張雪梅漿置換基本原理與ICU臨床應(yīng)用

血漿置換基本原理與ICU臨床應(yīng)用,內(nèi)容提要,血漿置換的原理及臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMG、SLE,血漿置換,將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿或代用品回輸體內(nèi)達(dá)到清除毒性物質(zhì)的目的是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化治療,血漿置換技術(shù)的進(jìn)展,1914 Abel 首創(chuàng)60年代出現(xiàn)間斷性血細(xì)胞分離器70年代出現(xiàn)膜式分離器,血 液 濾 過,血 液灌流,血 漿置換,血 液 透 析,清 除 方 法,血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重,膜孔徑0.040.05 m , MW1 500D,膜孔徑0.10 m, MW5 000D,膜孔徑0.20.6 m, MW6 000 000D,肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì),血漿分離器的特征,血漿成份分離器參數(shù),細(xì)胞成分,血漿區(qū),血細(xì)胞,置換液,廢棄液,血漿置換plasma exchange,分離棄掉含毒素血漿, 補(bǔ)充正常血漿,血漿成分,動(dòng)脈血路,靜脈血路,新鮮冰凍血漿,超濾分離出血漿,置 換 液,新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉,血漿置換的量-效關(guān)系,血漿置換量根據(jù)體重計(jì)算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計(jì)算血漿量(L)EPV=0.065（1-血細(xì)胞比容） 體重（Kg)實(shí)際血漿置換量應(yīng)置換固有血漿量的65%70%; 循環(huán)次數(shù)越多, 交換效率越低,置換血漿總量,血漿置換量效時(shí)間函數(shù),y = V x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,實(shí)際置換血漿量,內(nèi)容提要,血漿置換的原理血漿置換臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Hepatic failureSevere sepsis / septic shockMODSMG,Plasmapheresis,去除血漿去除其中的亞成分：膽紅素（584）免疫球蛋白自身抗體 免疫復(fù)合物 副蛋白：冷球蛋白 游離輕鏈、重鏈 膽固醇 膽紅素 藥物 毒物全血中的細(xì)胞成分白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板,血漿置換的適應(yīng)癥,清除內(nèi)毒素補(bǔ)充中和抗體稀釋毒素清除炎癥介質(zhì),血漿置換適應(yīng)癥（常見疾病）,肝功能衰竭風(fēng)濕免疫病藥物中毒全身性感染或感染性休克重癥肌無力及其危象格林巴利綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡,血漿置換適應(yīng)癥,血漿置換的技術(shù) 血漿分離速度,血流速度與血漿分離速度呈正相關(guān)血流越快，血漿分離越多。理想血流為100-150ml/min 血漿分離速度可達(dá)30-50ml/min,血漿置換的技術(shù) 血漿分離速度相關(guān)因素,1.濾過膜的面積 分離速度隨著膜面積的增大而增加。 空心纖維膜面積：0.12-0.6m2,通常0.45m2的分離器。 分離速度為1.0-1.5L/h,血漿置換的技術(shù) 血漿分離速度相關(guān)因素,2.濾過膜特性 膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。 3.TMP 在一定范圍內(nèi)，隨TMP升高，血漿分離速度呈直線增快。超過限度，由于細(xì)胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時(shí)反下降。TMP保持在50mmHg以下。 4.血細(xì)胞比容：HCT增大，分離速度減慢。 5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢。,并發(fā)癥及處理（一）,出血 給予補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓 引血時(shí)流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對(duì)穩(wěn)定后在引血,并發(fā)癥及處理（二）,代謝性堿中毒 補(bǔ)充鹽酸精氨酸，監(jiān)測(cè)血?dú)?，目?biāo)寧酸勿堿過敏/發(fā)熱反應(yīng) 給予抗過敏藥物及解熱對(duì)癥處理，可給予適當(dāng)多補(bǔ)充Ca，有利于減少過敏反應(yīng)的發(fā)生,并發(fā)癥及處理（三）,心律失常 維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定低血鈣 補(bǔ)充鈣離子，推薦CaCl2，8001000ml血漿補(bǔ)充5CaCl2 20ml,并發(fā)癥及處理（四）,高血容量/心功能不全 輸注膠體時(shí)速度要慢，如果是輸注20%白蛋白引起可改5%的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、HIV 臨床上使用正規(guī)途徑來源的血制品，加強(qiáng)對(duì)人民的宣教,內(nèi)容提要,血漿置換的原理血漿置換臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Hepatic failureSevere sepsis / septic shock MODS MG,PE-sepsis and septic,16例肝衰竭血漿內(nèi)毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血漿內(nèi)毒素減少 PE 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎癥介質(zhì) Crit Care Med 1998 May;26（5）8736,PE-MG,16例MG（重癥肌無力）PE 共四次 隔天一次 每次置換血漿量為2500ml 14例患者完全治愈 Neurology 1995 45(2)338-44,病歷報(bào)告,26歲女性雙胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性腎功能衰竭，術(shù)后大出血，DIC，腹腔血腫第一天即給予CRRT治療，第三天行了腹腔血腫清除術(shù)，術(shù)后給予血漿置換+血液灌流 ；置換量為2200ml,第八天轉(zhuǎn)消化科第三十天出院,膽紅素和肌酐的變化,PE-安全性,Intensive Care Med (2002) 28:14341439,54例 P