病理學(xué)淋巴造血系統(tǒng)疾病

第九章淋巴造血系統(tǒng)疾病,一、概 述,造血系統(tǒng),造血器官,胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴結(jié),出生后主要為骨髓，疾病時(shí)髓外造血,血液,造血系統(tǒng)疾病,量的改變,減少,貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥,增加,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,白細(xì)胞增多癥,血小板增多癥,質(zhì)的改變,惡性淋巴瘤, 白血病,組織細(xì)胞和樹(shù)突狀網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤,“世界淋巴瘤宣傳日”發(fā)起:國(guó)際淋巴瘤聯(lián)盟、WHO共同 日期:2004起,每年9月15日目的:幫助人們識(shí)別淋巴瘤的早期癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)、治療，提高患者存活率 淋巴瘤:淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤 近年發(fā)病率 新發(fā)病例 全球 30萬(wàn)/每年淋巴瘤癥狀:早期頜下、鎖骨上等淺表淋巴結(jié)腫大，無(wú)痛，有韌性，初黃豆大，可活動(dòng)，以后增大，與周?chē)M織或皮膚粘連，伴不明原因的發(fā)熱,淋巴結(jié)低倍鏡結(jié)構(gòu),淋巴小結(jié),髓質(zhì)區(qū),皮質(zhì)區(qū),淋巴結(jié)皮質(zhì)區(qū)與髓質(zhì)區(qū),淋巴濾泡,生發(fā)中心,濾泡生發(fā)中心,At high magnification, the germinal center in this reactive lymph node follicle has prominent macrophages with irregular cellular debris (so-called tingible body macrophages). Blood vessels are also more prominent.,濾泡生發(fā)中心,黑箭頭所指為中心母細(xì)胞，黃箭頭所指是漿母細(xì)胞,淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化,Ag,二. 惡性淋巴瘤的基本概念,惡性淋巴瘤：原發(fā)于 (malignant lymphoma),淋巴結(jié)內(nèi),淋巴結(jié)外,2. 免疫系統(tǒng)免疫細(xì)胞的惡性腫瘤即淋巴細(xì)胞及 其前體細(xì)胞的腫瘤,常有免疫功能異常,如血清Ig升高,3. 某一階段淋巴細(xì)胞的單克隆增生T細(xì)胞和B 細(xì)胞的分化被阻斷.,4. 腫瘤細(xì)胞的起源,絕大多數(shù)為B細(xì)胞,少數(shù)為T(mén)細(xì)胞,NK細(xì)胞及組織細(xì)胞 罕見(jiàn),淋巴組織的惡性腫瘤,原 發(fā) 淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織 發(fā)病率 我國(guó)全部惡性腫瘤 34% 各種惡性腫瘤 11位 兒童、年輕人最常見(jiàn)惡性腫瘤之一 病 因 EB病毒Burkitt ML 鼻腔NK/T細(xì)胞 ML HTLV-1日本成人T細(xì)胞 ML /白血病 HP胃低度惡性粘膜相關(guān)B細(xì)胞ML,三. 惡性淋巴瘤與淋巴細(xì)胞白血病之間的關(guān)系,存在重疊，并組成一個(gè)連續(xù)的系譜,初始局部為結(jié)節(jié)狀 即,淋巴瘤,骨髓內(nèi)異常淋巴樣細(xì)胞彌漫性增生，累及周?chē)?淋巴細(xì)胞性白血病,出現(xiàn)白血病像,淋巴樣腫瘤,可發(fā)展為,淋巴瘤的惡性程度,惰性淋巴瘤(低度惡性),侵襲性淋巴瘤(中度惡性),高度侵襲性淋巴瘤(高度惡性),惡性淋巴瘤分兩大類(lèi),霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,四.惡性淋巴瘤分類(lèi)及惡性程度,五、惡性淋巴瘤分類(lèi)歷程（國(guó)際）,1893年Dreschfeld和Kundrat分類(lèi) 1942年Gall和Mallory分類(lèi) 1949年Jackson和Parker分類(lèi) 1966年Rappaport分類(lèi) 1974年Dorfman分類(lèi) 1974年英國(guó)Bennet分類(lèi) 19741992年Kiel分類(lèi),1975、1976年Lukes和Collins分類(lèi) 1976年WHO分類(lèi) 1978年英國(guó)淋巴瘤分類(lèi) 1979年日本淋巴瘤分類(lèi) 1982年工作方案（WF） 1994年修訂的歐美分類(lèi)（REAL） 2001年WHO分類(lèi),1977年鄭州分類(lèi)1979年洛陽(yáng)分類(lèi)1982年上海分類(lèi)1983年北京分類(lèi)1985年成都分類(lèi)1999年遵義分類(lèi),五、惡性淋巴瘤分類(lèi)歷程（國(guó)內(nèi)）,六、2001年WHO淋巴瘤分類(lèi)的特點(diǎn),1、獨(dú)立疾?。築細(xì)胞淋巴瘤包括13個(gè)疾病，NK/T細(xì)胞淋巴瘤包括15個(gè)疾病，霍奇金淋巴瘤包括2個(gè)疾病，總共30個(gè)疾病。2、WHO淋巴瘤分類(lèi)是建立在疾病病理特點(diǎn)、免疫表型、遺傳學(xué)特征、臨床特點(diǎn)的綜合資料基礎(chǔ)上。3、淋巴細(xì)胞性白血病和淋巴瘤為同一種疾病4、明確細(xì)胞起源:B細(xì)胞,T細(xì)胞和NK（自然殺傷）細(xì)胞。5、分為兩個(gè)主要分化階段：發(fā)生于前驅(qū)細(xì)胞的淋巴瘤和發(fā)生于成熟(周?chē)?細(xì)胞的淋巴瘤。6、包含了淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素。,七、2001年WHO淋巴瘤分類(lèi),B細(xì)胞淋巴瘤,1、前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、B-前淋巴細(xì)胞白血病（B-PLL） 4、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 5、脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/-絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 6、毛細(xì)胞白血?。℉CL） 7、漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/-單核細(xì)胞樣B細(xì)胞（MZL）10、濾泡淋巴瘤（FL）11、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 12、彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL）,T/NK細(xì)胞淋巴瘤,1、前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤3、慢性前淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、顆粒淋巴細(xì)胞白血病（T-LGL）5、侵襲性NK細(xì)胞白血病（ANKCL）6、成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤11、菌樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(MF/SS)12、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞,原發(fā)性皮膚型13、周?chē)鶷細(xì)胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)15、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞,原發(fā)性全身型,霍奇金淋巴瘤（HL）分類(lèi),1、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主HL2、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、淋巴細(xì)胞為主型（LP）、結(jié)節(jié)硬化型（NS）、混合細(xì)胞型（MC）、淋巴細(xì)胞消減型（LD）,霍奇金淋巴瘤Hodgkins lymphoma,原稱霍奇金氏病 (Hodgkins disease , HD),霍奇金淋巴瘤基本特點(diǎn),1.臨床上病變往往從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開(kāi)始,逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散.,2.原發(fā)于結(jié)外的霍奇金淋巴瘤極少見(jiàn).,3.瘤細(xì)胞成分多樣,含有一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞即Reed-Sternberg 細(xì)胞(R-S細(xì)胞).,4.常有多量的反應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化.,發(fā)病率 歐美較高 青年人最常見(jiàn) 我國(guó)較低 全部惡性淋巴瘤1020% 我組9.2%(2001)病 理 部 位 最常見(jiàn)頸和鎖骨上淋巴結(jié),病理變化,部 位: 早期頸部和鎖骨上淋巴結(jié)最為常見(jiàn) ,其次為縱隔和腹膜后、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，晚期可累及脾、肝、骨髓。肉眼觀：病變淋巴結(jié)腫大，早期無(wú)粘連，可活動(dòng)。隨著病情的發(fā)展，相鄰的淋巴結(jié)相互粘連，有時(shí)，直徑可達(dá)10cm以上，不易推動(dòng)，隨著纖維化的增加，腫塊由軟變硬。腫塊往往呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色呈魚(yú)肉狀，可 有黃色的灶性壞死。,鏡下觀：,腫瘤成分: R-S細(xì)胞,反應(yīng)成分：炎細(xì)胞及間質(zhì),霍奇金淋巴瘤的組成成分,腫瘤細(xì)胞成分-霍奇金細(xì)胞。反應(yīng)成分-小淋巴細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞，吞噬細(xì)胞等。,霍奇金淋巴瘤的組成成分,嗜酸性白細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞,1.鏡影細(xì)胞瘤細(xì)胞呈橢圓形，胞漿豐富，細(xì)胞核圓形或橢圓形呈雙葉，染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚，核內(nèi)有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周?chē)锌諘灐?.單核R-S細(xì)胞（見(jiàn)圖）,3.變異R-S細(xì)胞,腔隙型細(xì)胞（陷窩細(xì)胞）：40-50um，胞漿豐富空亮，核多葉而皺折，染色質(zhì)稀疏，核仁多個(gè)，較典型的R-S細(xì)胞小。,“爆米花細(xì)胞”：為多核細(xì)胞，細(xì)胞核皺折形成多葉狀，染色質(zhì)細(xì)，核仁小，多個(gè)，胞漿淡染。,多形性或未分化的R-S細(xì)胞：瘤細(xì)胞體積及核體積都較大，大小不規(guī)則，核內(nèi)染色質(zhì)粗，有明顯大核仁。核分裂相多見(jiàn)。,炎性細(xì)胞,淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞嗜中性白細(xì)胞嗜酸性白細(xì)胞組織細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞,隨病程的進(jìn)展逐漸減少,纖維間質(zhì),纖維組織,嗜酸性無(wú)定型物質(zhì),隨病程的進(jìn)展逐漸增多,反應(yīng)性成分組成的背景可反映機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫狀 態(tài)，與本病的分型和預(yù)后有十分密切的關(guān)系。,非腫瘤成分,典 型 鏡 影 細(xì) 胞,診斷性 R- S 細(xì)胞，細(xì)胞大，圓或卵圓形，胞界清楚。胞漿豐富，淡伊紅或嗜雙色性，核圓形，卵圓形或不規(guī)則形，雙核，呈鏡影樣對(duì)稱排列（鏡影細(xì)胞），核膜較厚，核仁大，圓形，紅染或嗜雙色性。,非 典 型 鏡 影 細(xì) 胞,單 核 R-S 細(xì) 胞,核分裂,核分裂,單核R-S細(xì)胞及干尸細(xì)胞,單核R-S細(xì)胞,干尸細(xì)胞,單個(gè)核雙核仁,淋巴細(xì)胞,腔 隙 細(xì) 胞,爆 米 花 細(xì) 胞,多 倍 體 型 R- S 細(xì) 胞。胞漿 嗜 堿 性，核 呈 分 葉 狀。,組織學(xué)分類(lèi),結(jié)節(jié)硬化型以腔隙細(xì)胞為主，有少量典型R-S細(xì)胞。淋巴細(xì)胞為主型爆米花細(xì)胞為主，少見(jiàn)典型R-S細(xì)胞?；旌霞?xì)胞型有各種霍奇金細(xì)胞和相當(dāng)多典型的R-S 細(xì)胞。淋巴細(xì)胞消減型有少量R-S細(xì)胞和變異的多性型R-S細(xì)胞。,1. 結(jié)節(jié)硬化型,此型晚期腫大的淋巴結(jié)為寬大的膠原束（偏光顯微鏡下呈雙折光性）分割成境界清楚的結(jié)節(jié)。在硬化結(jié)節(jié)內(nèi)，有較多的腔隙細(xì)胞和少量典型的R-S細(xì)胞。早期，纖維化不明顯，在富于淋巴細(xì)胞的背景中可見(jiàn)散在的腔隙型細(xì)胞，稱細(xì)胞期。,結(jié)節(jié)硬化型,寬大的膠元束,Hodgkins disease, nodular sclerosis type,Hodgkins disease, nodular sclerosis type,Hodgkins disease, nodular sclerosis type,結(jié)節(jié)硬化型,雙折光性,結(jié)節(jié)硬化型,嗜酸性無(wú)定性物質(zhì),腔隙細(xì)胞,嗜中性白細(xì)胞,2. 混合細(xì)胞型,可見(jiàn)散在的霍奇金細(xì)胞與數(shù)量相當(dāng)多的典型的R-S細(xì)胞，可有嗜酸性無(wú)定型物質(zhì)沉積，有灶性壞死，壞死周?chē)欣w維化，但不呈雙折光性。有時(shí)可見(jiàn)眾多的上皮樣細(xì)胞團(tuán)。,淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少,而 R-S細(xì)胞或其 變異型的多形性R-S細(xì)胞相對(duì)較多。,彌漫纖維化型 不規(guī)則的非雙折光性網(wǎng)狀纖維增加，無(wú)定形蛋白物質(zhì)沉積。常有壞死，有少數(shù)診斷性R-S 細(xì)胞。,網(wǎng)狀細(xì)胞型 細(xì)胞豐富，由多數(shù)多形性R-S細(xì)胞和少量診斷性R-S細(xì)胞組成，甚至可見(jiàn)到梭性腫瘤細(xì)胞。背景細(xì)胞減少，壞死區(qū)廣泛。,3.淋巴細(xì)胞消減型,淋巴細(xì)胞消減型,多形性未分化細(xì)胞,不規(guī)則非雙折光性網(wǎng)狀纖維,淋巴細(xì)胞減少，有雙核、多核 R - S 細(xì)胞，后者體積大，形狀不規(guī)則，胞漿豐富。核多，核仁清楚，但非紅染。,分裂相,典型R-S 細(xì)胞,結(jié)節(jié)亞型 病灶呈模糊的大而深染的結(jié)節(jié)分布。結(jié)節(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞背景上分布著散在的上皮樣細(xì)胞和“爆米花”細(xì)胞。典型的R-S細(xì)胞少見(jiàn)。,彌漫亞型 由結(jié)節(jié)亞型轉(zhuǎn)變而來(lái)，細(xì)胞成分相同，臨床特點(diǎn)相似，但無(wú)結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)；是早期的混合細(xì)胞型，鏡下見(jiàn)霍奇金細(xì)胞以及少量的診斷性R-S細(xì)胞散在分布于小淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞為主的背景中。,4.淋巴細(xì)胞為主型,淋巴細(xì)胞為主型,淋巴細(xì)胞,爆米花細(xì)胞,單核 R-S細(xì)胞,上皮樣細(xì)胞,結(jié)節(jié)硬化型： 細(xì)胞期結(jié)節(jié)形成融合纖維化發(fā)展,不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌?lèi)型。結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型: 可轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨葠盒缘腂細(xì)胞淋巴瘤（非霍奇金）?；旌霞?xì)胞型: 可轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞減少型。部分霍奇金淋巴瘤病人: 可發(fā)生非霍奇金 淋巴瘤和白血病。,5.各組織學(xué)亞型之間的轉(zhuǎn)變,I期： 病變局限于一組淋巴結(jié) IE ：病變局限于一個(gè)結(jié)外器官或部位II期：病變局限于膈肌同側(cè)的兩組或兩組以上的淋巴結(jié) IIE ：上述病變直接蔓延至一個(gè)結(jié)外器官I(mǎi)II期：累及膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié) IIIE: 上述病變累及一個(gè)器官或部位 IIIS ：上述病變累及脾臟 IIISE: IIIE +IIISIV期：彌漫或播散性累及一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官,霍奇金淋巴瘤分期,臨床病理聯(lián)系,臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大（通常是頸部）。部分病人可有不規(guī)則的發(fā)熱、夜汗和體重下降。瘙癢也是常見(jiàn)癥狀之一。少數(shù)病人有飲酒后淋巴結(jié)疼痛。晚期病人可出現(xiàn)免疫功能低下、繼發(fā)感染、貧血、肥大性骨關(guān)節(jié)病、骨痛、神經(jīng)癥狀、腹水和下肢水腫等。,非霍奇金淋巴瘤non-Hodgkins lymphoma,濾泡性淋巴瘤（FL）,定 義,濾泡性淋巴瘤是濾泡中心B細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤。濾泡中心細(xì)胞（FCC）是指中心細(xì)胞（也稱為有裂濾泡中心細(xì)胞）和中心母細(xì)胞（也稱無(wú)裂濾泡中心細(xì)胞）。FL應(yīng)見(jiàn)到至少部分區(qū)域呈濾泡性結(jié)構(gòu)。,同義詞,Rappaport：結(jié)節(jié)性低分化淋巴細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞混合性、組織細(xì)胞性、或未分化淋巴瘤。Kiel:中心/中心母細(xì)胞性（CB/CC）濾泡性、濾泡和彌漫性、中心母細(xì)胞性、濾泡性Lukes-Collins：小裂、大裂、小無(wú)裂、大無(wú)裂、或大無(wú)裂濾泡中心細(xì)胞性。WorkingFormulation:濾泡性小無(wú)裂、混合性、大或小無(wú)裂細(xì)胞性。REAL：濾泡中心淋巴瘤、濾泡性。,流行病學(xué),FL約占美國(guó)成人非霍奇金淋巴瘤的35%，占我國(guó)的10%，占全世界的22%。FL的發(fā)病率在歐洲、亞洲及不發(fā)達(dá)國(guó)家要低一些，在美國(guó)FL占低度惡性淋巴瘤的比例可高達(dá)70%。FL主要影響到成人，平均年齡59歲，男：女為1：1.7，20歲以下的人罕見(jiàn)。兒童病例多數(shù)是男性，常見(jiàn)部位是頭頸，其中包括扁桃體，大約50%的腫瘤為大細(xì)胞型（級(jí)）。,累及部位,FL主要累及淋巴結(jié)，但也可見(jiàn)于脾、骨髓、外周血、Waldeyers環(huán)。也可見(jiàn)于結(jié)外如胃腸道、軟組織、皮膚及其它部位，但不常見(jiàn)。皮膚原發(fā)性濾泡性淋巴瘤（皮膚濾泡中心淋巴瘤）是最常見(jiàn)的皮膚B細(xì)胞淋巴瘤之一。,臨床特點(diǎn),多數(shù)病人在診斷時(shí)腫瘤已有廣泛擴(kuò)散，如累及到外周和中央（胸、腹）淋巴結(jié)及脾臟，也有40%累及到骨髓。僅1/3的病人在診斷時(shí)處于或期。雖然FL容易廣泛擴(kuò)散，但病人除有淋巴結(jié)腫大外常無(wú)其它癥狀。,病理變化,多數(shù)FL以濾泡結(jié)構(gòu)為主。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，要么失去極性，要么沒(méi)有顯著的“星空”現(xiàn)象。可以出現(xiàn)彌漫區(qū)域并常伴有硬化。當(dāng)濾泡區(qū)域大于75%，稱為濾泡型；當(dāng)濾泡區(qū)域?yàn)?5%-75%時(shí)，稱為濾泡和彌漫型；當(dāng)濾泡小于25%時(shí)，稱為少濾泡型。濾泡間區(qū)的腫瘤性中心細(xì)胞常常比濾泡內(nèi)的中心細(xì)胞小一些，核不規(guī)則的程度也輕一些。,malignant lymphoma, small cleaved cell type, follicular,malignant lymphoma, small lymphocytic type, diffuse,多數(shù)FL由兩種見(jiàn)于正常生發(fā)中心的細(xì)胞組成，一是中心細(xì)胞或稱為有裂FCC，該細(xì)胞小到中等大小，核呈多角形、長(zhǎng)形、曲形或裂核，核仁不明顯，胞漿少，淡染。另一種是中心母細(xì)胞，也稱為無(wú)裂FCC，這種細(xì)胞為轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞，通常核呈圓形或卵圓形，偶爾也見(jiàn)凹形的核，染色質(zhì)呈空泡狀，13個(gè)靠近核膜的核仁，胞漿少。,病理變化,Malignant Lymphoma - intermediate grade diffuse small cleaved cell type,FL中中心細(xì)胞常占多數(shù)，也常有中心母細(xì)胞存在，但通常數(shù)量較少，因此，大多數(shù)病例呈現(xiàn)出細(xì)胞較單一的圖像，這與反應(yīng)性的濾泡不同。有些病例可有較多的中心母細(xì)胞，表現(xiàn)為“混合”的細(xì)胞圖像。并且少數(shù)病例還以中心母細(xì)胞為主。極少數(shù)病例可完全有大或小的中心母細(xì)胞構(gòu)成。,病理變化,免疫表型,瘤細(xì)胞通常表達(dá)SIg+（IgM+/-，IgD，IgG，或偶有IgA），Bcl-2+，CD10+，CD5-，CD43-，并表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原（CD19，CD20，CD22，CD79a）。CD10在濾泡中的表達(dá)常常比濾泡間區(qū)瘤細(xì)胞強(qiáng)一些。大多數(shù)病例有Bcl-2表達(dá)，其強(qiáng)度從FL1級(jí)的近100%到FL3級(jí)的75%。Bcl-2在鑒別腫瘤性和反應(yīng)性濾泡方面很有用，但在鑒別FL與其他低度惡性的B細(xì)胞淋巴瘤中沒(méi)有價(jià)值，因?yàn)槎鄶?shù)細(xì)胞都表達(dá)Bcl-2。皮膚FLBcl-2常常陰性。,分子遺傳學(xué)特點(diǎn),抗原受體基因：Ig重鏈和輕鏈基因重排；細(xì)胞基因異常及癌基因：所有FL都有細(xì)胞基因異常。t(14;18)(q32;q21)最常見(jiàn)，占70%-95%的病例，影響到Bcl-2基因重排。t(14;18)與預(yù)后無(wú)關(guān)。很少的病例存在t(2;18)(p12;q21)，Bcl-2基因及輕鏈基因異位到了2號(hào)染色體上。,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）,定義,DLBCL為彌漫性增生的腫瘤性大B淋巴樣細(xì)胞，核的大小相當(dāng)于正常吞噬細(xì)胞核或正常淋巴細(xì)胞的兩倍。,同義詞,Rappaport：彌漫性組織細(xì)胞性、彌漫性淋巴/組織細(xì)胞混合性。Kiel：中心母細(xì)胞、B-免疫母細(xì)胞、B-大細(xì)胞間變型。Lukes-Collins：大裂濾泡中心（FCC）、大無(wú)裂FCC、B-免疫母細(xì)胞。WF：彌漫大細(xì)胞、大細(xì)胞免疫母細(xì)胞、彌漫大小細(xì)胞混合型。REAL：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。,流行病學(xué),DLBCL在西方國(guó)家占成人非霍奇金淋巴瘤30-40%，在發(fā)展中國(guó)家還要高些。發(fā)病年齡的范圍比較寬，平均60-70歲，但也可見(jiàn)于兒童；男性比女性稍多，在最近的10-20年間發(fā)病率逐漸增加。,發(fā)生部位,可發(fā)生在結(jié)內(nèi)和結(jié)外，原發(fā)結(jié)外的可高達(dá)40%，可發(fā)生在結(jié)外任何部位，最常見(jiàn)的部位是胃腸道（胃和回盲部），也可原發(fā)于皮膚、中樞神經(jīng)、骨、睪丸、軟組織、腮腺、肺、女性生殖道、肝、腎、脾和Waldeyer環(huán)。原發(fā)于骨髓和/或累及到血液的情況罕見(jiàn)。某些形態(tài)學(xué)的變異型多見(jiàn)于特定的部位，如原發(fā)于骨的DLBCL常常呈多葉核細(xì)胞。,臨床特點(diǎn),典型的表現(xiàn)是病人出現(xiàn)結(jié)內(nèi)或結(jié)外迅速長(zhǎng)大的腫塊，可伴有癥狀，隨著病情的發(fā)展常常發(fā)生擴(kuò)散。,病因,DLBCL的病因仍不清楚。通常是原發(fā)的，但也可是其他低侵襲性淋巴瘤發(fā)展和轉(zhuǎn)化而來(lái)，如慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤（CLL/SLL）、濾泡性淋巴瘤（FL）、邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）。潛在的免疫缺陷是肯定的危險(xiǎn)因素。有免疫缺陷的較散發(fā)的DLBCL更常伴有EB病毒感染。,大體所見(jiàn),淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大部或全部被均質(zhì)魚(yú)肉狀的瘤組織所取代。偶爾病變只呈局灶性?？沙霈F(xiàn)出血壞死。結(jié)外DLBCL常形成瘤塊，伴有或不伴有纖維化。,組織學(xué)特點(diǎn),典型的表現(xiàn)是正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)或結(jié)外組織被彌漫性的腫瘤組織取代。病變可以累及整個(gè)或部分淋巴結(jié)，也可以僅見(jiàn)于濾泡間區(qū)，但累及淋巴竇不常見(jiàn)。淋巴結(jié)周?chē)M織常有浸潤(rùn)，可見(jiàn)寬的或窄的硬化性纖維條帶。DLBCL是由轉(zhuǎn)化的大淋巴樣細(xì)胞組成。從細(xì)胞學(xué)上看，該瘤包括形態(tài)上不同的變異型。,形態(tài)學(xué)變異型,中心母細(xì)胞DLBCL：由中到大淋巴樣細(xì)胞組成。免疫母細(xì)胞DLBCL：絕大多數(shù)細(xì)胞（90%）是免疫母細(xì)胞。T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富淋巴瘤：病變中絕大多數(shù)細(xì)胞是非瘤性的T細(xì)胞，伴有或不伴有組織細(xì)胞，僅有30%,急性淋巴母細(xì)胞性 急性粒(髓)細(xì)胞性淋 巴 結(jié) 多有侵犯 少見(jiàn)侵犯脾 臟 中度腫大, 有彌漫性 輕度腫大,有彌漫性 淋巴母細(xì)胞浸潤(rùn) 原始粒細(xì)胞浸潤(rùn)肝 臟 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)于匯管區(qū) 瘤細(xì)胞沿肝竇在 及其周?chē)胃] 小葉內(nèi)彌漫浸潤(rùn)其 它 可有縱隔腫塊,壓迫 急性單核細(xì)胞性 上腔靜脈和呼吸道 可侵犯皮膚,牙齦 綠色瘤,鑒別要點(diǎn)續(xù)頁(yè),兩種慢性白血病的鑒別要點(diǎn),慢性淋巴細(xì)胞性(CLL) 慢性粒細(xì)胞性(CML)年 齡 50歲以上 30-40歲來(lái) 源 B 淋巴細(xì)胞 原始細(xì)胞-分葉核粒細(xì)胞外周血 白細(xì)胞總數(shù) 白細(xì)胞總數(shù) 30100 109/L 100800 109/L 以成熟小淋巴細(xì)胞為主 以較成熟的中幼和桿狀粒 細(xì)胞為主 骨 髓 小淋巴細(xì)胞彌漫增生 粒細(xì)胞系增生，紅細(xì)胞 正常造血組織減少 和巨核細(xì)胞系并不消失淋巴結(jié) 腫大明顯 腫大不明顯,慢性淋巴細(xì)胞性 慢性粒細(xì)胞性脾 臟 腫大達(dá)2500g，腫瘤 顯著腫大，達(dá)4000