(jìn)入困難氣道處理流程。無創(chuàng)氣道技術(shù)(可視化技術(shù)、聲門上氣道技術(shù)、其他輔助插管技術(shù))有創(chuàng)氣道技術(shù)(環(huán)甲膜穿刺切開、氣管切開技術(shù)),藥物應(yīng)用,鎮(zhèn)痛:瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、嗎啡鎮(zhèn)靜:丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖肌松:氯化琥珀膽堿、羅庫溴銨。使用肌松藥物前必須先使用鎮(zhèn)靜藥物,對于肌松劑的使用須非常謹(jǐn)慎,插管后管理,氣管插管位置確定:體格檢查(括胃泡區(qū)和雙側(cè)胸部聽診、觀察胸廓起伏、呼氣時(shí)氣管導(dǎo)管壁上出現(xiàn)“水蒸氣”樣變化等)、呼氣末監(jiān)測、床旁超聲、胸片等,上述方法各有利弊,結(jié)合患者情況選擇有條件需首選呼氣末監(jiān)測。其他:管路固定、氣囊壓力監(jiān)測、管路護(hù)理和患者循環(huán)情況,氣道車管理,不同型號的硬式喉鏡及葉片;可視喉鏡;多個(gè)型號的氣管內(nèi)導(dǎo)管;氣管內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)物;硬質(zhì)管芯、可視管芯、光棒等;聲門上氣道,例如,喉罩或插管型喉罩;光學(xué)纖維支氣管鏡;環(huán)甲膜穿刺套件或氣管切開套件;呼出氣體監(jiān)測裝置。,急診氣道管理臨床決策流程,病人只會(huì)死于通氣和氧合失敗而不會(huì)死于插管失敗!,氣管插管術(shù)詳解(經(jīng)口明視氣管插管),目的,目的:快速建立人工氣道,保障氧供和二氧化碳的排出,是現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)必不可少的基本技術(shù),是通氣技術(shù)和呼吸治療的關(guān)鍵技術(shù),在危重患者的搶救具有關(guān)鍵性的技術(shù)。,適應(yīng)癥,各種全麻手術(shù)。預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻,如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖、上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者。呼吸功能不全,需接人工呼吸機(jī)。心跳呼吸停止,需高級生命支持。,適應(yīng)癥,氣管插管最佳時(shí)機(jī)為呼吸衰竭早期,即患者表現(xiàn)為呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫紺、意識(shí)障礙(淺昏迷)時(shí)立即進(jìn)行氣管插管,及時(shí)糾正缺氧,絕不要等到呼吸停止,深度昏迷時(shí)才進(jìn)行氣管插管。,相對禁忌癥,喉頭水腫急性喉炎嚴(yán)重凝血功能障礙升主動(dòng)脈瘤有鼻息肉、鼻煙部血管瘤,不宜行經(jīng)鼻氣管插管當(dāng)氣管插管作為以搶救為目的時(shí)沒有絕對禁忌癥,插管方式,清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快速誘導(dǎo)插管三種常用的清醒插管術(shù):經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管、纖支鏡插管快速誘導(dǎo)插管:主要適用于哮喘,需合用阿托品,插管前準(zhǔn)備,喉鏡一套(試光)氣管導(dǎo)管合適型號管芯、牙墊、黏貼膠布、注射器、石蠟油簡易呼吸囊和面罩吸引器和吸痰管聽診器現(xiàn)在有成品的麻醉包,插管前準(zhǔn)備,氣管導(dǎo)管和管芯 無論搶救情況如何緊急,插管前都首先要檢查導(dǎo)管是否通暢,氣囊是否漏氣,插管前準(zhǔn)備,喉鏡:由喉鏡片、喉鏡柄、燈泡構(gòu)成根據(jù)喉鏡片的外形分為直型喉鏡、彎型喉鏡直型喉鏡:需挑起會(huì)厭,刺激大,操作稍難,但聲門顯露充分,插管時(shí)無需管芯協(xié)助彎型喉鏡:沿舌背置入會(huì)厭谷,不刺激喉上神經(jīng),很少出現(xiàn)喉痙攣,但聲門有時(shí)顯露不全,插管時(shí)需管芯輔助,目前使用最廣,插管前準(zhǔn)備,插管前準(zhǔn)備,擺體位:正常情況下,口軸線、咽軸線、喉軸線交互成角,為了達(dá)到暴露聲門的目的,必須想辦法使這三條線重迭。頦甲距離(下頜內(nèi)側(cè)面至甲狀切跡的距離)小于3-4cm(兩橫指)可能窺喉困難常規(guī)檢查鼻腔有無阻塞狹窄,口腔有無畸形阻塞,注意檢查口腔,取出義齒,吸引口腔內(nèi)的嘔吐物或者分泌物,插管前準(zhǔn)備,通氣,插管方法,置喉鏡將病人頭后仰,雙手將下頜向前、向上托起以使口張開,或以右手拇指對著上齒列、示指對著下齒列,借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。 左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔,將舌體推向左側(cè)后緩慢推進(jìn),可見到懸雍垂。(采用彎鏡片插管)將鏡片置于會(huì)厭與舌根交界處(會(huì)厭谷),用力向前上方提起,使舌骨會(huì)厭韌帶緊張,會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片,即顯露聲門。如用直鏡片插管,應(yīng)直接挑起會(huì)厭,聲門即可顯露。,插管方法,懸雍垂,會(huì)厭,置喉鏡,插管方法,如果用的是彎型,則要把頂端放到會(huì)厭谷,即舌根和會(huì)厭之間。上提喉鏡拉緊舌會(huì)厭韌帶,才能翹起會(huì)厭而顯露聲門。用以“翹起”會(huì)厭而顯露聲門,如果用的是直型,看到會(huì)厭邊緣后應(yīng)繼續(xù)稍推進(jìn)喉鏡,使其頂端越過會(huì)厭的喉側(cè)面,然后上提喉鏡,以挑起會(huì)厭的方式顯露聲門,插管方法,顯露聲門:聲門暴露不滿意,可請助手從頸部向后輕壓喉結(jié),或向某一側(cè)輕推,以取得最佳視野。,插管方法,插管:持筆式持住導(dǎo)管的中、上段,由右側(cè)口角進(jìn)入口腔,直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處,同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向,以一旋的轉(zhuǎn)力量準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。,插管方法,插管方法,當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后,應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4-5cm,導(dǎo)管尖端至門齒的距離約20-24cm。,插管方法,內(nèi)固定:拔出管芯調(diào)整導(dǎo)管深度至合適深度退出喉鏡,置入牙墊往套囊內(nèi)充氣,充氣要適當(dāng),小于4.3kp(32mmHg),一般 510ml左右。,插管方法,外固定膠布八字形固定氣管和牙墊用兩條膠布十字交叉,將導(dǎo)管固定于病人面頰部;第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后,再將兩者捆綁在一起。,會(huì)厭看不見,原因:1)喉鏡沒有到會(huì)厭谷的根部2)會(huì)厭肥大或喉頭過高處理:1)繼續(xù)把喉鏡往前推進(jìn)2)可以叫助手壓喉結(jié)3)只看到杓間切跡可以把導(dǎo)管前端上彎,放到切跡上方慢慢進(jìn)入,插管成功確認(rèn),按壓胸部,導(dǎo)管口有氣流擠壓氣囊,雙側(cè)胸部對稱性抬起,聽診雙肺部有清晰的肺泡呼吸音吸氣時(shí),管壁清亮,呼氣時(shí),管壁有白霧有自主呼吸時(shí),接呼吸囊,隨呼吸而變化呼氣末二氧化碳監(jiān)測,則可確認(rèn)插管時(shí),看見導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)纖維支氣管鏡檢查,注意事項(xiàng),1. 顯露聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的關(guān)鍵,操作要迅速正確,必須根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片,防止頂端推進(jìn)過深或太淺。2. 應(yīng)將喉鏡的著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端,并采用上提喉鏡的手法,嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn),利用“翹”的手法,否則極易碰落門齒。3. 導(dǎo)管插入聲門必須輕柔,最好采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管作推進(jìn)的手法,避免使用暴力;如遇阻擋,可能為聲門下狹窄(漏斗喉)或?qū)Ч苓^粗所致,應(yīng)更換較細(xì)的導(dǎo)管,切忌勉強(qiáng)硬插管。4.隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物,一次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過20 s,吸痰應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)。,注意事項(xiàng),5. 肥胖、頸短、或喉結(jié)過高的病人,有時(shí)喉頭雖已顯露,但無法看清聲

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