卒中相關(guān)性肺炎共識解讀-北京

中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識簡介,項(xiàng)目背景,我國是腦卒中發(fā)病大國，腦卒中發(fā)病后可導(dǎo)致多種臨床并發(fā)癥，其中最重要的危險之一是肺部感染，是卒中后最初幾周的常見死亡原因之一，由此導(dǎo)致的住院時間延長、術(shù)后護(hù)理工作繁重！合理使用抗生素便成為了卒中后并發(fā)癥治療的重要手段?！熬坌腔萆瘛敝袊渲邢嚓P(guān)性肺炎專家共識項(xiàng)目，由中國卒中中心建設(shè)項(xiàng)目主辦、輝瑞公司協(xié)辦，旨在提高對卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)注，進(jìn)一步規(guī)范卒中后抗生素治療，從而更有效的降低我國腦卒中并發(fā)癥的死亡率。,共識的形成,2010年4月29日，北京，項(xiàng)目啟動專家交流會。全國的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科及感染科的多位頂級專家將齊聚一堂，就中國卒中患者肺部感染治療進(jìn)行研討，草擬專家共識的初步提綱。2010年6月24日，北京，項(xiàng)目專家總結(jié)會。會上全國各地的專家就中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識進(jìn)行熱烈討論，并基本達(dá)成一致。2010年8月來自全國的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科及感染科的多位頂級專家經(jīng)過熱烈討論和反復(fù)修改，共同達(dá)成了中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識終稿。2010年1112月份卒中相關(guān)性肺炎專家共識將成文在中華內(nèi)科雜志發(fā)表.,卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 郭偉,卒中發(fā)病率,中國腦卒中平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性為89/10萬,女性為61/10 萬,年新發(fā)卒中病例約200萬/年 出血性卒中15%25% 其中 缺血性卒中75%85%存活的卒中病人達(dá)600萬700萬，其中3/4有 不同程度的殘疾,魏崗之. 應(yīng)重視腦卒中的綜合預(yù)防J. 中華神經(jīng)科雜志, 2002, 35:257-258.,吳兆蘇等.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志2003,24 (3):236-239.,死亡原因,文獻(xiàn)報道：腦出血4884例，急性期死亡 508例，死亡率為11.49% 中樞性衰竭29.45% 死亡原因 肺部感染28.08% 急性腎衰19.18% 急性缺血性卒中患者中約10%-47%發(fā)生肺炎，是卒中最常見的合并癥；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%,Heuschmann, P. U. et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch. Intern. Med.164, 17611768 (2004).,2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。,Hilker R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.,這僅僅是對卒中后肺炎的一個稱謂，并非一個新的疾病種類，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)此類肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機(jī)體的功能障礙有密切關(guān)系，在肺炎的預(yù)防和治療中需要特別關(guān)注患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，針對性制定臨床策略，否則比非卒中人群肺炎的發(fā)病率高、治療難度大、死亡率也較高。,疾病特點(diǎn),發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差,Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一786,卒中后免疫抑制促發(fā)感染,通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò),會厭谷滯留,吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎,卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）,Stroke. 2005;36:2756-2763.,Silent aspiration in shock patients,吞咽障礙與肺炎發(fā)病率,Stroke. 2005;36:2756-2763,定義,原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識和/或吞咽障礙所致誤吸等。,研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍,Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.,卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別,臨床診斷,腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，合并2個以上臨床癥狀：發(fā)熱38；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。,排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。,細(xì)菌學(xué)診斷,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.,區(qū)別細(xì)菌定植或感染 ，減少抗生素使用盡可能采用病原學(xué)診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性,保護(hù)性毛刷技術(shù),肺泡灌洗技術(shù),卒中相關(guān)性肺炎的治療,積極治療原發(fā)?。?高顱壓的脫水治療、開顱減壓 腦積水腦室引流 鉆（開）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體；止咳、平喘，如有咳血時可使用止血藥物；有呼吸困難時氧療。,恰當(dāng)?shù)目咕委?到位而不越位！,SAP的抗生素治療 -初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療,腦卒中患者由于意識障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。,Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.,n=505,40%,23%,29%,10%,Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929.,流感嗜血 大腸和克雷白桿菌為主,阿莫西林/克拉維酸、特治星、三代頭孢菌素、碳?xì)涿瓜┨刂涡?阿米卡星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達(dá)79%,49%,16%,12%,22%,El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.,普雷沃和 梭狀菌,軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出,特治星、氨芐西林/舒巴坦或者碳?xì)涿瓜╊愵^孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療,2007年IDSA / ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對性治療一線用藥選擇內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（特治星、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊惪股亍?90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選特治星，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，不推薦克林霉素。,真菌感染,Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。,根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物,Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.張道培,閏福嶺,徐海清等. 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測因素與臨床特點(diǎn).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008;18(8):1072-1075.,542 株厭氧細(xì)菌對不同抗菌藥物的敏感率,敏感率(%),Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47(1): 148-153,抗生素對厭氧菌的敏感性,藥物 擬桿菌 消化球菌 消化鏈球菌 梭桿菌 氨卞西林 4 4 3 克林霉素 3 4 4 2 莫西沙星 3 3 3 2 亞胺培南 4 4 4 2 美洛培南 4 4 4 2 甲硝唑 4 3 2 3 青霉素 4 4 4 特美丁 4 3 3 3 優(yōu)立新 4 4 4 4 萬古霉素 3 3 3 特治星 4 4 3 3,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,抗生素對G-需氧菌的敏感性,藥物 埃希大腸 克雷伯 腸球菌 變型桿菌 沙雷菌 綠膿桿菌 流感嗜血 流感嗜血 桿菌 桿菌 桿菌 桿菌氨曲南 4 4 4 4 4 4 4頭孢吡肟 4 4 3 4 4 4 4 4 頭孢哌酮 3 3 4 4 2 4 4頭孢他啶 4 4 4 4 4 4 4厄他培南 4 4 4 4 4 4 4 亞胺培南 4 4 4 3 4 4 4 4美羅培南 4 4 4 3 4 4 4 4喹諾酮類 3 4 3 4 4 2 4 4慶大霉素 4 4 4 4 4 3 2 2妥布霉素 4 4 4 4 4 4 2 2特治星 4 4 2 4 4 4 4 4,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦,推薦：廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略,用藥方式及療程,推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均710天。,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.,療效判定,在治療的4872小時根據(jù)白細(xì)胞計數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。胸片的價值,Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early