自身抗體的檢測在風(fēng)濕病中的診斷意義

自身抗體測定在風(fēng)濕病 中的診斷意義,重慶醫(yī)科大學(xué)附一院檢驗(yàn)科 陳 瀑,風(fēng)濕病的概念,風(fēng)濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系 統(tǒng)損害為主或伴免疫功能異常的一類疾 病。 風(fēng)濕病的發(fā)生多與自身免疫異常有關(guān)。,骨科,呼吸,腎內(nèi),消化,風(fēng)濕病,免疫學(xué),皮膚,血液,風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科,急診,大量誤診病例,風(fēng)濕病的診斷,臨床特征 癥狀：發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象、晨僵等 體征：關(guān)節(jié)腫脹、皮疹、肌無力等輔助檢查 自身抗體(ANA、 dsDNA、 RF、 AnuA) 免疫球蛋白、補(bǔ)體及常規(guī)化驗(yàn) 影像學(xué)等,概述,自身抗體和風(fēng)濕病的關(guān)系,風(fēng)濕病的概念風(fēng)濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系統(tǒng)損害為主或伴免疫功能異常的一類疾病。風(fēng)濕病的發(fā)生多與自身免疫異常有關(guān)。風(fēng)濕病為內(nèi)科的一類疑難雜癥，風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科：腎內(nèi)科，皮膚科，呼吸科，血液科，骨科，消化科促使風(fēng)濕科的形成,自身抗體的概念 (conception of autoantibodies) 由各種原因造成的機(jī)體B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)自身組織、細(xì)胞及其成分的抗體，稱為自身抗體。自身抗體可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生理性的自身抗體的存在相當(dāng)普遍，其作用之一就是凈化體內(nèi)衰老及死亡的細(xì)胞。 生理性的自身抗體往往滴度很低，與相應(yīng)抗原的親和力弱，大多為IgM型，且受免疫抑制功能控制，含量低，一般不造成病理性的損害。 病理性的自身抗體滴度高，與相應(yīng)抗原的親和力強(qiáng)，大多為IgG型，體內(nèi)含量高，往往造成病理性的損害。,自身抗體檢測的臨床意義 自身免疫性疾病患者中，有相當(dāng)一部份病人的血清或其它體液中可檢測到一種或多種高效價(jià)的自身抗體。自身抗體是自身免疫性疾病的重要標(biāo)志，每種疾病都伴有特征性的自身抗體譜。自身抗體的檢測能為自身免疫性疾病的診斷提供非常有價(jià)傎的依據(jù)。 臨床疾病診斷、鑒別診斷-疾病標(biāo)記性抗體或特異性抗體。判斷疾病的活動(dòng)性及預(yù)后，觀察療效，指導(dǎo)臨床治療。進(jìn)一步研究和闡明自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制。,國內(nèi)現(xiàn)狀,自身抗體的測定不普遍欠規(guī)范對(duì)其意義了解尚少缺乏研究,自身抗體種類繁多,常見自身抗體：抗核抗體譜(ANAS)檢測抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）檢測類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體檢測,常見的與自身抗體關(guān)系較大的風(fēng)濕病,結(jié)締組織?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE 硬皮病 SD 皮肌炎 PM 、DM 干燥綜合征 SS 混合性結(jié)締組織病MCTD 血管炎 AS,抗核抗體譜檢測,抗核抗體(ANA)概念A(yù)NA：指抗細(xì)胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個(gè)譜ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。對(duì)ANA的理解已不再局限于核成分,它指的是抗細(xì)胞內(nèi)所有成分的自身抗體的總稱。靶抗原分布:細(xì)胞核-細(xì)胞核,細(xì)胞漿,細(xì)胞骨架,細(xì)胞分裂周期。,抗核抗體的分類,1. 抗DNA抗體,抗雙鏈DNA (dsDNA) 抗體抗單鏈DNA (ssDNA) 抗體,2. 抗組蛋白抗體,3. 抗非組 蛋白抗體,抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、 U1RNP rRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等。,抗著絲點(diǎn)抗體(ACA),4. 抗核仁抗體: 抗5rRNA、核小體、U3nRNP、Nor-90抗體。,5. 抗其它細(xì)胞成分: 線粒體、中心體等。,抗核抗體,ANA分類,根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶抗原的理化特性和分布：抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗組蛋白（Histone)抗非組蛋白（抗可溶性核抗原抗體anti-extractable nuclear antigen antibodies,ENA和抗著絲點(diǎn)抗體ACA）抗核仁（Nucleolus）,ANA的檢測通過兩級(jí)實(shí)驗(yàn)完成 IIF法檢測總ANA-”水平1測定” 篩選實(shí)驗(yàn) dsDNA、抗ENA抗體 -“水平2測定” 特異性實(shí)驗(yàn) 對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn) 許多抗原不易純化，且許多抗體確切抗原至今未知，實(shí)際上只有一部份的ANA能進(jìn)行進(jìn)一步的特異性檢測，單獨(dú)的“水平2測定”將會(huì)漏掉某些ANA，故應(yīng)同時(shí)進(jìn)行“水平1測定”。,ANA的篩選：間接免疫熒光法,ANA的篩選：間接免疫熒光法,熒光顯微鏡下ANA的染色型別,均質(zhì)型：與抗組蛋白和抗DNA有關(guān)顆粒（斑點(diǎn)）型：與抗ENA有關(guān)周邊型：與抗dsDNA有關(guān)核仁型：4-6sRNA著絲點(diǎn)型：在SD及CREST中出現(xiàn)但大部份還須作進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證確定是哪一種特異性抗體，哪一種自身免疫性疾病的可能性較大,ANA：均質(zhì)型,EUROIMMUN,抗核抗體,小 結(jié),ANA是診斷彌漫性結(jié)締組織病的重要依據(jù)。各種抗原在其分子量、結(jié)構(gòu)、功能上有所不同。抗原同DNA的轉(zhuǎn)錄、拼接、復(fù)制、翻譯等作用有關(guān)。研究ANA有利于對(duì)結(jié)締組織病發(fā)病機(jī)理的了解ANA滴度不一定與疾病活動(dòng)性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、腫瘤也可陽性,ANA在各種自身免疫性疾病中的陽性率 自身免疫性疾病 ANA陽性率 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 活動(dòng)期 95%-100% 非活動(dòng)期 80%-100% 藥物誘導(dǎo)性紅斑狼瘡(DLE) 100% 混合結(jié)締組織病 (MCTD) 100% 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 20%-40% 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS) 85%-95% 多發(fā)性肌炎及皮肌炎(PM/DM) 30%-50% 干燥綜合癥(SS) 70%-80% 慢性活動(dòng)性肝炎(CAH) 30%-40% 潰瘍性結(jié)腸炎(UC) 26%,抗可溶性核抗原(ENA)抗體檢測抗雙鏈檢測（抗dsDNA）,抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、U1RNP 、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、rRNP 、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等,幾種ENA的由來及同義詞,Sm：病人名：SmithRNP: u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinSSA: RO Sjogrens syndrome ASSB: La, Ha, Sjogrens syndrome BJo-1: 病人JohnScL-70: Scleroderma,小 結(jié),抗Sm:是SLE標(biāo)記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷。對(duì)早期、不典型的SLE診斷意義大。經(jīng)治療緩解后SLE回顧性診斷?？箄1 RNP (nRNP) 在多種結(jié)締組織病中存在，高效價(jià)的抗u1RNP抗體，且無其它特異性的ANA，是診斷混合結(jié)締 組織病的重要血清學(xué)依據(jù)。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高。,小 結(jié),抗SSA和抗SSB常見于干燥綜合征（Sjogrens Syndrome，SS）也見于SLE ，兩者同時(shí)出現(xiàn) 與干燥綜合征相關(guān)性大。有研究發(fā)現(xiàn)SSA可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯抗ScL-70: 硬皮病SD的標(biāo)記抗體但特異性不高抗著絲點(diǎn)抗體（ ACA，Centromere ）與雷諾現(xiàn)象和CREST綜合征有關(guān)，但并非 CREST綜合征(Calcinosis, Raynauds phenomena, Esophageal Dysmotility, Telangiectasia)的標(biāo)記抗體，在干燥綜合征，某些慢性肝病中亦可陽性,抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體但特異性不高，抗Jo-1陽性的肌炎患者，伴關(guān)節(jié)炎、“技工手”、雷諾癥、肺間質(zhì)變等稱合成酶抗體綜合征?？菇M蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷抗核仁型抗體常與SD有關(guān),小 結(jié),抗雙鏈DNA抗體臨床意義為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)血清學(xué)特異性抗體， SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。SLE患者中陽性率為30-40%左右?？贵w滴度的變化與SLE疾病活動(dòng)程度相關(guān)，可用于SLE疾病活動(dòng)期判斷和藥物療效觀察。陽性的病人90%以上處在疾病的活動(dòng)期。參與SLE發(fā)病機(jī)理：介導(dǎo)的免疫復(fù)合物病-狼瘡腎炎 所致的血管炎-典型的喋形紅斑 非SLE和正常人抗ds-DNA多為陰性，有時(shí)其它結(jié)締組織病患者可為陽性，如 SS、DIL、MCTD，但陽性率低，含量也低，而且此類病人一般是SLE重疊綜合征。 抗ss-DNA 可存在多種自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免疫性疾病中，對(duì)疾病診斷缺乏特異性，臨床上實(shí)用價(jià)傎不大。,ANA檢測的意義,有助于疾病的診斷，如抗Sm是SLE標(biāo)記抗體；抗ScL-70 是SD的標(biāo)記抗體，抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體觀察疾病活動(dòng)度和治療反應(yīng)，如抗dsDNA研究發(fā)病機(jī)理,類風(fēng)濕因子如何評(píng)價(jià)類風(fēng)濕因子,是診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)之一，不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非RA特有作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)正常人2%陽性，老年人可達(dá)5%陽性RF與其他蛋白、半抗原有交叉反應(yīng)多種結(jié)締組織?。⊿LE，SD，SS，PM/DM）感染疾?。⊿BE，TB，hepatitis）,肝硬化，彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等均可陽性病后半年才產(chǎn)生，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。持續(xù)高滴度RF預(yù)示疾病嚴(yán)重，預(yù)后差,多種自身抗體聯(lián)合檢測提高RA診斷準(zhǔn)確性,抗核周因子-(APF)抗角蛋白抗體-（AKA）抗 Sa 抗 體抗RA33/36抗體抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體：對(duì)RA診斷高度敏感和特異，對(duì)RA的早期診斷和預(yù)后評(píng)估都很有意義,抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體,1998年 證實(shí)抗filaggrin相關(guān)抗體識(shí)別的主要抗原決定簇成分是瓜氨酸2000年 合成環(huán)瓜氨酸肽（CCP），并將抗CCP抗體用于RA檢測ELISA法檢測對(duì)RA診斷高度敏感和特異陽性者骨破壞較陰性者嚴(yán)重對(duì)RA的早期診斷和預(yù)后評(píng)估都很有意義,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體ANCA antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA代表一族抗中性粒細(xì)胞胞漿成分的抗體譜。靶抗原：中性蛋白酶3（PR3），髓過氧化物酶（MPO），殺菌/通透性增高蛋白（BPI），絲氨酸蛋白酶，人白細(xì)胞彈性蛋白酶（HLE），乳鐵蛋白（LF），組織蛋白酶G，葡萄糖醛酸酶，溶菌酶。根據(jù)ANCA檢測出的熒光染色模型可分為：胞漿型ANCACANCA，主要靶抗原為PR3核周型ANCAPANCA，主要靶抗原為MPO,ANCA對(duì)系統(tǒng)性血管炎的診斷意義,系統(tǒng)性血管炎（Systemic Vasculitis）是一組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。,ANCA相關(guān)血管炎,韋格納肉芽腫（Wegeners granulomatosis，WG）主要出現(xiàn) cANCA，有診斷意義變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 （Churg-Strauss syndrome，CSS）出現(xiàn) cANCA 和pANCA顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis)出現(xiàn) cANCA 和pANCA特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎主要出現(xiàn) pANCA,ANCA,PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在幾種系統(tǒng)性血管炎檢出，包括三種小血管炎和腎血管炎：特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。對(duì)于這些疾病，ANCA的敏感性波動(dòng)于50% 90%。一項(xiàng)大型多中心合作的歐洲實(shí)驗(yàn)總結(jié)。其結(jié)果強(qiáng)調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性，因此陰性結(jié)果無法排除高度可疑血管炎的病人。,ANCA相關(guān)疾病,結(jié)締組織病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表現(xiàn)出ANCA陽性，但大多是非MPO-ANCA, 和非PR3ANCA。ANCA在很多疾病都有報(bào)道。ANCA只在臨床綜合分析的前提下有價(jià)值,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身抗體,名 稱,敏感性(%),特異性(%),類風(fēng)濕因子RA33/36抗體Sa抗體抗角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體抗CB10抗體抗BiP抗體,50-70 25-45373338-6260-707270,8693.678-9787-9270-909670-8892,自身抗體與風(fēng)濕病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體,抗 體 敏感性 (%) 特異性 (%),抗核抗體 (ANA)dsDNA抗體抗Sm抗體膜DNA抗體核小體抗體U1RNP抗體SS-A 抗體SS-B 抗體抗心磷脂抗體類風(fēng)濕因子PCNA抗體組蛋白抗體核蛋白抗