糖尿病腎病DN

糖尿病腎病（DN）,DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因1型DM約有40死于DN尿毒癥；2型DM中DN發(fā)生率約20，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病在歐美國家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎 移植的1/3；在我國，人數(shù)也占相當(dāng)大的比例,DN的發(fā)病機(jī)理(一),尚未完全闡明，DN的發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果遺傳因素：有DN的家族聚集性，有報(bào)告DN患者的同胞中有3383發(fā)生DN而無DN者的DM患者，其同胞發(fā)生DN的僅有1017發(fā)現(xiàn)DN與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性可能有關(guān)聯(lián),DN的發(fā)病機(jī)理(二),代謝紊亂A1. 高血糖和多元醇旁路亢進(jìn)可使腎基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，腎小球?yàn)V過率(GFR) 下降 速度快； 2. DCCT已證實(shí)血糖控制良好者發(fā)生微血管 病變少 ; 3. 也有證據(jù)表明，用醛糖還原酶抑制劑可防 止 DM發(fā)生DN,DN的發(fā)病機(jī)理(三),代謝紊亂B脂代謝紊亂高膽固醇(TC)可促進(jìn)GFR的下降速度和腎小球硬化的發(fā)展。有證據(jù)顯示，降低血TC后可使尿蛋白的排泄率減低C高血壓促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)生與發(fā)展，有原發(fā)性高血壓家族史的DM患者發(fā) 生DN危險(xiǎn)性增加3倍血壓晝夜節(jié)律失常對DN發(fā)展有重要影響，夜間血壓不降可使GFR下降速率加快,DN的發(fā)病機(jī)理(四),腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變在DN發(fā)展上起重要作用在DM一開始就可以有腎臟增生肥大，但組織結(jié)構(gòu)尚無異常，此時(shí)已有腎血漿流量增多，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，腎小球?yàn)V 過率增高2040。 腎小球高濾過與DN的形成和發(fā)展顯著相關(guān),DN的發(fā)病機(jī)理(五),腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變已有證據(jù)顯示，降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓和 高濾過可延緩DN的形成與發(fā)展，引起腎小球高濾過的原因 1)高血糖 2)高蛋白攝入 3)腎體積增大，致濾過面積增大 4)血管活性物質(zhì)如血 管緊張素(A)、內(nèi)皮素(ET)、NO、心 鈉素、胰島素樣生長因子(IGF)以及伴隨出現(xiàn)的胰高血糖素及生長激素增高等,DN的發(fā)病機(jī)理(六),腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增加，可導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增加，濾過膜的負(fù)電荷減少，孔徑增大，毛細(xì)血管通性增加，開始漏出小分子白蛋白但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但因細(xì)胞溶酶體酶被激活，可致尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再進(jìn)一步發(fā)展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿發(fā)展至腎功能不全,DN的發(fā)病機(jī)理(七),細(xì)胞生長因子由于DM時(shí)多種代謝紊亂造成全身特別是腎臟局部細(xì)胞生長因子的改變，而在DN發(fā)生發(fā)展中起一定 作用，例如：轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-)、 胰島素樣生長因子(IGF)、血小板源性生長因子(PDGF)、 Ang,ET(內(nèi)皮素)和前列腺素等可影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，并促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖、肥大和膠原合成，最終導(dǎo)致腎小球硬化,DN分期(一),第一期 腎增生肥大高濾過 已診斷DM GFR 腎體積增大(B超) GFR130ml/min第二期 腎組織有改變 DM 25年 GFR 腎增大，基底膜增 臨床無癥狀 2040 厚，系膜區(qū)擴(kuò)大 (尿白蛋白的排匯正常)第三期 隱匿期(早期) DN DM510年 微量白蛋白 1/5患高血壓 (微量白蛋白尿) (20-200g/ 視網(wǎng)膜病變 分,或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or =正常,DN分期(二),第四期 癥狀性 DN DM1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日 ， 高血壓，水腫 GFR(當(dāng)UAER=100 mg/24h時(shí)開始下降， 下降速率1ml/分/月)視網(wǎng)膜病變 第五期 終末期DN DM1530 蛋白尿 氮質(zhì)血癥尿 GFR20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐2.5mg/mmolCr,進(jìn)一步測24h尿白蛋白排泄率(UAER)排出量有變異，應(yīng)在16月內(nèi)收集3次24h尿，若二次為20200g/分或30300mg/日，或3次平均值為 30300mg/日可診斷影響因素：酮癥、原發(fā)性高血壓、血糖控制差、心衰泌尿系統(tǒng)感染、其他腎病,早期診斷指標(biāo)(二),血肌肝清除率(ml/min) = (140-年齡)x體重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) 為常數(shù)， 男 = 1.23 女 = 1.05,或 = (140-年齡)x體重(kg)xu 血肌酐(mol/L),早期診斷指標(biāo)(三),尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高;尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF):其分子量與白蛋白相似，但TRF 所帶負(fù)電荷明顯比白蛋白少，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜負(fù)電 荷減少而裂孔尚無增大時(shí)，TRF可以從腎小球?yàn)V過，TRF可作為早期診斷指標(biāo)比微量白蛋白更敏感;尿內(nèi)皮素1(ET1)升高可反映早期腎小管損傷，血ET1升高反映早期腎小球的病變。,治療(一),控制血糖水平：使空腹血糖達(dá)5.67.0mmol/L,餐后血糖達(dá)8.0mmol/L，HbA1c7.0%;限制蛋白攝入：微量白蛋白尿攝入蛋白1g/kg/日，進(jìn)入臨床蛋白尿期且腎功能正常者，攝入蛋白0.8g/kg/日；血尿素氮升高者，攝入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3來自動(dòng)物蛋白，以保證必需氨基酸的供給。也可按GFR作適當(dāng)調(diào)整：GFR20ml分者可加5g/日，140/90mmHg時(shí)就應(yīng)開始降壓治療, 控制在135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受體阻斷劑最好, 鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護(hù)腎臟作用不如 ACEI；治療高血脂；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI): 作用機(jī)理 A. 阻滯 A形成，使緩激肽增加，降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓從而糾正腎小球高濾過狀態(tài)，減少蛋白尿，目前已證實(shí)ACEI還可以直接改善腎小球毛細(xì)血管的選擇濾過作用; B. 降低系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)的吞噬作用，從而減少了因蛋白尿?qū)е碌南的ぜ?xì)胞增生及小管間質(zhì)纖維化;,治療(三),C.促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶降解，使已形成的細(xì)胞外基質(zhì)部分得以降解;D.抑制A誘導(dǎo)的纖維蛋白溶酶原激活抑制 物PAI1生成的能力，使PAI1減少;E.抑制腎小管對鈉重吸收作用;F.抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng) 興奮性;G.增加胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗;,治療(四),H. 以上作用不依賴其降壓作用，即使不伴有高血壓者也可用此藥效果也好;I . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于伴有低腎素低醛固酮者或型腎小管酸中毒者，因?yàn)榭梢约又馗哐?血管緊張素受體拮抗劑(AT1Ra):能特異性抑制全身及局部器官組織的自分泌與旁分泌A的生物效應(yīng)，作用與ACEI相似，因?yàn)閷る臒o影響，可以無咳嗽副作用;腹膜透析與血液透性;腎移植。,預(yù)后,蛋白尿是中年DM患者致殘致死的一個(gè)常見和重要的危險(xiǎn)因素，伴蛋白尿者有較高的血壓和血漿膽固醇。蛋白尿與腎和心血管高死亡率有關(guān)，蛋白尿與腎功能衰竭