2015中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范簡(jiǎn)化版

2015中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范,-ICU,2015年5月8日，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的2015中國(guó)腦卒中大會(huì)上，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的“腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范”揭開了面紗。以下為中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范。制定者：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會(huì),診斷,根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合 CT 等影像學(xué)檢査，ICH般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；（3）DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管??；（4）早期（72 小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失 3 周后）增強(qiáng) MRl 檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾??；（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。,治療,（一）內(nèi)科治療ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)（包括血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，密切觀察病情及血腫變化，定時(shí)復(fù)査頭部 CT，尤其是發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)行首次頭部 CT 患者，應(yīng)于發(fā)病后 8 小時(shí)、最遲 24 小時(shí)內(nèi)再次復(fù)査頭部 CT。ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。,1、控制血壓急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH 患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個(gè)研究為 ICH 患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對(duì) 3 個(gè)月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因 CUSHING反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓。降壓期間每隔10-15分鐘監(jiān)測(cè)血壓一次（C級(jí)）早期降壓是安全的，但安全性有待驗(yàn)證常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等。常用口服降壓藥物：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，1腎上腺素能受體阻滯劑等。,2、降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫抬高床頭約 30，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流， 降低領(lǐng)內(nèi)壓。（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：?jiǎn)岱?、阿芬太尼等。藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和/或?qū)崪y(cè) ICP20mmHg，可應(yīng)用脫水劑，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,3、血糖管理：無論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示 ICH 患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時(shí)糾正。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。（7-10mmol/l)4、止血藥：出血 8 小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過 48 小時(shí)。對(duì)于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。(指南：療效不確切，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，不推薦應(yīng)用1A)5、抗血管痙攣治療：對(duì)于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。6、激素治療：尚有爭(zhēng)議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。,7、呼吸道管理：若意識(shí)障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療。8、神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭(zhēng)議，有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對(duì)臨床預(yù)后有改善作用。9、體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。10、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。11、維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測(cè)及糾正電解質(zhì)紊亂。12、抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。無發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無定論（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。腦卒中后23個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。不少外科醫(yī)師主張對(duì)幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。,13、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防：ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）；盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,（二）外科治療,外科治療 ICH 在國(guó)際上尚無公認(rèn)的結(jié)論，我國(guó)目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。1、基底節(jié)區(qū)出血外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：顳葉鉤回疝；CT、MRI 等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過 5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過 1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP） 25mmHg。,術(shù)后處理,血壓控制：同內(nèi)科治療；感染控制：顱內(nèi)感染多與侵襲性操作有關(guān)（手術(shù)、鉆孔、腰穿等）， 一般術(shù)后 3 天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽(yáng)性等，腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢査和細(xì)菌培養(yǎng)可以證實(shí)。治療可遵循以下原則：a）選擇有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；c）提高免疫力治療（主動(dòng)或被動(dòng)免疫治療）；d）控制體溫，預(yù)防繼發(fā)性損害。肺部感染：腦出血后意識(shí)不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應(yīng)注意肺部感染控制與呼吸道管理：a）昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開；b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染；c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用敏感有效抗生素治療；d）加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。e）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護(hù)理，有呼吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機(jī)支持。,體溫控制：體溫升高原因：a）顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；b）感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染；c）中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞功能紊亂。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制正常范圍，盡量不低于 35，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用亞低溫治療。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機(jī)血糖 11.1mmol/L 以下。,營(yíng)養(yǎng)支持：高血壓腦出血患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證：a）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營(yíng)養(yǎng)支持；b）部分病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，2-3 天內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者；c）手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)較緩，短期內(nèi)不能恢復(fù)定常飲食者。但并不是每一個(gè)術(shù)后病人都需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，一周內(nèi)能恢復(fù) 60% 左右飲食的病人或無營(yíng)養(yǎng)不良病人，一般不需要營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營(yíng)養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)為首選，也可以腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)交替應(yīng)用或同時(shí)應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)支持量根據(jù)體重計(jì)算每日熱量 25-30 KCAL/kg，若合并感染高熱者應(yīng)酌情增加能量供給量。,術(shù)后再出血或腦梗塞：術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應(yīng)高度懷疑術(shù)后再出血或腦梗塞，需及時(shí)復(fù)査 CT。a）意識(shí)障礙加深；b）瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別是手術(shù)側(cè)瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能；c）血壓升高或 cushing 反應(yīng)；d）一側(cè)肢體活動(dòng)差或肌力下降，痛刺激反應(yīng)減退；e）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示顱內(nèi)壓升高。其他并發(fā)癥處理：同內(nèi)科治療。,腦室出血外科治療適應(yīng)證少量到中等量出血，患者意識(shí)清楚，GC