腹腔感染的治療

腹腔感染的治療,長沙市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,1,提綱,腹腔感染的定義腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染的抗菌治療總結,2,腹膜腔或腹膜后有病原微生物生長，并導致了宿主的炎癥反應（Sepsis）= Intraabdominal sepsis,Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother.2007Dec; 8(17): 2933-45.,腹腔感染的定義,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染的定義,急性彌漫性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫,腹腔感染的定義,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎復雜腹腔感染嚴重腹腔感染以感染獲得地點劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染,第三型腹膜炎,繼發(fā)性腹膜炎經治療后癥狀仍持續(xù)或48小時后癥狀復發(fā)特點:醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位,復雜腹腔感染(cIAI),單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預防性使用抗菌藥物復雜腹腔感染：感染源經外科處理后，仍殘留細菌，需使用抗感染藥物嚴重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染,彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫胃十二指腸穿孔（24h未手術者）外傷性小腸結腸穿孔（12h未手術者）非外傷性小腸結腸穿孔腹腔膿腫和腹膜后膿腫腹部手術后腹腔內感染術后吻合口瘺合并腹腔感染胰腺炎合并感染,復雜腹腔感染(cIAI),復蘇及器官功能支持處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調控,腹腔感染的治療原則,復蘇與器官支持的目的促進病人的直接恢復大手術、創(chuàng)傷術后、感染源控制手術后或暫時恢復，贏得病因治療的機會腹腔感染皮膚軟組織感染有計劃多次剖腹術,復蘇與器官功能支持,復蘇可以很成功臟器功能支持水平可能很高但作用有限因為病因治療（感染源控制）是決定性的腹腔感染的感染源控制壞死性筋膜炎的治療,復蘇與器官功能支持,盡早介入的原則損傷控制的原則控制、去除感染源引流、更換引流適度清創(chuàng)腹腔沖洗：再次剖腹或經原引流管確定性手術,IAI感染源控制原則,腹腔感染抗菌藥物應用目的,清除感染灶內細菌減少復發(fā)的可能盡快促進感染癥狀的消退避免SSI,臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現前在獲得細菌學資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術明確有全身或局部感染癥狀緊隨復蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素在腹腔感染手術操作前,腹腔感染抗菌藥物應用時機,抗生素的選擇與應用策略,抗生素,宿主,細菌,臨床轉歸,微生物學(原發(fā)疾病及狀態(tài))細菌 耐藥性,藥代動力學ADME給藥方案,藥效學 抗菌譜 PK/PD殺菌劑/抑菌劑PAE(Postantibiotic Effects )聯(lián)合,臨床療效 細菌清除患者依從性耐受性 費用/效益不良反應,宿主 免疫力 植入物肝腎功能 初始治療 手術,0,Concentration,Time (hours),時間依賴性TMIC給藥間隔,AUC：藥時曲線下面積；Cmax ：高峰血藥濃度,濃度依賴性,100%=%TMIC,以MIC為指導腹腔感染的精準治療,抗生素的選擇與應用策略,根據體外藥敏試驗，考慮細菌、感染部位、靶組織抗菌藥PK特性，制定最宜給藥方案給藥方案（給藥劑量、間期、給藥方式、療程）,根據PK/PD的優(yōu)化抗菌治療,目的：達到最大的體內殺菌效果和最佳臨床療效，避免耐藥菌產生，即優(yōu)化抗菌治療,抗生素的選擇與應用策略,經驗性用藥與目標性治療依據感染部位的病原學特點及宿主的情況選擇抗菌方案在經驗性用藥前，取得細菌學資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)取得細菌培養(yǎng)與藥敏結果后，根據治療反應調整抗菌藥物反應良好，不予更換無法控制感染時，更換用藥除體外培養(yǎng)結果，還要結合病人特點,抗生素的選擇與應用策略,膽道正常無菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸球菌,近端小腸大腸埃希菌克雷伯菌屬乳桿菌屬鏈球菌類白喉菌腸球菌,遠端小腸脆弱擬桿菌梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌,結腸擬桿菌屬梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌及許多其他菌,胃鏈球菌乳桿菌屬,常見腹腔感染類型的微生物學,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,常見腹腔感染類型的微生物學,腹腔感染病原學特征,不同穿孔部位不同類型腹膜炎社區(qū)獲得/院內獲得總體腹腔感染：ESKAPE KA 在院內獲得IAI增加總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/ KPC； 非發(fā)酵：鮑曼不動（CR) 是中國特色 真菌感染以白念為主,Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588,數據來自2009年SMART中國監(jiān)測試驗n=19703,腹腔感染病原學特征,腹腔感染病原學（ CHINET 2005-2016 ）,陰盛陽衰,腹腔感染病原學特征,革蘭陰性桿菌的分離率變遷（ CHINET 2005-2016 ）,年份,%,三個腸桿菌科 三個非發(fā)酵菌三腸 三非,腹腔感染病原學特征,革蘭陽性菌組成CHINET 2007-2016,三陽,腹腔感染病原學特征,腹腔耐藥菌感染,Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014.,多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！,在我國，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高， G-菌以產ESBL菌株為主,*在G-菌中的檢出率# 可分型萬古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率,6723/42415,2011年的世界衛(wèi)生日主題抵御耐藥性,在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因,5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/7. 胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌,腹腔耐藥菌感染,中國醫(yī)院內感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測計劃(CARES): 院內獲IAI,中華醫(yī)學雜志. 2015, 95(22): 1739-45,兩腸 + 兩陽 + 兩非,腹腔感染耐藥菌,腸桿菌產ESBLs檢出率CHINET 2005-2016（數據模擬80-85%補償）,%,年代,腹腔耐藥菌感染,ESBL+: IAI 2002-2010 SMART,Int J Antimicrob Agents.2012 Jun;40 Suppl:S4-10.,腹腔耐藥菌感染,碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細菌CHINET 2005-2016,大腸埃希菌 CRE.c,肺炎克雷伯菌 CRKp,%,年代,CR = 碳青酶烯耐藥CRKp =碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌,腹腔耐藥菌感染,碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞 CHINET 2005-2016,%,年代,CRPA =碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌,腹腔耐藥菌感染,碳青霉烯類耐藥的不動桿菌屬CHINET 2005-2016,%,年代,CRAB =碳青酶烯耐藥的鮑曼不動桿菌,腹腔耐藥菌感染,2010年 IDSA cIAI 指南推薦藥物,腹腔感染抗感染藥物選擇,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,腹腔感染抗感染藥物選擇,XDR鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染藥物選擇,XDR腸桿菌科細菌感染的治療方案推薦,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染藥物選擇,替加環(huán)素廣譜覆蓋腹腔感染常見G菌、G+菌及厭氧菌,腹腔感染抗感染藥物選擇,：通常敏感； ：敏感/耐藥不確定； O：通常耐藥； /：尚無資料； S：與作用于細胞壁的抗生素有協(xié)同作用,Jay P. Sanford. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2012.,低血清水平Cmax = 0.87 g/mL Cmin = 0.13 g/mL穩(wěn)態(tài)血藥 24-hr AUC: 6.4 0.76t = 42 小時 = q12hVss = 639 L, 明顯的組織攝取靜脈用藥物80% 通過膽道排泄.,穩(wěn)態(tài)血藥濃度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,給藥后時間 (hr),血藥濃度log值 (g/mL),替加環(huán)素藥代動力學特性,Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.,替加環(huán)素的PK/PD 特性,Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.,AUC隨劑量增加而呈線性增加 (12.5 to 300 mg 靜滴大于 1 小時),替加環(huán)素治療復雜性腹腔內感染的PK/PD,多因素logistic回歸分析模型預測臨床治愈的因素,Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 12071212.,替加環(huán)素對金葡菌的體外抗菌活性比較,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336,對產ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,對腸桿菌屬的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,腹腔感染抗菌藥物療程,腹腔感染癥狀完全消除體溫正常WBC正常胃腸道功能恢復在使用抗菌藥物57天后,感染癥狀仍存在或復發(fā)，應進一步調查，以調整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解