骨性關(guān)節(jié)炎的診治.ppt

成年人致殘的第一大慢性疾病骨性關(guān)節(jié)炎的診治 Osteoarthritis OA 鐵嶺市中醫(yī)院骨傷科羅棟新 骨關(guān)節(jié)炎 OA 危害嚴(yán)重 WHO統(tǒng)計(jì) 目前全球人口10 的醫(yī)療問(wèn)題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病 60歲患病率高達(dá)50 75歲患病率高達(dá)80 致殘率高達(dá)53 OA已成為致殘頭號(hào)殺手 中國(guó)越來(lái)越重視OA的診治 骨關(guān)節(jié)炎診治指南 西醫(yī)定義 骨關(guān)節(jié)炎OA是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病 多見(jiàn)于中老年人 女性多于男性 好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié) 脊柱及遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)等部位 該病亦稱骨關(guān)節(jié)病 退行性關(guān)節(jié)炎 增生性關(guān)節(jié)炎等 骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 骨性關(guān)節(jié)炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué) 痹證 范疇 與 鶴膝風(fēng) 骨痹 筋痹 相類似 本病為本虛標(biāo)實(shí)之證 其本是肝腎虧虛 筋骨失養(yǎng)所致 肝腎虧虛是病變的根本 風(fēng)寒濕痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo) 肝藏血 主筋 腎藏精 主骨 老年肝腎不足或勞損 外傷損傷氣血 復(fù)受風(fēng)寒濕 熱 邪 邪滯膝部 氣滯血瘀 經(jīng)絡(luò)閉阻 筋骨失榮為本病的基本病機(jī) 故治當(dāng)以補(bǔ)益肝腎 強(qiáng)筋壯骨為主 活血祛瘀 祛風(fēng)通絡(luò)為輔 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與肝腎虧虛 氣滯血瘀 風(fēng)寒濕阻等有關(guān) 張氏醫(yī)通 云 膝為筋之府 膝痛無(wú)有不因肝腎虛者 虛則風(fēng)寒濕氣襲之 骨關(guān)節(jié)炎 OA 病因 原發(fā)性O(shè)A 易患因素 年齡 55歲多發(fā)性別 肥胖 BMI 種族性激素 繼發(fā)性O(shè)A 先天性發(fā)育異常 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 半月板破裂 肢體力線異常 先天 后天 感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā) 骨壞死后繼發(fā) OA好發(fā)部位和不常受累的關(guān)節(jié) 脊柱1 頸椎好發(fā)于C5 6 C6 7 C4 5 C7 T1 2 腰椎好發(fā)于L4 5 L S1 L3 4 外周關(guān)節(jié)1 手Heberden結(jié)節(jié) 拇腕掌關(guān)節(jié) 2 髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行 疼痛可放射至股前 會(huì)陰和膝內(nèi)側(cè) 髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展 內(nèi)旋障礙 但尚可屈曲 3 膝關(guān)節(jié)肥胖女性 4 足特別是第一跖趾關(guān)節(jié) 四 不常受累的關(guān)節(jié)肩 肘 腕 掌指關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié) 癥狀和體征 關(guān)節(jié)疼痛及壓痛初期輕 中度間斷性隱痛晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛關(guān)節(jié)局部有壓痛伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯關(guān)節(jié)僵硬晨僵活動(dòng)后緩解氣壓低或濕度大時(shí)加重常幾至十幾分鐘 30min關(guān)節(jié)腫大手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)部分膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大骨摩擦音 感 多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)無(wú)力 活動(dòng)障礙行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動(dòng)障礙 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白 CRP 和血細(xì)胞沉降率 ESR 可輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查可以使異常 X線檢查 1非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄2軟骨下骨硬化和 或 囊性變3關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液4部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形 手骨關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 髖臼發(fā)育不良x線測(cè)量 髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 OA的診斷和評(píng)估流程 病史體征 診斷為OA 影象檢查 確定疾病狀態(tài) 疼痛評(píng)估 1 總體評(píng)估 無(wú)痛輕度中度及重度 2 視覺(jué)模擬量表VAS 0 10 3 功能評(píng)估 WOMAC AIMS 合并疾病 肥胖 營(yíng)養(yǎng)不良 糖尿病等 評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn) 胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn) OA的治療 評(píng)估指標(biāo) 醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法 視覺(jué)模擬量表VAS 0 10 輕度疼痛平均值為2 57 1 04 中度疼痛平均值為5 18 1 41 重度疼痛平均值為8 41 1 35 WOMAC評(píng)分量表 膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2 X線片 站立或負(fù)重位 示關(guān)節(jié)間隙變窄 軟骨下骨硬化和 或 囊性變 關(guān)節(jié)緣骨贅形成3 關(guān)節(jié)液 至少2次 清亮 黏稠 WBC 2000個(gè) ml4 中老年患者 40歲 5 晨僵 30min6 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音 感 符合1 2條或1 3 5 6條或1 4 5 6條診斷膝關(guān)節(jié)OA 膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu) 髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2 紅細(xì)胞沉降率 20mm h3 X線片示骨贅形成 髖臼緣增生4 X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄滿足1 2 3條或1 3 4條診斷髖骨關(guān)節(jié)炎 治療原則 非藥物與藥物結(jié)合必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險(xiǎn)因素病變部位及程度 目的 控制疼痛改善功能提高與生命相關(guān)的健康質(zhì)量避免治療中的不良反應(yīng) 非藥物治療 初次就診癥狀不重 目的 減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后 首選非藥物治療 非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ) 非藥物治療 強(qiáng)調(diào) 患者教育物理治療活動(dòng)輔助方法改變負(fù)重力線 自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練物理治療 患者教育 減少不合理的運(yùn)動(dòng)如爬樓梯爬山適量活動(dòng)避免不良姿勢(shì)避免長(zhǎng)時(shí)間跑 跳 蹲 自我行為療法 非藥物治療 減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷 減肥 非藥物治療 騎自行車游泳散步 有氧鍛煉 非藥物治療 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度肌力訓(xùn)練髖 應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練 關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練 非藥物治療 增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng) 物理治療 熱療水療超聲波 針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 TENS 非藥物治療 減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重 行走支持 手杖拐杖助行器 非藥物治療 藥物治療 局部藥物治療全身藥物治療 對(duì)乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥 NSAIDs 其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑 如非藥物治療無(wú)效選擇藥物治療 NSAIDs乳膠劑 膏劑 貼劑非NSAIDs擦劑 局部藥物治療 有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合不良反應(yīng)輕微 適用于手和膝關(guān)節(jié)OA采用口服藥前建議首選局部藥物治療 全身藥物治療 用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者個(gè)體情況劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月根據(jù)病情檢查血尿常規(guī)大便潛血及肝腎功能強(qiáng)調(diào) 首選對(duì)乙酰氨基酚每日最大劑量不超過(guò)4000mg 全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法 對(duì)乙酰氨基酚效果不佳權(quán)衡胃腸道肝腎心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后參閱說(shuō)明可用NSAIDs胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高者可選用非選擇性NSAIDs H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑選擇性COX 2抑制劑 NSAIDs類藥物 非選擇性NSAIDs抑制COX 2發(fā)揮抗炎作用抑制COX 1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道 心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙 AdaptedfromNeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 Suppl49 7 花生四烯酸 COX 1 基礎(chǔ)酶 COX 2 誘導(dǎo)酶 胃腸道腎臟血小板 炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞 非選擇NSAIDs抑制劑 選擇性COX 2抑制劑選擇性抑制COX 2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng) NSAIDs治療危險(xiǎn)因素評(píng)估NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX 2抑制劑 口服NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療效和副作用在個(gè)體患者中不完全相同 應(yīng)參閱藥物說(shuō)明書(shū)并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素附表 NSAIDs治療的危險(xiǎn)因素 NSAIDs治療中上消化道危險(xiǎn)因素的評(píng)估 高危 NSAIDs治療中心腦腎危險(xiǎn)因素的評(píng)估 高危 NSAIDs無(wú)效或不耐受 其他鎮(zhèn)痛藥物 曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑 透明質(zhì)酸鈉口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑糖皮質(zhì)激素對(duì)NSAIDs藥物治療4 6周無(wú)效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素若長(zhǎng)期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對(duì)多次反復(fù)使用 一般每年最多不超過(guò)3 4次 關(guān)節(jié)腔注射 改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑 雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物 avocadosoybeanunsaponifiables ASU 多西環(huán)素等 一定程度上可延緩病程改善患者癥狀 治療目的 進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分 外科治療 治療方法 游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 外科治療 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) 和游離體摘除術(shù) 適用于癥狀時(shí)間短 關(guān)節(jié)力線排列正常 中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎