心力衰竭縮略版

心力衰竭,閔行區(qū)中心醫(yī)院陸 潔,前 言,由于各種原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心室泵血功能的低下。是一組復(fù)雜的臨床癥候群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段。心衰的主要特點(diǎn)是呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)的耐量下降及體液儲(chǔ)留造成的肺淤血和外周水腫。血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為左室舒張末期壓18mmHg,右室舒張末期壓10mmHg。,病因-心肌負(fù)荷過(guò)度,心肌病變：心肌梗塞、心肌肥厚性和限制性心肌病、炎癥等。原發(fā)或繼發(fā)性心肌代謝障礙：冠心病、肺心病、高原病、休克、嚴(yán)重貧血。引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。,心衰的誘因,感染：肺部感染、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎心律失常肺栓塞勞力過(guò)度：體力過(guò)度、情緒激動(dòng)、飲食過(guò)度、攝鹽過(guò)多妊娠和分娩貧血和出血其他,病理生理,Frank-Starling 機(jī)制心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制心肌損害和心室重塑舒張期心衰,病理機(jī)理-心肌重構(gòu),伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低、壽命縮短。心肌細(xì)胞凋亡是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)。心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化致降解增加，臨床可見心肌集中和心室容量的增加以及心室形狀的改變，橫徑增加成球狀。在初始的心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)并惡性循環(huán)。,臨床分型,急性心衰和慢性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭低排血量型和高排血量型心衰收縮性和舒張型心衰無(wú)癥狀性心衰和慢性心衰,臨床表現(xiàn)-左心衰竭,癥狀：呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）；咳嗽、咳痰和咯血；體力下降、乏力和虛弱；泌尿系癥狀。體征：一般體征（活動(dòng)后呼吸困難、紫紺、黃疸）；心臟體征（左室增大的體征如心臟擴(kuò)大、S3奔馬律、P2亢進(jìn)、P1減低）；肺部體征（肺底濕羅音、哮鳴音及干羅音）心超：左室增大、左室收縮末期容積增加及LVEF40%,病史：基礎(chǔ)心臟病史，有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體儲(chǔ)留（體重、頸靜脈充盈、肝頸反流征、肺和肝充血程度）等。,右心衰竭-癥狀,胃腸道：胃腸道淤血引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、上腹疼痛。腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退如白天尿少、夜尿增多，蛋白尿、管型、尿素氮升高。肝區(qū)疼痛：肝淤血腫大。呼吸困難：,右心衰竭-體征,心臟體征：多有左心衰竭引起，呈全心擴(kuò)大，單純右心衰竭可有右心室或右心房肥大，右心室肥厚可見劍突下搏動(dòng)，右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)收縮期、吹風(fēng)樣雜音、三尖瓣區(qū)舒張?jiān)缙陔s音。肝頸靜脈反流征水腫胸水和腹水其他,全心衰竭,見于心臟病晚期，具有左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,常規(guī)：血常規(guī)見貧血、感染；尿常規(guī)及腎功能；水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；肝功能；甲狀腺功能；腦鈉素。心電圖心超：診斷心包、心肌、心瓣膜病。LVEF，左室舒末容積（LVEDV）和收縮末期容積（LVESV）核素心室造影及核素心肌灌注顯像X線檢查：左心衰竭X線表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、肺門陰影增大且模糊課程蝴蝶狀、肺紋理增強(qiáng)。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈造影心肌活檢,診 斷-美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA分級(jí)）,I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，即心功能代償期。II級(jí)：體力活動(dòng)清度受限，亦稱I度或輕度心衰。III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，亦稱II度或中度心衰。級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰和心絞痛癥狀，亦稱III度或重度心衰。,六分鐘步行實(shí)驗(yàn),測(cè)定6分鐘步行距離，評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方法，可評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。150m，為重度心功能不全。150-425m，為中度心功能不全。425-550m，為輕度心功能不全。,鑒別診斷,左心衰竭的鑒別診斷：肺部疾病引起的呼吸困難如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等。右心衰竭和全心衰竭引起的肝大、水腫、腹水及胸水應(yīng)與心包炎或縮窄性心包炎、腎源性水腫、門脈性肝硬化鑒別。,治 療,治療原則、目的和策略：改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，并防治臨床綜合征的進(jìn)展。休息、限制工作強(qiáng)度和時(shí)間、限鈉鹽、ACEI等。治療的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心室重構(gòu)。慢性心衰的治療已從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰治療的目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，而降低心衰的死亡率和住院率。,心衰各階段防治措施,前心衰階段（階段A）:為高危人群，目前無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，也無(wú)心衰和（或）體征。主要是高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等可能累及心臟的疾病，治療針對(duì)控制危險(xiǎn)因素和積極治療原發(fā)病，控制血壓，戒煙限酒，ACEI,ARB應(yīng)用。前臨床心衰階段（階段B）：從無(wú)心衰癥狀和體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，如左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、既往心梗史等，為無(wú)癥狀心衰，為NYHA心功能級(jí)。治療除階段A外，ACEI,ARB,阻滯劑,瓣膜置換或修復(fù)，冠脈血運(yùn)重建，埋藏式自動(dòng)復(fù)極除顫器（ICD）。,心衰各階段防治措施,臨床心衰階段（階段C）：患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征，或目前無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過(guò)，包括NYHA心功能、級(jí)和部分級(jí)患者。治療除A、B階段措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑，ACEI、阻滯劑、地高辛、醛固酮拮抗劑、ARB等。難治性終末期心衰階段（階段D）：患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，需住院或長(zhǎng)期靜脈正性肌力藥物治療、心臟移植、應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置。,治療方法,病因治療：去除病因、誘因、改善生活方式。監(jiān)測(cè)體重：調(diào)整生活方式：限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)和飲食、休息和運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓形成。心理和精神治療：避免使用的藥物：非甾體類抗炎藥物和COX-2抑制劑、皮質(zhì)激素、類抗心律失常藥物、大多數(shù)CCB（包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類）、心肌營(yíng)養(yǎng)藥物（輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、1,6二磷酸果糖）。吸氧：用于急性心衰，對(duì)慢性心衰無(wú)應(yīng)用指征。,利尿劑的應(yīng)用,抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收、抑制心衰時(shí)的鈉儲(chǔ)留，減少靜脈回流、降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提高運(yùn)動(dòng)耐量。在心衰治療中的地位：在治療開始后數(shù)天內(nèi)，就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重，但單一利尿劑治療不能保持長(zhǎng)期穩(wěn)定，合理使用利尿劑是其他治療心衰取得成功的關(guān)鍵因素之一。適應(yīng)癥：所有心衰患者有液體儲(chǔ)留證據(jù)或原先有過(guò)液體儲(chǔ)留者均應(yīng)使用利尿劑。利尿劑一般應(yīng)與與ACEI和阻滯劑聯(lián)合使用。不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、低血壓和氮質(zhì)血癥。,利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體儲(chǔ)留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體儲(chǔ)留的證據(jù)或原先有過(guò)液體儲(chǔ)留者均應(yīng)使用利尿劑。階段B患者因從無(wú)液體儲(chǔ)留者，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用，因其緩解癥狀最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)起效，而ACEI 或阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑應(yīng)與ACEI 或阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。袢利尿劑為首選，噻嗪類僅適用于輕度液體儲(chǔ)留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,ACEI有益于慢性心衰的機(jī)制：抑制RAAS。ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素（Ang）轉(zhuǎn)化為Ang，從而降低循環(huán)和組織中Ang水平，還能阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽的水平，通過(guò)緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。,治療慢性心衰的ACEI口服劑量及用法,ACEI應(yīng)用要點(diǎn),全部慢性心衰者必須應(yīng)用ACEI,包括階段B 無(wú)癥狀性心衰和LVEF265.2mg/L,即3mg/dl、高血鉀 5.5mmol/L、低血壓、左室流出道梗阻。ACEI 一般與利尿劑合用，如無(wú)液體儲(chǔ)留亦可單獨(dú)使用。,ACEI應(yīng)用要點(diǎn),ACEI與阻滯劑合用有協(xié)同作用，ACEI 與阿司匹林合用并無(wú)相互不良作用，對(duì)冠心病患者利大于弊。ACEI的應(yīng)用方法：采用臨床試驗(yàn)所規(guī)定的劑量，如不耐受，可用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量；從極小劑量開始，滴定劑量個(gè)體化并以最大耐受量長(zhǎng)期維持；起始治療1-2周內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高 30-50%為異常反應(yīng)，ACEI 應(yīng)減量或停用；應(yīng)用 ACEI 不應(yīng)同時(shí)使用鉀鹽和保鉀利尿劑，合用醛固酮拮抗劑時(shí)，ACEI 應(yīng)減量并立即應(yīng)用袢利尿劑，血鉀 5.5mmol/L,應(yīng)停用ACEI。,血管緊張素受體拮抗劑,ARB 理論上可阻斷所有經(jīng)ACE和非ACE 途徑生成的Ang 與血管緊張素1型受體（AT1）結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1過(guò)度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用如血管收縮、水鈉儲(chǔ)留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，而這些作用都是在心衰發(fā)展中起作用的因素，ARB還可通過(guò)加強(qiáng)Ang 與血管緊張素2型受體（ AT2）結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，但也不能通過(guò)提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有益作用。,治療慢性心衰的ARB口服劑量及用法,ARB應(yīng)用要點(diǎn),ARB 可應(yīng)用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生，亦可用于不耐受ACEI的B、C、D階段患者，替代ACEI為一線治療，以降低死亡率和合并癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用ARB。各種ARB均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率的證據(jù)較為明確。ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)同ACEI，需檢測(cè)低血壓、腎功能和高血鉀。,受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),所有慢性收縮性心衰、NYHA-級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHA級(jí)的患者（LVEF40%）,均必須應(yīng)用受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證不能耐受。NYHA 心衰患者需待病情穩(wěn)定后由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑，應(yīng)在低或中等劑量ACEI 時(shí)即可及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能及早發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。,受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),禁用于支氣管哮喘性疾病、心動(dòng)過(guò)緩（心率60次/分），二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除以安裝起搏器）患者。有明顯液體儲(chǔ)留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。起始治療前患者需無(wú)明顯液體儲(chǔ)留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，必須從極小劑量開始，每2-4周劑量加倍。結(jié)合國(guó)情也可使用酒石酸美托洛爾。,受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),清晨靜息心率55-60次/分為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)：低血壓、液體儲(chǔ)留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯。,增加心排量-洋地黃類藥物的應(yīng)用,藥理作用：通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+升高、K-降低，Na+與交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 升高，促進(jìn)Na+- Ca2+交換，從而發(fā)生正性肌力作用。,地高辛,應(yīng)用方法：制劑-地高辛。劑量-0.125-0.25mg/d，70歲以上和腎功能損害，地高辛減量。地高辛血清濃度與療效無(wú)關(guān)，不需監(jiān)測(cè)，建議濃度為0.5-1.0g/L。不良反應(yīng)：心律失常-早搏、房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯；胃腸道癥狀；精神神經(jīng)癥狀。,地高辛應(yīng)用要點(diǎn),應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床情況，適用于已用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和利尿劑仍持續(xù)有癥狀的心衰患者，重癥患者可將ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也適用于伴有快速心室率的房顫患者，如加用受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制更為有效。地高辛沒有明顯降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙谑褂?，亦不推薦應(yīng)用于NYHA 級(jí)患者。急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非合并快速室率的房顫。,地高辛應(yīng)用要點(diǎn),急性心肌梗死后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，除非已安置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、受體阻滯劑）合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。地高辛采用維持量療法，70歲以上和腎功能減退者減量。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量，但治療心衰并不需要大劑量。,醛固酮拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn),適用于NYHA -級(jí)的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF 40%的患者亦可使用。螺內(nèi)酯應(yīng)用方法為起始量10mg/d，最大劑量20mg/d，酌情亦可隔日給予。本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）-221.0（男性）mmol/L（2.0-2.5mg/dl）以下，血鉀低于5.0mmol/l。一旦開始應(yīng)用醛固酮拮抗劑應(yīng)立即加用袢利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用：臨床試驗(yàn)已證實(shí)二者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低慢性心衰患者的死亡率，已是心衰的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。ACEI和醛固酮拮抗劑合用：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)均是以ACEI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療作對(duì)照，證實(shí)ACEI加醛固酮拮抗劑可進(jìn)一步降低心衰患者的死亡率。ACEI加用ARB：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)意見不一，目前仍有爭(zhēng)論。ACEI、ARB與醛固酮拮抗劑三藥合用：安全性證據(jù)不足，且肯定會(huì)增加腎功能異常和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦使用。ACEI、ARB與受體阻滯劑三藥合用：臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，已經(jīng)使用ACEI和受體阻滯劑的患者中，加用ARB反而增加死亡率，但后續(xù)臨床試驗(yàn)無(wú)法重復(fù)，目前并無(wú)證據(jù)表明三藥聯(lián)合對(duì)心衰或心肌梗死后患者不利。,血管擴(kuò)張劑,直接作用的血管擴(kuò)張劑在慢性心衰治療中并無(wú)特殊作用，也沒有證據(jù)支持受體阻滯劑治療心衰。硝酸酯類被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀；至于治療心衰，則缺乏依據(jù)。,鈣拮抗劑,具有擴(kuò)張全身和冠狀動(dòng)脈循環(huán)阻力型動(dòng)脈血管的作用。這些作用在理論上應(yīng)可改善心臟做功和緩解心肌缺血，但對(duì)照的臨床試驗(yàn)未能證實(shí)這些可能的有益作用。臨床應(yīng)用：這類藥物不宜用于治療慢性收縮性心衰，對(duì)生存率無(wú)不利影響，但不能提高生存率；心衰患者即使合并高血壓和心絞痛，應(yīng)避免使用大多數(shù)的CCB（包括維拉帕米、地爾硫卓和二氫吡啶類藥物），應(yīng)避免這類藥物與阻滯劑的合用，如需使用CCB，可選擇氨氯地平和非洛地平；具有負(fù)性肌力作用的CCB對(duì)心肌梗死后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。,CCB應(yīng)用要點(diǎn),由于缺乏CCB治療心衰的有效證據(jù)，此類藥物不宜應(yīng)用。心衰患者合并高血壓或心絞痛需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負(fù)性肌力作用的CCB（如維拉帕米和地爾硫卓）對(duì)心肌梗死后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。,正性肌力藥物