六月份護理查房

心內(nèi)科2017-6,護理查房,入院診斷,心房顫動慢性心力衰竭心功能III級 藥物和藥劑有害效應華法林過量消化道出血急性失血性貧血慢性腎功能不全痛風萎縮性胃炎.,心房顫動慢性心力衰竭心功能III級 慢性腎功能不全痛風貧血：腎性貧血慢性胃炎.,目前診斷,簡要病情,患者因心悸10余年，氣促、浮腫20余天于2017-06-02 11：00步入病房，20天前出現(xiàn)雙下肢浮腫，輕度活動胸悶氣短，有時無誘因下出現(xiàn)胸痛，位于胸骨下段之后，每次約半小時至一小時不等，呈隱痛，程度較輕。伴輕度頭暈，無黑朦、暈厥。無惡心嘔吐，有黑便。入院時T：36.7 P：90次/分 R：20次/分 BP：97/61mmHg，輕度貧血貌，全腹軟，中上腹輕度壓痛，無反跳痛，雙下肢輕度浮腫。跌倒風險評分為45分，屬于低危風險，與防范措施。2016年胃鏡示：胃竇炎，有腎功能不全、痛風1年，無藥物過敏史,簡要病情,6-2 危急值凝血時間延長，與維生素K1拮抗，蘭索拉唑護胃 6-3 予維生素K1拮抗。6-4 血常規(guī)示血紅蛋白低,予紅細胞懸液2u靜滴，洛塞克微泵6-7 血常規(guī)示血紅蛋白低，予紅細胞懸液2u靜滴6-9 患者訴昨夜解稀便4次，予米雅調(diào)理腸道后好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)疼痛。6-9 19：00患者右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，予扶他林、曲馬多治療。,簡要病情,6-10 患者左腕關(guān)節(jié)疼痛，靜滴SB. 6-12 13:00 T：38.2，予冰塊物理降溫。 6-14 胃鏡：萎縮性胃炎伴膽汁返流。6-15 患者右膝關(guān)節(jié)癥狀改善，左腕未見明顯好轉(zhuǎn)6-18 患者訴活動后胸悶，與托拉塞米治療，中班時左腕關(guān)節(jié)疼痛明顯，予杜冷丁治療6-19 患者家屬簽字同意激素（地塞米松）治療 6-20 患者左腕關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，浮腫消退。,目前病情,今為患者入院第23天，予出院，患者神清。雙下肢水腫消退，輕度活動無氣促。右膝、左腕關(guān)節(jié)紅腫熱痛緩解。食欲可，大小便正常，睡眠可睡眠一般。T：36.3 P：78次/分 R：18次/分 BP：95/61mmHg,目前治療,內(nèi)護II級 低鹽低脂低嘌呤口服：復方A-酮酸片碳酸氫鈉片艾司唑侖片倍他司汀速尿螺內(nèi)酯奧美拉唑,輔助檢查,輔助檢查,血常規(guī),輔助檢查,輔助檢查,知識缺乏：缺乏華法林藥物相關(guān),護理問題(前期),04,護理措施及評價（前期）,心輸出量減少 與心功能下降有關(guān) 護理措施： 1、保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位 2、飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、低嘌呤，少量多餐 3、按醫(yī)囑給于強心、擴血管藥物 4、病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等， 以及藥物的作用與副作用,效果評價：輕度活動后無氣促,護理措施及評價（前期）,體液過多 與肺體循環(huán)淤血有關(guān)護理措施：1、觀察患者胸悶氣促情況，尿量變化，輸液滴速情況2、嚴格控制輸液的量和速度2030滴/分，防止發(fā)生急性肺水腫3、一般護理：a、體位、半坐位 b、休息； c、飲食：低鹽、易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素； d:保持大便通暢,效果評價： 雙下肢浮腫消退。,護理措施及評價（前期）,電解質(zhì)紊亂：與利尿、心衰有關(guān) 護理措施: 1、鼓勵患者少食多餐，保證一日足夠的飲食量 2、遵醫(yī)囑予以監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時抽血檢驗 3、觀察尿量情況，及時記錄。 4、遵醫(yī)囑予以補充鉀、鈉、氯等。,效果評價： 鉀、鈉、氯正常,護理措施及評價（前期）,自理能力缺陷 與貧血有關(guān)1、日常生活護理：為病人提供干凈整潔舒適的床單位，生活用品至于已取處2、臥床休息，取舒適體位，起床時應4個半分鐘。3、如有頭暈加重及時匯報醫(yī)生4、遵醫(yī)囑予輸注懸浮紅細胞,效果評價：患者生活能自理,護理措施及評價（前期）,知識缺乏：缺乏華法林藥物相關(guān) 護理措施： 1、保持平衡、相對固定的膳食和好的飲食習慣，并牢記少 吃高脂飲食和富含維生素K的食物如：卷心菜、菜花、蘆筍、萵苣、綠蘿卜、魚肉，肝等 2、服用華法林期間如若出現(xiàn)齒齦不明原因出血、無誘因鼻出血不止，無外傷情況下皮下淤血、淤斑，黑便，嘔血（或嘔咖啡色液體）等情況時，請立即就診， 3、服用華法林期間如要喝其他藥物應告知醫(yī)生自己服用華法林,效果評價：患者了解華法林相關(guān),01,03,體溫過高：與炎性反應有關(guān),軀體移動障礙：與疼痛不適有關(guān),護理問題(目前),護理措施及評價（目前）,疼痛：與慢性炎癥反應有關(guān)1、囑患者臥床休息，滿足患者生活需要2、對患者主訴疼痛立即給予反應。3、遵醫(yī)囑給予止痛藥4、幫助患者采取舒適體位,效果評價：患者疼痛緩解,護理措施及評價（目前）,軀體移動障礙：與疼痛不適有關(guān)1、允許患者有足夠的時間進行鍛煉2、將患者常用的東西及呼叫器放于患者易拿到的地方3、鼓勵患者在行走時穿合適的鞋，注意防滑，協(xié)助患者行走4、指導患者急性期避免過度活動，保持正確的體位或姿勢,效果評價：患者活動能力增加,體溫升高:與炎性反應有關(guān)護理措施:1、每4小時測量一次體溫，鼓勵患者多飲水2、臥床休息，限制活動量，及時更換衣服、被服，注意保暖。3、遵醫(yī)囑必要時給予物理降溫、溫水擦浴等。,護理措施及評價（目前）,效果評價： 6月13日體溫恢復正常,自理缺陷:與疼痛有關(guān)護理措施:1、鼓勵患者自理，必要時給予幫助2、鼓勵患者進行淋浴或盆浴3、給患者提供行走活動知識的指導4、指導患者加強自我保護的能力,護理措施及評價（目前）,效果評價： 患者能自理,焦慮:與病情反復發(fā)作有關(guān)護理措施:1、認識到患者的焦慮，承認患者的感受，對患者表示理解2、向患者解釋病情，消除焦慮，使患者充分得到消息3、巡視病房了解患者需要，幫助患者解決問題4、盡量解答患者提出的疑問,護理措施及評價（目前）,效果評價： 患者理解配合治療,01,猝死可能與心衰有關(guān),潛在并發(fā)癥,栓塞可能：與心律失常有關(guān),02,潛在并發(fā)癥預防,1、病情觀察：腦栓塞：神志和精神改變。肺