兒科呼吸系統(tǒng)第二部分支氣管哮喘

支 氣 管 哮 喘Bronchial Asthma,喘息反復發(fā)作發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射 FEV1上升率15%支氣管激發(fā)試驗陽性,兒童哮喘診斷標準,咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作1月；無感染征象或長期抗生素無效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應原檢測（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,咳嗽變異性哮喘診斷標準,急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期 (persistent)臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體 征 消 失 ,肺功能恢復（FEV1 或PEF 80預 計 值，維持周以上）。,臨 床 分 期,哮喘長期管理嚴重度分級,病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi),哮喘發(fā)作在合理應用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）。,哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）,鑒別診斷 (differential diagnosis),毛細支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染,治療目標（goal of treatment）,最少或沒有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動不受限防止不可逆氣流受限,避免藥物不良反應 防止因哮喘而死亡,治療原則,原 則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 體高反應性、避免觸發(fā)因素、自我保健,哮喘的藥物治療,短效吸入型2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑,快速緩解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素,長期預防藥物,糖皮質(zhì)激素的種類,吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 輔舒酮,口服用藥潑尼松(強的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強的松龍)地塞米松,第一課件網(wǎng)站 ,其他常用藥物,肥大細胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿,2激動劑 沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過敏藥物 如酮替芬或氯雷他定,急性發(fā)作期治療,1 2受體激動劑(2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿,慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 長效2受體激動劑 肥大細胞膜穩(wěn)定劑 全身性糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合治療,1、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,ICS是哮喘長期控制的首選藥物目前最有效的抗炎藥物優(yōu)點：通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜局部抗炎作用強全身不良反應少,吸入皮質(zhì)激素可降低氣道高反應性,上皮破壞粘液分泌平滑肌收縮,炎癥過程,正常,吸入糖皮質(zhì)激素后,杯狀細胞分泌杯狀細胞增生新生血管形成血管擴張血漿滲透出水腫,減輕氣道炎癥,吸入糖皮質(zhì)激素,腸道,門靜脈,肝,全身血循環(huán),首過代謝,設定定量,到病人的劑量,肺沉積量,吸入時，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和,吸入治療,各種吸入裝置示意圖,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入,2、白三烯調(diào)節(jié)劑,白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特 扎魯司特,3、緩釋茶堿,協(xié)助ICS抗炎 每日分12次服用,4、長效2受體激動劑,藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅,5、肥大細胞膜穩(wěn)定劑,色甘酸鈉 預防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好 副作用小,6、全身性糖皮質(zhì)激素,適應證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時使用,7、聯(lián)合治療,適應證：重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)常用聯(lián)合ICS聯(lián)合吸入型長效2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,、給氧：40%，PaO2達7090mmHg、糾酸補液：、GCS靜滴：、鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米 那、復冬，禁用嗎啡。,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,5、支氣管擴張劑的使用： 吸入型速效2 受體激動劑 氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用,7、機械通氣的指征,持續(xù)嚴重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO265mmHg,預防復發(fā)及教育管理,1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理,哮喘的教育與管理,哮喘之家、俱樂部、協(xié)會，BA防治會群體。加強醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計劃。傳授BA防治知識：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，合理用藥(吸入治療指導)。耐心解釋病情，心理療法。強調(diào)避免接觸過敏