任建功糖尿病血脂異常.ppt

糖尿病的血脂異常及治療 蘭州大學第二醫(yī)院糖尿病科任建功 內(nèi)容 流行病學資料糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病糖尿病血脂代謝異常糖尿病人血脂代謝異常的處理糖尿病血脂異常ADA指南要點 2004年 流行病學資料 一 糖尿病 DM 是最常見的代謝性疾病 其中90 以上為T2DM據(jù)WHO數(shù)據(jù) 1998年全球糖尿病患病人數(shù)為1 35億 2000年為1 6億 到2004年這一數(shù)字將達到2 4億 并以每年10 的速度增長 中國是糖尿病大國 患病總?cè)藬?shù)達0 4億 并且每年以超過10 的速率增長 即每年新增150萬糖尿病人群 ChinaPharmaceuticalCommerceAssociation March2002 年齡人數(shù)糖尿病IGTNationalDiabetesCoop30 701041731 60 StudyGroup 1981 大慶30 64901870 860 62 1989 Xiangetal30 64382162 453 64 1994 首鋼30 64298593 634 19 301醫(yī)院 1994 200240 295585 895 90 中國糖尿病患病率 流行病學資料 二 大血管疾病并發(fā)癥是糖尿病人的主要死因 糖尿病對健康的危害主要是心血管疾病糖尿病是冠心病的獨立致病因素 FaganTC SowersJ ArcInternMed1999 159 1033 1034 內(nèi)容 流行病學資料糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病糖尿病血脂代謝異常糖尿病人血脂代謝異常的處理糖尿病血脂異常ADA指南要點 2004年 發(fā)病率非 DMDM數(shù)據(jù)出處NonQdeathMI11 57Circulation2000 102 1014CHD12 4JClincEpidemiol1992 54 8691stMIordeath 7 yrfollow up 3 5 20 NEJM 1998 339229 234RecurrentMI ordeath 18 8 45 JAMA2002 287 2570 2581 糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病密切相關(guān) FraminghamStudy DMandCHDMortality 20 YearFollow Up KannelWB McGeeDLJAMA1979 241 2035 2036 Women Men 17 4 8 5 3 6 17 0 AnnualCHDdeathper1000persons DiabetesNodiabetes 8 5 3 6 17 0 17 4 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2型糖尿病患者與冠心病 7年期間致死性 非致死性心梗發(fā)生率 EastWestStudy HaffnerSM etal NEnglJMed 1998 339 229 234 2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 伴有或不伴有心梗病史 HaffnerSMetal NEJM1998 339 229 234 無糖尿病 無心梗 n 1304 2型糖尿病 無心梗 n 890 無糖尿病 有心梗 n 69 2型糖尿病 有心梗 n 169 年 存活率 心血管病 CVD 死亡率 StamlerJetal DiabetesCare1993 16 434 444 血清總膽固醇 非糖尿病 糖尿病 死亡數(shù) 10 000人年 按照WHO糖尿病診斷標準老年人群因所有原因死亡的累積生存率 按照WHO糖尿病診斷標準老年人群心血管疾病死亡的累積生存率 301醫(yī)院 目前證據(jù)提示減少糖尿病心血管疾病的發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療 而要綜合地進行抗動脈粥樣硬化治療 2型糖尿病的控制標準 2002 2型糖尿病的控制標準 2002 1 血漿葡萄糖2 根據(jù)各國各地區(qū)人群的正常范圍來定3 老年糖尿病病人應控制在 空腹血糖 7 8mmol L 餐后2小時血糖 11 1mmol L4 妊娠糖尿病餐后2小時血糖應控制在6 7mmol L以下 糖尿病合并血脂代謝異常是冠狀動脈疾病的主要危險因素 OrderofPrioritiesforCHDRiskReduction1 LDLcholesterol2 SystolicBP3 Smoking4 HDLcholesterol5 HbA1C TurnerRCetal BMJ1998 316 823 828 胰島素抵抗 肝臟葡萄糖 胰島素分泌 餐后血糖 空腹血糖 IGT ClinicalDiabetesVolume18 Number2 2000 Overdiabetes 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥 2型糖尿病發(fā)生 發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變 糖尿病發(fā)生 NGT ImpactofMajorCHDRiskFactorsinDMSystolicBP10mmHgincrease 15 HbA1C1 increase 11 LDL C1mmol lincrease 57 HDL C0 1mmol ldecrease15 TurnerRC etal BMJ1998 316 823 828 內(nèi)容 流行病學資料糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病糖尿病血脂代謝異常糖尿病人血脂代謝異常的處理糖尿病血脂異常ADA指南要點 2004年 FFA過多的后果 骨骼肌攝取葡萄糖肝臟對胰島素清除糖耐量下降肝臟輸出葡萄糖胰島素抵抗肝臟分泌VLDL高甘油三酯血LPL活性癥血液凝固性 1型糖尿病血脂異常 2型糖尿病血脂異常 糖尿病常見的血脂異常 脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化 小而密LDL 脂代謝相關(guān)酶活性改變 LPL HL 膽固醇逆轉(zhuǎn)運障礙載脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp a 升高和修飾 糖尿病患者合并血脂異常比非糖尿病人明顯 PrevalenceofDyslipidemia Mykk nenLetal Atherosclerosis1991 88 153 161 IGT人群Stop NIDDM研究中IGT人群合并高血壓 43 8 未知者占50 左右 合并脂代謝異常 71 3 未知者占85 左右 合并高胰島素血癥 70 J LChiasson1998DiabetesCare IGT與正常人UAE比較 IGT正常人PN772787年齡 歲 46 8 8 042 6 8 1BMI Kg M2 26 3 3 0824 1 3 96 0 01Ch mmol L 5 54 1 015 03 0 93 0 01Tg mmol L 1 96 1 281 42 1 00 0 01HDL ch mmol L 1 28 0 311 33 0 34 0 01微量白蛋白尿 n 81 10 5 34 4 32 0 01陸菊明 等 中國糖尿病雜志1995 2型糖尿病血脂異常的特點 TG 30 40 其中10 4 5mmol L 400mg dl HDL VLDL TC 磷脂比率顯著增高LDL 或 但微密小顆粒LDL 2型糖尿病的脂質(zhì)異常血癥包括 甘油三酯水平增高 餐后高脂血癥和過多的殘粒堆積 低密度脂蛋白膽固醇水平增高 高密度脂蛋白膽固醇水平降低 以上這些異常都有致動脈粥樣硬化的作用 并共同構(gòu)成一組相關(guān)的危險因素 TaskinenM R Drugs1999 58 Suppl1 47 51 Lasko等對313例2型糖尿病患者進行7年隨訪研究 結(jié)果發(fā)現(xiàn) 膽固醇 HDL C 低水平HDL2 C 高水平的極低密度脂蛋白膽固醇 VLDL C 甘油三酯 TG 是2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的獨立危險因素 LaksoM etal Circulation1993 88 14421 1430 糖尿病血脂異常致動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生的危險增加 2型糖尿病中的LDL致動脈粥樣硬化性 總體LDL膽固醇濃度與非糖尿病患者對照組可能相似 但是LDL在性質(zhì)方面常常有變化 即小而致密的組分增多 LDL載脂蛋白B糖基化 使肝細胞不能識別LDL LDL只能在巨噬細胞內(nèi)降解 膽固醇沉積 形成泡沫細胞 LDL趨向于體積更小 分布更密集 LDLIII B型 LDL的易被氧化 導致氧化LDL水平增高 這可引起血管內(nèi)皮和平滑肌細胞的損傷 高水平小而密LDL顆粒增加心肌梗死的危險性 LDL顆粒大小心梗的危險性 小而致密的LDL3 18大而較輕的LDL1 00 KraussRMetal Circulation 1994 90 4 part2 1 460 根據(jù)總膽固醇 HDL C比率 apoB BMI 糖尿病 高血壓 心絞痛 運動調(diào)整N 624 發(fā)生在心臟 就引起冠心病 發(fā)生在腦 就會出現(xiàn)腦中風 如果堵塞眼底血管 將導致視力下降 失明 如果發(fā)生在腎臟 就會引起腎動脈硬化 腎功能衰竭 發(fā)生在下肢 會出現(xiàn)肢體壞死 潰爛等 高血脂可引發(fā)高血壓 誘發(fā)膽結(jié)石 胰腺炎 加重肝炎 導致男性性功能障礙 老年癡呆等疾病 最新研究提示高血脂可能與癌癥的發(fā)病有關(guān) 血脂異常的危害 內(nèi)容 流行病學資料糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病糖尿病血脂代謝異常糖尿病人血脂代謝異常的處理糖尿病血脂異常ADA指南要點 2004年 治療的必要性 血糖控制對糖尿病大血管并發(fā)癥的作用 藥物DM例數(shù)結(jié)果UGDP1027不確定DCCT T1DM 1569可能有益UKPDS T2DM 3867不確定 膽固醇與冠心病 膽固醇 mmol L 冠心病發(fā)病率 1000 男性冠心病10年發(fā)病率 年齡校正 美國匯總數(shù)據(jù)庫 中國人膽固醇與冠心病的關(guān)系8 13年冠心病死亡的危險度 年齡和性別校正 上海1972 1986 總膽固醇 mmol L N 9021 冠心病死亡 43 Chi2fortrend 8 35 p 0 01 ChenZetalBMJ1991 303 276 82 糾正血脂異常 DM尤其伴腎病者血脂異常多見 一組薈萃分析 13項研究 253例DM 顯示他汀類能降低尿蛋白 保護GFR 其機制不能完全用膽固醇改變來解釋 KidneyInt2001 59 260 研究顯示 糖尿病的常規(guī)治療對HDL C和TG水平有較好的改善 但是 限制脂類攝入和減輕體重對LDL C濃度無直接作用 所以 糖尿病治療早期就應采用藥物降低LDL C水平至目標值 以減少心血管并發(fā)癥 DiabetesCare25 9 15 2002 4S包括202例DMCARE包括586DM 總體14 LIPS包括210例DM 降低其心血管主要事件危險性達47 一系列試驗證明 應用他汀類藥物能夠降低糖尿病血脂異患者心血管事件的危險性 LIPS 生存時間 服用氟伐他汀的多支血管病變組無事件發(fā)生率 多支血管安慰劑 單支血管氟伐他汀 單支血管安慰劑 多支血管氟伐他汀 01234 10090807060 P 0 19 對所有的組 P 0 01 時間 年 SerruysPW 第四屆國際心血管研討會 2003 病人無事件發(fā)生率 來適可降低累積心源性死亡或確診非致死性心肌梗死發(fā)生率 ITT MI 心肌梗死 ITT 意向性分析在基線水平按國家及冠心病分層分析 隨機化后 年 HoldaasH etal Lancet 2003 361 9374 2024 31 美國膽固醇教育計劃ATP III開始治療與治療目標LDL C水平 190 160 189 藥物可考慮 160 160 0 1種危險因素 10年危險性10 20 13010年危險性 10 160 130 130 2種以上危險因素 10年危險性 20 130 100 129 藥物可考慮 100 100 冠心病或其危險性相當疾病 10 yearrisk 20 開始藥物治療LDL C水平 mg dL 開始治療性生活式改變LDL C水平 mg dL LDL目標值 mg dL 危險性分層 冠心病危險性相當疾病 動脈粥樣硬化疾病 糖尿病 多危險因素10年危險性 20 他汀類藥物在糖尿病血脂異常治療中的重要性 他汀類藥物治療益處的作用機制 1 改善內(nèi)皮功能他汀類藥物通過降低膽固醇 增加NO顯著改善內(nèi)皮功能 此外還可通過一種直接的 非LDL介導的效應來改善內(nèi)皮功能2 影響動脈粥樣硬化斑塊細胞成份3 影響血栓形成和炎癥的發(fā)生 DavidJ etal Circulation 2000 101 207 內(nèi)容 流行病學資料糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病糖尿病血脂代謝異常糖尿病人血脂代謝異常的處理糖尿病血脂異常ADA指南要點 糖尿病血脂異常的處理 DyslipdemiaManagementinAdultswithDiabetes ADA指南要點 2004年 DiabetesCare 2004 27 Suppl1 S68 1 T2DM患者CVD的發(fā)生率增加2 4倍2 T2DM血脂異常的患病率最常見的是TG升高和HDL ch降低平均LDL ch水平與非DM者無明顯差別 DM病人LDL ch的組成異常 小的和致密的LDL ch顆粒增高這些脂類易起氧化作用 增加心血管事件而在臨床上尚無足夠的資料推薦測定這些LDL ch顆粒除血糖外 其他因素也引起血脂異常如 家族性血脂異常 腎病 甲減 酗酒 雌激素 3 脂蛋白與CVD的危險因素 隊列前瞻性研究顯示血脂異常者伴有CVD事件增加許多研究證明LDL HDL和TG是CVD的獨立預測因子 independentpredictors 4 降低血脂的臨床試驗 HPS是迄今為止最大的臨床試驗DM 5963 年齡 40歲 TC 135mg dL結(jié)果 主要CVD事件發(fā)生率降低22 降低LDL的效果相類似其它他汀類試驗的結(jié)果在降低CVD事件方面類似 有二項貝特類藥物的臨床試驗 VA HIT VeteransAffairsHigh DensityLipoproteinCholesteralInterventionTrial 吉非羅齊 既往有CVD HDL降低 40mg dL 和中度TG升高者心血管事件降低24 5 飲食與體力活動 1 缺乏不同飲食干預試驗對CVD事件發(fā)生的影響觀察性研究 Observationalstudy 提示 健康飲食和增加體力活動使CVD事件減少ADA建議 飲食治療和體力活動降體重和增加體力活動 TG降低HDL升高中度降低LDL 5 飲食與體力活動 2 ADA建議 增加碳水化合物或單不飽和脂肪酸 降低飽和脂肪酸有些研究認為高單不飽和脂肪酸對改善代謝的效果優(yōu)于高碳水化合物飲食AHA建議有CVD者作飲食治療 最多能降低LDL15 25mg dL如無效3 6個月后加藥物治療 6 降血糖對血脂的影響 降低血糖通常能中度降低TG 但對HDL的作用有限胰島素增敏劑可增加HDL和LDL 其長期效應尚不清楚 7 降血脂治療的目標 尚無臨床試驗確定血脂的治療目標 包括LDL對復合性血脂異常多藥治療比單藥治療是否更有效未定論由于DM患者的血糖常有變化 且會影響血脂 因此建議 低危血脂水平者 LDL50mg dL者 每2年復查一次 防止CVD事件的血脂目標 LDL 40mg dL 1 02mmol L 1 1 女性 50mg dL TG 150mg dL 1 7mmol L 1 5 亞太地區(qū) 8 治療方法 一般先作生活方式干預但臨床上有CVD者和LDL 100mg dL者同時啟動藥物治療如無CVD 但有下述情況加藥物LDL 130mg dL 3 35mmoI L 目標定在LDL 100mg dL TG升高可能是DM人CVD的危險因素 1 生活方式治療方法 降低體重增加體力活動限制飽和脂肪酸攝入增加單不飽和脂肪酸減少飲酒有嚴重TG升高 1000mg dL 11 3mmol L 要嚴格控制脂肪攝入 10 熱卡量 加藥物治療 降低胰腺炎的可能 TG升高可能是DM人CVD的危險因素 2 降低血糖對降TG非常有效胰島素 單用或與胰島素增敏劑聯(lián)用 對降TG特別有效達到血糖控制目標后 可考慮加用貝特類和或煙酸TG在200 400mg dL可加藥TG 400mg dL 盡快加藥 防胰腺炎 HDL 是CVD預測因子 大多要用藥來升高HDL藥物 1 小劑量煙酸類 2 0g 日 一般不引起糖代謝惡化 如血糖升高 加降糖藥物即可2 貝特類 他汀類 主要降LDL 大劑量他汀類也能降TG 并可避免聯(lián)合用藥注意點 他汀類可使LDL降到 50mg dL 是不安全的數(shù)值 大劑量他汀類限用于LDL和TG均升高者 9 T1DM與血脂 如血糖控制良好 血脂一般正常肥胖者 血脂異常同T2DM與CVD關(guān)系不清楚 目前無臨床試驗資料LDL應控制在 100mg dL降血糖對減少CVD是更重要的因素 ADA在糖尿病醫(yī)療指南中所采用的證據(jù)分級系統(tǒng) 2002開始 A級證據(jù)依據(jù)妥善實施 可普遍推廣的強有力的隨機化對照試驗 RCT 妥善施行的多中心RCT證據(jù)源于薈萃分析 meta analysis 依據(jù)經(jīng)質(zhì)量評估優(yōu)良的文獻無可置疑的非試驗性證據(jù) 符合牛津大學詢證醫(yī)學中心確定的 全或無 規(guī)律以往全部死亡 治療后 至少一部分可存活 或是以往一部分死亡 治療后無死亡舉例 胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒 B級證據(jù)實施良好的前瞻性隊列 定群 研究 CohortStudy 實施良好的前瞻性隊列研究登記檔案 資料 registry 的研究隊列實施良好的病例 對照研究 C級證據(jù)對照性差或無對照的研究RCT 但有1 2個較重要的或3個或更多次要的缺陷 可能影響結(jié)果的有效性觀察性研究 可能有高度偏倚性 例如一病例系列與以往的