腫瘤報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范.ppt

2020 3 24 1 腫瘤登記卡片填寫(xiě)及存在的問(wèn)題 中原區(qū)疾控中心 2020 3 24 2 內(nèi)容 一 登記卡片的正確填寫(xiě)和要求二 上報(bào)資料常見(jiàn)錯(cuò)誤 2020 3 24 3 一 登記卡片的正確填寫(xiě)和要求 一般填寫(xiě)要求1要求基本項(xiàng)目填寫(xiě)齊全 盡量詳細(xì)2要求腫瘤登記信息準(zhǔn)確 數(shù)據(jù)真實(shí)可靠 不弄虛作假3要求腫瘤上報(bào)及時(shí)4字跡工整5填卡人為首診醫(yī)生 2020 3 24 4 編號(hào) ICD編碼 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 身份證號(hào)口口口口口口口口口口口口口口口口口口患者姓名 性別 實(shí)足年齡 歲出生年月 年 月 日民族 職業(yè) 具體工種 性質(zhì) 工作單位 正式戶(hù)口詳細(xì)地址 區(qū) 縣 街道 鄉(xiāng) 診斷 解剖學(xué)部位 病理學(xué)類(lèi)型及分化程度 如是繼發(fā)性腫瘤請(qǐng)盡可能注明原發(fā)部位 診斷日期 年 月 日?qǐng)?bào)告單位 報(bào)告醫(yī)師 報(bào)告時(shí)間 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡原因 診斷依據(jù) 在序號(hào)上打 1臨床6病理 繼發(fā) 2X線(xiàn) CT 超聲7病理 原發(fā) 3手術(shù) 尸檢 無(wú)病理 8尸檢 有病理 4生化 免疫9不詳5細(xì)胞學(xué) 血片0死亡補(bǔ)發(fā)病 xxx腫瘤病例報(bào)告卡 2020 3 24 5 1身份證號(hào)碼 為確認(rèn)病人身份最可靠的根據(jù) 應(yīng)盡力收集 2姓名 填寫(xiě)正式姓名 即戶(hù)籍簿上的姓名 填寫(xiě)時(shí)不能用同音異形字 3性別 4出生日期 應(yīng)以戶(hù)籍簿或身份證日期為準(zhǔn) 發(fā)病登記 內(nèi)容 項(xiàng)目 2020 3 24 6 發(fā)病登記 內(nèi)容 項(xiàng)目 6實(shí)足年齡 即診斷時(shí)的年齡 可用腫瘤確診日期減去出生日期得到 例如 587家庭電話(huà)號(hào)碼 重要的聯(lián)系途徑8住址 填寫(xiě)患者戶(hù)籍地址 注明居住地所在區(qū)及街道名稱(chēng) 村名及居民組9職業(yè) 詳細(xì)填寫(xiě)工作的性質(zhì) 類(lèi)別 工種 2020 3 24 7 發(fā)病登記 內(nèi)容 項(xiàng)目 10工作單位 詳細(xì)填寫(xiě)患病時(shí)所在單位11腫瘤部位 原發(fā)部位 亞部位 盡可能填寫(xiě)原發(fā)部位 只有在原發(fā)部位不明時(shí)方可填寫(xiě)繼發(fā)部位 完整填寫(xiě)惡性腫瘤的解剖學(xué)部位和亞部位 如胃底癌 肺下葉癌 12病理學(xué)類(lèi)型反映腫瘤診斷的可靠性應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明癌細(xì)胞的形態(tài)學(xué)名稱(chēng)及分化程度 如高分化的鱗狀細(xì)胞癌 梭形細(xì)胞癌 等等 分類(lèi)方法可參照國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)國(guó)際疾病腫瘤分類(lèi) ICD O 2020 3 24 8 解剖學(xué)部位編碼 形態(tài)學(xué)編碼 解剖部位編碼 描述腫瘤的原發(fā)部位 使用與ICD 10惡性腫瘤基本相同的三位數(shù)和四位數(shù)類(lèi)目 C00 C80 這就比ICD 10在對(duì)非惡性腫瘤可能給予的部位編碼具有更大的特異性 形態(tài)學(xué)編碼 描述了腫瘤的細(xì)胞類(lèi)型和它的生物學(xué)活性 動(dòng)態(tài)編碼 描述腫瘤是惡性或者其他 分化程度編碼 描述腫瘤是高分化 中分化 低分化 未分化 2020 3 24 9 C 主部位亞部位例如 C34 2肺 中葉 C34 2肺 中葉 解剖部位編碼的結(jié)構(gòu) 解剖部位編碼結(jié)構(gòu) 2020 3 24 10 M 組織學(xué)動(dòng)態(tài)等級(jí)例如 低分化鱗癌M 8070 33腫瘤 細(xì)胞類(lèi)型動(dòng)態(tài)分化 免疫顯型 鱗 癌 低分化 M8070 33低分化鱗癌 形態(tài)學(xué)編碼結(jié)構(gòu) 2020 3 24 11 需要10位數(shù)字或字符 解剖部位 4位 C34 2 形態(tài)學(xué) 4位 M 8070 動(dòng)態(tài) 1位 0 1 2 3 6 9 腫瘤的等級(jí)或分化程度 1位 II III IV 5 6 7 8 9 淋巴瘤和白血病免疫顯型應(yīng)用 肺中葉低分化鱗狀細(xì)胞癌C34 2 M8070 33 一個(gè)完整編碼的結(jié)構(gòu) 完整的ICD O 3編碼形式 2020 3 24 12 完整的ICD O 3編碼 1 肺中葉 中分化鱗癌C34 2 M 8070 322 乳房上外象限侵潤(rùn)性小葉癌分化程度未確定C50 4 M8520 393 食管胃連接處 未分化腺癌C16 0 M8140 34 2020 3 24 13 C34肺 支氣管和肺 TOPO 2020 3 24 14 肺 支氣管和肺 常見(jiàn)Morp 2020 3 24 15 C16胃癌 TOPO 2020 3 24 16 胃癌 常見(jiàn)Morp 2020 3 24 17 C22肝和肝內(nèi)膽管癌 常見(jiàn)TOPO 2020 3 24 18 肝癌 常見(jiàn)Morp 2020 3 24 19 C15食管 Topo 2020 3 24 20 食管癌 常見(jiàn)Morp 2020 3 24 21 C50乳腺癌 Topo 2020 3 24 22 乳腺癌 Morp 2020 3 24 23 C42白血病 TOPO 2020 3 24 24 白血病形態(tài)學(xué)編碼舉例 2020 3 24 25 C77淋巴瘤 淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤簡(jiǎn)稱(chēng) 淋巴瘤淋巴瘤 惡性淋巴瘤 是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤 全稱(chēng) 淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤 淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣 也是一個(gè)網(wǎng)狀的液體系統(tǒng) 該系統(tǒng)由淋巴管道 淋巴器官 淋巴液三部分組成 1 淋巴管道分為毛細(xì)淋巴管 淋巴管 淋巴干 淋巴導(dǎo)管 2 淋巴器官包括淋巴結(jié) 扁桃體 脾和胸腺 3 淋巴液 淋巴結(jié)的淋巴竇和淋巴管道內(nèi)含有淋巴液 是由血漿變成 但比血漿清 水分較多 能從微血管壁滲入組織空間 2020 3 24 26 C77淋巴瘤 一 解剖學(xué)編碼 一般淋巴瘤可以大致分為淋巴結(jié)內(nèi)和淋巴結(jié)外兩種 節(jié)內(nèi) 只提及淺表位置 如頸部淋巴瘤 腹股溝淋巴瘤 一般是醫(yī)生省略了淋巴結(jié)的書(shū)寫(xiě) 全部編碼至淋巴結(jié) 頭 面和頸部淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié) C77 0 胸內(nèi)淋巴結(jié) C77 1 膜內(nèi)淋巴結(jié) C77 2 腋和上肢淋巴結(jié) 胸淋巴結(jié) C77 3 股溝和下肢淋巴結(jié) C77 4 腔內(nèi)淋巴結(jié) C77 5 多部位淋巴結(jié) C77 8 淋巴結(jié) 部位不明 C77 9 結(jié)外 如果提到具體的內(nèi)臟位置 如胃淋巴瘤 直腸淋巴瘤全部編碼至提及的內(nèi)臟器官 4 如果只寫(xiě)淋巴瘤 未提及部位一般默認(rèn)為結(jié)內(nèi)未明 編碼至 C77 9 2020 3 24 27 發(fā)病登記 內(nèi)容 項(xiàng)目 13診斷依據(jù) 反映腫瘤診斷的可靠程度病理組織學(xué)和死亡后尸體解剖是最可靠的診斷依據(jù) 按是否進(jìn)行顯微鏡檢查分為兩類(lèi) 2020 3 24 28 診斷依據(jù) 2020 3 24 29 無(wú)顯微鏡檢查 1 臨床診斷 僅根據(jù)癥狀 體征及疾病發(fā)展規(guī)律的診斷 2 臨床檢查 X線(xiàn) 超聲波檢查等 3 手術(shù)診斷 根據(jù)所見(jiàn)贅生物診斷 包括外科手術(shù)和內(nèi)窺鏡檢查 但未作病理組織學(xué)檢查 4 特殊的生化和免疫學(xué)檢查 發(fā)病登記 內(nèi)容 項(xiàng)目 2020 3 24 30 顯微鏡檢查 5 細(xì)胞學(xué)或血片 白血病血片檢查 脫落細(xì)胞學(xué)檢查 6 病理 繼發(fā) 7 病理 原發(fā) 包括骨髓涂片與病理切片 8 尸體解剖有組織學(xué)檢查 9 不祥 0 由死亡補(bǔ)發(fā)病 指僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)而無(wú)任何其他診斷依據(jù)資料的病例 DCO 發(fā)病登記 內(nèi)容 項(xiàng)目 2020 3 24 31 腫瘤編碼第五位數(shù)含義 動(dòng)態(tài)編碼 2020 3 24 32 腫瘤編碼第六位數(shù)含義 1 組織學(xué)等級(jí)和分化程度 2020 3 24 33 腫瘤編碼第六位數(shù)含義 2 淋巴瘤和白血病免疫顯型 2020 3 24 34 發(fā)病日期 的確定 IARC建議的發(fā)病 日期 定義為 1 到醫(yī)院 診所或研究機(jī)構(gòu)因懷疑癌癥問(wèn)題而首先就診或入院的日期 或者 2 由臨床醫(yī)生首先診斷或首先由病理學(xué)家報(bào)告 提及癌癥 的日期 或者 3 死亡日期 首先由尸檢等診斷的病例 其在存活時(shí)未懷疑過(guò)癌癥 DCO 2020 3 24 35 提示 1 多個(gè)診斷依據(jù)以最高的為準(zhǔn)2 多個(gè)診斷單位以最高的為準(zhǔn)3 多個(gè)細(xì)胞學(xué)類(lèi)型以編碼最高為準(zhǔn)4 多個(gè)分化程度以數(shù)字最高為準(zhǔn)實(shí)體瘤分化程度 1 2 3 4 9 淋巴瘤 白血病 6 7 8 9 2020 3 24 36 個(gè)案舉例 例1 某病人病理診斷為 1 乙狀結(jié)腸 2 降結(jié)腸 病理診斷結(jié)果 1 潰瘍型中分化腺癌 2 部分為粘液腺癌 以上提供解剖學(xué)部位兩個(gè) 病理類(lèi)型兩個(gè)乙狀結(jié)腸ICD10為C18 7 潰瘍型腺癌M編碼為8140 降結(jié)腸為C18 6 粘液腺癌為8480 正確的應(yīng)該按照最高填寫(xiě) 解剖學(xué)部位 降結(jié)腸病理學(xué) 8480 2020 3 24 37 個(gè)案舉例 例2 診斷為食管胃惡性腫瘤 賁門(mén)食管連接處 胃食管連接處 正確填寫(xiě) C16 0例3 診斷為直腸肛門(mén)和肛管惡性腫瘤正確填寫(xiě) C21 8 2020 3 24 38 個(gè)案舉例 例4 只有病名 比如食管癌 胃癌 腸癌 白血病 淋巴瘤例5 肺癌腦轉(zhuǎn)移 乳腺癌肺轉(zhuǎn)移等一律以原發(fā)癌為主例6 診斷為 由于其他和未特指的原因使病人決定不進(jìn)行操作 手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療 姑息性醫(yī)療等要進(jìn)一步查找其他信息 2020 3 24 39 確定多部位原發(fā)腫瘤的簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn) 2020 3 24 40 臨床惡性腫瘤常見(jiàn)英文縮寫(xiě) 2020 3 24 41 常見(jiàn)良惡性判斷 是否腫瘤占位 診斷不明囊腫瘤樣病變 腎囊腫 卵巢囊腫錯(cuò)構(gòu)瘤 學(xué)界有爭(zhēng)議 皮樣囊腫 膽脂瘤動(dòng)脈瘤 靜脈瘤 血管畸形血管瘤 懶寫(xiě) 血管內(nèi)皮瘤頑固性貧血 再生障礙性貧血 惡性判定低度惡性 潛在低度惡性 微小浸潤(rùn) 微灶癌 瘤惡變 癌變 導(dǎo)管內(nèi)癌 乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌DCIS 懶得寫(xiě) 惡性 黑色素瘤淋巴瘤骨巨細(xì)胞瘤9250 3尤文氏瘤9260 3肥大細(xì)胞瘤9740 3 2020 3 24 42 二 報(bào)告卡常見(jiàn)的問(wèn)題 1 身份證 聯(lián)系電話(huà)等重要信息缺失2 原位癌不需要上報(bào) 宮頸原位癌 食管癌等 2020 3 24 43 3 組織學(xué)編碼 M 1 8000比例太高 2 錯(cuò)誤編碼多 3 一些腫瘤的部位編碼是唯一的 甲狀腺 C73 9 唯一的M9260 卵巢甲狀腺 C56 9 M9090 9091 腎上腺與腎不是一個(gè)解剖學(xué)部位腎上腺 C74 9 M8370 腎 C64 9 M8312垂體瘤 C75 1 M8272白血病編碼范圍 9800 9940淋巴瘤編碼范圍 959 972其中霍奇金淋巴瘤 965 966其中霍奇金淋巴瘤 967 972 4 編碼分布較少 8000 9989 報(bào)告卡常見(jiàn)的問(wèn)題 2020 3 24 44 4 Basi診斷依據(jù) 診斷依據(jù)與病理學(xué)不符 例如M編碼為8000 診斷依據(jù)為病理診斷 5 6 7 正確的診斷依據(jù)只能為1 2 3 4如果有詳細(xì)的M編碼 例如 5070 8140 8500等 診斷依據(jù)只能是病理 5 6 7 診斷依據(jù)如果為5 6 7 病理學(xué)編碼不能是8000 如果診斷依據(jù)不是病理 分化程度應(yīng)該為9 如果有病理診斷一定要有詳細(xì)的分化程度