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疾 病 查 房,內(nèi)科2011-3-9,查房題目:腦栓塞,護(hù)士長發(fā)言:今天我們進(jìn)行腦栓塞的護(hù)理查房,討論 一下腦栓塞有關(guān)知識(shí)及護(hù)理,現(xiàn)請(qǐng)責(zé)任 護(hù)士匯報(bào)一下病史。,1.一般資料:患者,周崇英 ,女性,78 歲,住院號(hào):23611職業(yè):農(nóng)民,家庭經(jīng)濟(jì)條件:佳,家庭關(guān)系和睦,2011年2月 26號(hào)10點(diǎn)30分由家屬扶入院。,入院診斷:腦栓塞、高血壓病,簡(jiǎn)要病史:,患者3天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈,伴左側(cè)肢體乏力,表現(xiàn)為左上肢握物無力,左下肢抬腿費(fèi)力,尚能站立行走,無言語不清,且上述癥狀逐漸加重。無胸悶、胸痛,無氣促、呼吸費(fèi)力,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉,無頭痛、頭暈,無神志不清發(fā)作,無肢體抽搐,遂至我院急診就診,查頭顱CT示“右側(cè)腦室前角旁及側(cè)腦室體旁腔梗”, 急診擬“腦梗塞、高血壓病”予以收住。,既往史:,高血壓病史10年,不規(guī)則口服降壓藥,具體不詳。 否認(rèn)“肝炎,結(jié)核”等傳染病史,否認(rèn)“糖尿病、心臟病”病史,否認(rèn)重大手術(shù),外傷史,否認(rèn)中毒輸血史,否認(rèn)食物,藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳,家族史:,父母年邁已逝世,原因不詳,3兄弟2姐妹,2子3女均體健,否認(rèn)兩系、三代內(nèi)無遺傳病史及類似病史。,個(gè)人史:否認(rèn)吸煙飲酒等不良嗜好。,4體格檢查:,查體:T 37,P 76次/分,R 18次/分,BP 140/80mmHg。 神志清,精神軟,唇無紫紺。口角無歪斜,伸舌居中。全身皮膚無皮疹及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未及腫大,頸軟,頸靜脈無充盈。兩肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心音中,心律齊,未聞及病理性雜音。腹平坦,肝脾肋下未及,未及包塊,無壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力V級(jí),左側(cè)肢體肌力V-級(jí),肌張力正常。NS(-)。,三、護(hù)士長發(fā)言:下面請(qǐng)談?wù)劜∪说闹委煼桨?內(nèi)科護(hù)理常規(guī),級(jí)護(hù)理,低鹽飲食,測(cè)血壓bid,代文片1#qd,拜阿司匹林片0.1 qd ,通心絡(luò)3#tid,銀杏葉片2#tid,0.9% NaCL250ml+維腦路通0.6+尼可林0.5 ivgtt qd, 5%GS250ml+丹參20ml+生脈40ml ivgtt qd, 5%GS250ml+醒腦靜20ml ivgtt qd。,拜阿司匹林片,四、護(hù)士長發(fā)言:下面請(qǐng)談?wù)勗摬∪四壳白o(hù)理診斷,相關(guān)因素,護(hù)理措施,1、惡心、嘔吐、頭暈與腦梗塞,高血壓有關(guān)(1)給予平臥位頭偏向一側(cè),保持呼吸道通 暢。 (2)使用床欄,囑家屬做好陪護(hù)工作防止發(fā)生 受傷。(3)密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化, 并注意其定向力、記憶力有無發(fā)生變化。,2、軀體移動(dòng)障礙與肢體乏力有關(guān)(1)保持關(guān)節(jié)功能位,防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。(2)每日做3-5次患肢的被動(dòng)活動(dòng)鍛煉,每次10-15分 鐘,避免鍛煉過度,防止肌肉拉傷和關(guān)節(jié)脫臼。(3)協(xié)助患者完成日常生活需求,把生活用物放在病人伸手拿到位置。(4)每天評(píng)估肢體肌力和肌張力的情況。,3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(1)經(jīng)常翻身拍背,按摩受壓的部位翻身 時(shí)避免拖、拉等動(dòng)作。(2)保持皮膚清潔、干燥,每日擦浴12次,大便 后及時(shí)清潔肛周皮膚。,五、護(hù)士長發(fā)言:下面請(qǐng)談?wù)勗摬∪说难葑冞^程 及效果評(píng)價(jià),入院第二天神志清,體溫正常,BP150/70mmhg,晨起仍有頭暈,無咳嗽、咳痰、無惡心嘔吐,無視物旋轉(zhuǎn),左側(cè)肢體乏力明顯,活動(dòng)輕度受限,右側(cè)肢體肌力V級(jí),左側(cè)肢體肌力V-級(jí),肌張力正常。NS(-)。頭顱CT(2011-02-25,本院):兩側(cè)腦室前后角旁缺血灶,老年性腦改變。尿量正常。,入院第三天神志清,精神偏軟,大便三天未解,胃納差,左側(cè)肢體乏力較前有改善,13;40測(cè)血壓200/110mmhg,按醫(yī)囑給予心痛定1#舌下含服。,出現(xiàn)第4個(gè)護(hù)理問題:大便3天未解活動(dòng)受限、胃納差有關(guān)。1.平時(shí)一定要多喝水,飲用溫的白開水,平時(shí)多食用水果和蔬菜,要多吃香蕉、大棗等。要多吃粗纖維的蔬菜,如韭菜、青菜、芹菜等。飲食方面多吃粗糧,2.盡量多活動(dòng)。, 入院第三天,神志清楚,頭暈,精神軟,測(cè)體溫正常,左側(cè)肢體乏力,大便數(shù)天未解,治療上加用開塞露通便,血壓偏高,故治療上加用雙克治療。, 入院第五天,神志清楚,仍訴有頭暈,伴有惡心嘔吐,血壓180/95mmhg,治療上給予停用拜阿司匹林片、通心絡(luò)片。加四磨湯對(duì)癥治療,復(fù)查頭顱CT。,出現(xiàn)第5個(gè)護(hù)理問題:惡心嘔吐 與藥物有關(guān)1.停用拜阿司匹林片,通心絡(luò)片2.嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),以免誤吸。3.臥床休息, 入院第7天,頭暈好轉(zhuǎn),左側(cè)肢體仍感乏力,行走無障礙,左手持物欠穩(wěn),無惡心嘔吐,大便已解停用雙克片、醒腦靜。復(fù)查CT片:右側(cè)半卵圓中心多發(fā)缺血梗塞灶,右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔梗,兩側(cè)腦室前后角旁缺血灶。, 入院第9天,頭暈不明顯已下地行走,無訴不適。,談?wù)勑姆款潉?dòng)于血栓形成的關(guān)系,引起腦梗塞的原因 1.心源性:占60%75%,常見病因?yàn)槁孕姆款潉?dòng),栓子主要來源是風(fēng)濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落等,以及心肌梗死、心房粘液瘤、心臟手術(shù)、心臟導(dǎo)管、二尖瓣脫垂和鈣化,先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)等。,2.非心源性:如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓或凝塊、骨折或手術(shù)時(shí)脂肪栓和氣栓、血管內(nèi)治療時(shí)血凝塊或血栓脫落等;頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見);肺感染、敗血癥、腎病綜合征的高凝狀態(tài)等可引起腦栓塞。,3.來源不明:約30%的腦栓塞。,房顫時(shí),心肌失去規(guī)律收縮,血液流動(dòng)變慢,極易形成血凝塊(即血栓)。血栓脫落流到腦血管就容易造成腦梗塞。腦中風(fēng)病人中,有15%因房顫血栓所致。,偏癱病人日常生活動(dòng)作的康復(fù)訓(xùn)練,(一)進(jìn)食訓(xùn)練 對(duì)于一側(cè)上肢完全癱瘓的病人,特別是當(dāng)病人利手癱瘓時(shí),需要進(jìn)行健側(cè)單手的進(jìn)食訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)需要配備一些特殊的用品,如帶擋板的盤子,以防食物滑落到盤外。,(二)穿、脫衣物訓(xùn)練 1穿脫上衣 基本方法是先穿患側(cè),再穿健側(cè)。先脫健側(cè),再脫患側(cè)。穿上衣時(shí),先將患手插入衣袖,用健手將衣領(lǐng)向上拉至偏癱側(cè)肩部。健手由頸后抓住衣領(lǐng)并拉向健側(cè)肩,將健手插入衣袖內(nèi)。用健側(cè)上肢系扣并整理。脫上衣時(shí),先脫健側(cè),再脫患側(cè)。病人應(yīng)選擇開襟、較寬大的衣服。,2穿、脫褲子 (1)床上穿脫褲子:病人平臥,用健手、健腿將患腿搭在健腿上屈起,將患側(cè)腿穿進(jìn)褲腿,再穿健側(cè);以健側(cè)腿支撐力抬臀,健手將褲子提至腰部。用相反的方法可脫去褲子。 (2)坐在椅上穿脫褲子:病人取坐位,將患側(cè)的腿自然放在健側(cè)腿上;用健側(cè)手將褲腿穿入偏癱腿,后患側(cè)腿放下,穿健側(cè)腿,健側(cè)手將褲子上提,病人站起。用相反的方法可脫去褲子。,3穿襪子和鞋 穿襪子時(shí),社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)病人首先將患腿交叉搭在健腿上,如果不能主動(dòng)完成,可用叉握的雙手抬起患腿,但要避免健手抓抬患腿;然后用拇指和示指張開襪口,向前傾斜身體把襪子套在患腳上。注意套襪子之前,病人應(yīng)使自己的患手臂向前,肩前伸并且伸肘。鞋的穿法與穿襪子方式相同。,(三)個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練 1洗臉、刷牙、沐浴 如要擰毛巾,可將毛巾繞在水龍頭上,用健手?jǐn)Q干。刷牙時(shí)可用健手握牙刷。沐浴時(shí)可用健手持毛巾或用帶有長柄的海綿刷擦后背。 2修剪指甲 使用改裝的單手亦能操作的指甲刀。利用偏癱手的粗大運(yùn)動(dòng),用手掌或肘按壓指甲刀給健手剪指甲。,3如廁訓(xùn)練 (1)臥床時(shí):在早期,病人意識(shí)清楚但無排尿意識(shí)時(shí),應(yīng)每隔23小時(shí)讓病人排尿一次。病人在床上時(shí),可用床上便器。由旁人固定下肢,病人做橋式運(yùn)動(dòng),把便器放人或拉出。 (2)坐輪椅時(shí):病人在輪椅轉(zhuǎn)移到坐廁時(shí),先驅(qū)動(dòng)輪椅至坐廁旁邊。輪椅與坐廁呈30度40度,剎住車閘,把足托板向兩側(cè)旋開。用健手抓住對(duì)側(cè)扶手或遠(yuǎn)側(cè)的坐廁蓋圈。用健腿支撐起身體,并以健腿為軸轉(zhuǎn)動(dòng)身體,坐到坐廁上。返回輪椅時(shí)按相反的次序進(jìn)行。,(四)簡(jiǎn)單的家務(wù)訓(xùn)練日常的家務(wù)涉及許多方面的活動(dòng),如準(zhǔn)備飯菜、清潔家居、照顧寵物等。需用單手活動(dòng)技巧來完成家務(wù)活動(dòng)。 1單手切菜方法 在剁板上釘幾個(gè)不銹鋼釘,用于固定肉、菜或食物,便于單手切割。剁板下要放置防滑墊,防止移動(dòng)和滑落。 2單手打雞蛋方法 在手掌中輕輕抓住雞蛋,用其中心部敲擊碗邊打破它,再用拇指和食指把蛋清和蛋殼分開。,3單手開啟罐頭 用固定在墻上的開瓶器,單手抓住罐頭瓶,打開罐頭。 4單手掃地 用拖地長把掃帚和簸箕較好,可用受累手和軀干夾住簸箕,再用健側(cè)手持掃帚將垃圾掃人簸箕。拖地時(shí),先把拖把桿固定在臂下,然后用健側(cè)手轉(zhuǎn)動(dòng)拖把擰干,再慢慢把地拖干凈。,注射用低分子肝素鈣使用的注意事項(xiàng),【藥理毒性】低分子量肝素鈣(以下簡(jiǎn)稱本品)是一種新型的抗凝血酶(ATIII)依賴性抗血栓形成藥,其藥理作用與普通肝素鈉基本相似。普通肝素可分離抗血栓活性和抗血凝活性,血漿中凝血酶(即因子IIa)活性與血凝關(guān)系密切,因子Xa活性與血栓形成關(guān)系較密切。由于本品抗因子Xa活性與抗因子IIa活性之比值為2.5-5.0,而普通肝素為1.0左右,因此,本品對(duì)體內(nèi)、外血栓,動(dòng)、靜脈血栓的形成有抑制作用,本品能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物,和纖溶酶原活化物,不被血小板第4因子中和和對(duì)血小板功能亦無明顯影響。本品對(duì)血栓溶解有間接協(xié)同作用,可用于治療巳形成的深部靜脈血栓。預(yù)防性抗血栓治療只需每天皮下注射一次,一般不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。本品無三致(致突變,致畸胎,致癌)毒性。給小白鼠靜脈注射和皮下注射本品的LD50分別為1655mgkg和3764mgkg。,【適應(yīng)癥】本品主要用于預(yù)防和治療深部靜脈血栓形成,也可用于血液透析時(shí)預(yù)防血凝塊形成。,【用法】本品給藥途徑為腹壁皮下注射,【注意事項(xiàng)】1.不能用于肌肉注射(肌注可致局部血腫)。硬膜外麻醉方式者術(shù)前2-4小時(shí)慎用;2.對(duì)下列患者要慎用并注意監(jiān)護(hù)(因?yàn)榭赡馨l(fā)生過敏反應(yīng)或出血);有過敏史者;有出血傾向及凝血機(jī)制障礙者,如:胃,十二指腸潰瘍,中風(fēng),嚴(yán)重肝、腎疾患,嚴(yán)重高血壓,視網(wǎng)膜血管性病變,先兆流產(chǎn);已口服足量抗凝藥者。本品不宜用為體外循環(huán)術(shù)中抗凝劑。3.治療前應(yīng)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù),本品較少誘發(fā)血小板減少癥,但仍有可能在用藥5-8天后發(fā)生,故應(yīng)在用藥初1個(gè)月內(nèi)定期血小板計(jì)數(shù)。,減少注射低分子量肝素鈣致皮下出血的方法,注射要點(diǎn):(1)注射部位為臍周U狀區(qū)域,左右交替,2次注射點(diǎn)間距2cm以上,避免在同一部位重復(fù)注射導(dǎo)致皮下硬結(jié),禁止在任何有損傷的部位注射。 (2)注射前應(yīng)用消毒干棉簽擦干針尖處的懸液。否則溢出的藥液可流到針眼周圍的皮內(nèi),形成小淤點(diǎn)和小淤斑。(3)根據(jù)患者胖瘦,選擇進(jìn)針深度,一般約1cm,使進(jìn)入脂肪層為宜,固定好針頭,抽無回血,緩慢推注藥物,進(jìn)針過淺,藥液注入皮內(nèi)易引起出血和疼痛,過深則注入肌層,易形成深部血腫,機(jī)化后形成硬結(jié)。,(4)注射完畢護(hù)士在拔針時(shí)應(yīng)將棉簽迅速按住外針眼并使之與進(jìn)針方向平行,指導(dǎo)病人或家屬用中指和食指指腹以中等力度按壓注射部位10min。注意按壓時(shí)不可揉搓,以免引起皮膚毛細(xì)血管破裂。 (5)避免注射部位受壓和熱敷,以免增加出血的危險(xiǎn)。,林葉芬護(hù)士長:應(yīng)如何做好腦梗塞合并腦出血的護(hù)理及病情觀察?請(qǐng)大家做好討論,張曉曼:腦梗塞為缺血性腦血管疾病,腦出血為出血性腦血管疾病,腦梗塞合并腦出血時(shí)給治療和護(hù)理帶來了新的問題;1)做好急性期基礎(chǔ)護(hù)理,有效減少和并發(fā)癥的發(fā)生,病人取平臥休息,抬高床頭15度以利于減輕腦水腫,持續(xù)吸氧,流量3L/min,每天更換濕化瓶,每班更換吸氧管,每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,每天給予生理鹽水清潔口腔。2)做好家屬的解釋工作,腦梗塞與腦出血時(shí)兩個(gè)相對(duì)立

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