兒科呼吸系統(tǒng)第二部分支氣管哮喘

支 氣 管 哮 喘Bronchial Asthma,喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：喘樂(lè)寧吸入或腎上腺素皮下注射 FEV1上升率15%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月；無(wú)感染征象或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個(gè)人或家庭過(guò)敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測(cè)（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期 (persistent)臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體 征 消 失 ,肺功能恢復(fù)（FEV1 或PEF 80預(yù) 計(jì) 值，維持周以上）。,臨 床 分 期,哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí),病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級(jí)內(nèi),哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱(chēng)為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）。,哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）,鑒別診斷 (differential diagnosis),毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道周?chē)[瘤胃食管反流寄生蟲(chóng)感染,治療目標(biāo)（goal of treatment）,最少或沒(méi)有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動(dòng)不受限防止不可逆氣流受限,避免藥物不良反應(yīng) 防止因哮喘而死亡,治療原則,原 則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣 體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健,哮喘的藥物治療,短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑,快速緩解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素,長(zhǎng)期預(yù)防藥物,糖皮質(zhì)激素的種類(lèi),吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 輔舒酮,口服用藥潑尼松(強(qiáng)的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)地塞米松,第一課件網(wǎng)站 ,其他常用藥物,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿,2激動(dòng)劑 沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過(guò)敏藥物 如酮替芬或氯雷他定,急性發(fā)作期治療,1 2受體激動(dòng)劑(2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿,慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 全身性糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合治療,1、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物目前最有效的抗炎藥物優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)吸入，藥物直接作用于氣道黏膜局部抗炎作用強(qiáng)全身不良反應(yīng)少,吸入皮質(zhì)激素可降低氣道高反應(yīng)性,上皮破壞粘液分泌平滑肌收縮,炎癥過(guò)程,正常,吸入糖皮質(zhì)激素后,杯狀細(xì)胞分泌杯狀細(xì)胞增生新生血管形成血管擴(kuò)張血漿滲透出水腫,減輕氣道炎癥,吸入糖皮質(zhì)激素,腸道,門(mén)靜脈,肝,全身血循環(huán),首過(guò)代謝,設(shè)定定量,到病人的劑量,肺沉積量,吸入時(shí)，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和,吸入治療,各種吸入裝置示意圖,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入,2、白三烯調(diào)節(jié)劑,白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特 扎魯司特,3、緩釋茶堿,協(xié)助ICS抗炎 每日分12次服用,4、長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑,藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅,5、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,色甘酸鈉 預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好 副作用小,6、全身性糖皮質(zhì)激素,適應(yīng)證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長(zhǎng)期使用高劑量ICS 加吸入型長(zhǎng)效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時(shí)使用,7、聯(lián)合治療,適應(yīng)證：重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)常用聯(lián)合ICS聯(lián)合吸入型長(zhǎng)效2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,、給氧：40%，PaO2達(dá)7090mmHg、糾酸補(bǔ)液：、GCS靜滴：、鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米 那、復(fù)冬，禁用嗎啡。,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,5、支氣管擴(kuò)張劑的使用： 吸入型速效2 受體激動(dòng)劑 氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用,7、機(jī)械通氣的指征,持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙吸入40%的氧發(fā)紺無(wú)改善PaCO265mmHg,預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理,哮喘的教育與管理,哮喘之家、俱樂(lè)部、協(xié)會(huì)，BA防治會(huì)群體。加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃。傳授BA防治知識(shí)：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，合理用藥(吸入治療指導(dǎo))。耐心解釋病情，心理療法。強(qiáng)調(diào)避免接觸過(guò)敏