糖尿病前期的干預(yù)、診斷及治療.ppt

糖尿病前期的診斷 及治療 內(nèi)分泌科糖尿病預(yù)防研究小組 內(nèi)容提要 前言 糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征 因胰島素分泌不足或 和靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低 引起糖 蛋白 脂肪 水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂 臨床以高血糖為主要標(biāo)志 久病可引起多個系統(tǒng)損害 合并多種慢性并發(fā)癥 病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等 前言 分型 WHO 1999 1型糖尿病 胰島 細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏 2型糖尿病 胰島素抵抗伴胰島素分泌相對不足 其他特殊類糖尿病 因糖代謝相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病 妊娠糖尿病 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi) 糖尿病在世界范圍內(nèi)的流行趨勢正在加劇 前言 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO 1999 根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷空腹血糖75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖mmol L mg dl mmol L mg dl 糖尿病 7 0 126 11 1 200 糖耐量低減 IGT 7 0 126 7 8 140 且 11 1 200 空腹血糖受損 IFG 6 1 110 7 8 140 且 7 0 126 正常 6 1 110 7 8 140 有癥狀者1次可診斷 無癥狀者需重復(fù)檢查 2次異常方能診斷 糖尿病人群正在高速增長 美國現(xiàn)有糖尿病患者約2410萬 并以每年150萬的速度遞增2 25 的患者不知道自己已患糖尿病此外還有5700萬糖尿病前期 IFG或IGT 患者 其中部分患者已有糖尿病微血管并發(fā)癥全世界現(xiàn)有糖尿病前期人口約3 14億 預(yù)計到2025年可能增加到4 18億 前言 糖尿病前期患者短期內(nèi)罹患糖尿病的絕對風(fēng)險增加3 10倍 明顯高于普通人群流行病學(xué)證據(jù)顯示 糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險始于正常糖耐量向糖尿病進(jìn)展的早期早期識別和治療糖尿病前期患者 對于減少或延緩糖尿病及相關(guān)心血管病變 微血管病變的進(jìn)展有潛在益處 前言 盡管已經(jīng)明確糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥始于糖尿病前期 但目前尚未見針對糖尿病前期患者診斷和管理的建議對于糖尿病前期患者的血糖 體重 血壓和血脂等危險因素尚無明確的治療目標(biāo) 前言 糖尿病有哪些早期癥狀 三多一少 糖尿病前期癥狀 1 口腔 口干 口渴 飲水多 口腔黏膜出現(xiàn)瘀點 瘀斑 水腫 牙齦腫痛 牙齒扣痛 或口腔內(nèi)有灼熱感覺 2 體重 體重緩慢減輕 且無明顯的誘因 3 體力 疲乏 常有饑餓感 出汗 乏力 心悸 顫抖 低血糖 糖尿病前期癥狀 糖尿病前期癥狀 4 尿液 男性尿頻 尿液多 5 眼瞼 眼瞼下長有黃色扁平新生物 黃斑瘤 6 皮膚 下肢 足部潰瘍經(jīng)久不愈 或有反復(fù)的皮膚 外陰感染 皮膚擦傷或抓破后不易愈合 或有反復(fù)發(fā)作的龜頭炎 外陰炎 陰道炎 7 血管 動脈硬化 高血壓 冠心病 8 生殖 女性發(fā)生多次流產(chǎn) 妊娠中毒 羊水過多 或分娩巨大胎兒者 糖尿病前期的定義 目前定義 IFG 空腹血糖5 6 6 9mmol l IGT 餐后2h血糖7 8 11mmol l 或兩者并存 糖尿病前期的定義 Textinhere 糖尿病前期 IFG 空腹血糖5 6 6 9mmol l IGT 餐后2h血糖7 8 11mmol l 檢查前一天必須吃晚餐 檢查當(dāng)天早上不吃飯 不能有發(fā)燒 感冒等疾病 先查空腹血糖 然后在醫(yī)生指導(dǎo)下口服葡萄糖水或淀粉食物 兩小時后再測血糖 即餐后兩小時血糖 如果空腹血糖 餐后兩小時血糖有一項達(dá)到糖尿病前期的范圍 就要復(fù)查 倘若結(jié)果相同 就可以確診是糖尿病前期 糖尿病前期的檢查注意事項 空腹血糖超過正常值最高限6 1毫摩爾 升 低于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)7毫摩爾 升 就是空腹血糖受損 餐后兩小時血糖超過正常血糖最高限7 8毫摩爾 升 而低于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)11 1毫摩爾 升 就是糖耐量減退 這兩種情況都是糖尿病前期 提示患者有胰島素抵抗或胰島細(xì)胞功能缺陷 需要及早通過飲食 運動等干預(yù)使血糖恢復(fù)正常 否則 高血糖會進(jìn)一步加劇胰島素抵抗或胰島細(xì)胞功能缺陷 使糖代謝異常加重 最終可能發(fā)展成真正的糖尿病 糖尿病前期的檢查注意事項 從正常血糖 空腹血糖 5 6mmol L 餐后2h血糖 7 8mmol L 到診斷糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 餐后2h血糖 11 1mmol L 之間是一個連續(xù)變化的血糖譜而IGT發(fā)生糖尿病的風(fēng)險要高于IFG這種處于正常和糖尿病之間的血糖水平對于許多個體來說并無好處 它可能預(yù)示著要發(fā)生糖尿病 心血管疾病和微血管并發(fā)癥 糖尿病前期的概述 定義 空腹血糖5 6 6 9mmol L 餐后2h血糖7 8 11mmol L 為糖尿病前期而實際上在此階段已經(jīng)出現(xiàn)了某種程度的微血管和大血管并發(fā)癥 糖尿病前期的概述 每年大約有6 10 的IGT轉(zhuǎn)化為糖尿病而合并IFG和IGT者6年累計糖尿病發(fā)生率高達(dá)65 與基線血糖水平正常者糖尿病發(fā)生率5 相比 糖尿病前期的概述 多項研究提示 即使在低于現(xiàn)在的2型糖尿病的診斷閾值 甚至低于目前定義的IFG和IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)時 心血管疾病風(fēng)險和血糖均呈線性相關(guān)關(guān)系 糖尿病前期的概述 心血管事件流行病學(xué)研究 如AusDia Framingham 以及干預(yù)性臨床研究 如STOP NIDDM DREAM 均顯示糖尿病前期患者的心血管風(fēng)險是無IFG或IGT者的近2倍 糖尿病前期的概述 糖尿病前期的概述 護(hù)士健康研究 Nurses HealthStudy 顯示 糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病者在隨訪期間心血管事件的發(fā)生風(fēng)險是正常人的近3倍 既往糖尿病前期的診斷多用來預(yù)測未來糖尿病的風(fēng)險 包括有多囊卵巢綜合征和妊娠糖尿病病史的婦女 2型糖尿病患者的后代和腹型肥胖患者 心血管疾病患者糖尿病前期的患病率也很高 近年來 青少年2型糖尿病也呈增長趨勢 但10歲以下的患者尚不多見 糖尿病前期的概述 糖尿病前期的診斷 符合以下三點中的任何一點 即可診斷糖尿病前期 糖尿病前期狀態(tài)可能表現(xiàn)為多種病因 這種狀態(tài)既增加糖尿病風(fēng)險 也增加心血管疾病風(fēng)險 由于受最初血糖水平 種族和遺傳 環(huán)境因素的影響 代謝綜合征 IFG IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化率有所不同 血糖水平越高 向糖尿病轉(zhuǎn)化及發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險越大 糖尿病前期的診斷 糖尿病家族史心血管疾病超重或肥胖靜坐的生活方式非白人后裔既往診斷IFG IGT和 或代謝綜合征高血壓甘油三酯升高 高密度脂蛋白膽固醇降低 或兩者兼具妊娠糖尿病史胎兒體重 4kg的產(chǎn)婦多囊卵巢綜合征服用抗精神分裂癥和躁狂抑郁綜合征的藥物 糖尿病高危人群的高危因子 糖尿病的高危因子 芬蘭的10年隨訪人群隊列研究發(fā)現(xiàn)不進(jìn)展為糖尿病的IGT患者心血管死亡的風(fēng)險增加了130 而進(jìn)展為糖尿病的IGT患者心血管死亡的風(fēng)險僅增加了70 隨訪時間長達(dá)23年的檀香山心臟研究發(fā)現(xiàn)猝死和負(fù)荷后高血糖有關(guān) 對糖尿病前期不干預(yù)的臨床風(fēng)險 美國的糖尿病預(yù)防計劃 DPP 發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變在IGT患者中的患病率為7 9 在進(jìn)展為糖尿病的IGT患者中為12 6 在安慰劑干預(yù)的IGT組 高血壓的患病率從29 增加到38 血脂紊亂從6 增加到16 心血管事件增加了近50 對糖尿病前期不干預(yù)的臨床風(fēng)險 最近的研究顯示IFG患者視網(wǎng)膜病變的患病率 9 16 高于DPP的報道 7 9 12 6 STOP NIDDM研究發(fā)現(xiàn)安慰劑治療的IGT患者3年后高血壓 140 90mmHg 患病率累計增長了16 伴有IGT較不伴有IGT的患者微量蛋白尿增加更多 對糖尿病前期不干預(yù)的臨床風(fēng)險 這些研究提示 在確診IGT時患者已經(jīng)處于危險之中 若不加以干預(yù) 他們將很快進(jìn)展為糖尿病 而且大血管 微血管并發(fā)癥的患病風(fēng)險都將增加 對糖尿病前期不干預(yù)的臨床風(fēng)險 糖尿病人群干預(yù)目標(biāo) 體重膳食結(jié)構(gòu)血糖水平體力活動 肥胖是發(fā)生糖尿病最危險的因素 80 以上的2型糖尿病與超重和肥胖相伴 尤其近年來青少年及兒童肥胖者發(fā)生2型糖尿病的比例明顯增加 故糖尿病又被稱為 糖胖病 約有1 2 2 3的糖尿病患者伴有脂代謝紊亂 脂毒性 引發(fā)的胰島損害和三酰甘油的異常升高多出現(xiàn)在血糖升高之前 故糖尿病又有 糖脂病 之稱 糖尿病人群干預(yù)目標(biāo) 糖尿病前期的營養(yǎng)原則 1 總熱量 每日每公斤理想體重 20 25千卡 成人長期臥床者25 30千卡 輕體力勞動者 如司機(jī)及一般以腦力勞動為主的工作 30 35千卡 中度體力勞動者 瓦工 木工 管工等 40千卡以上 重體力勞動者 建筑工人 搬運工等 2 適度控制體重 兒童 孕婦 乳母 營養(yǎng)不良及消瘦者 伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量 肥胖者酌減 使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5 10 糖尿病前期的營養(yǎng)原則 3 總熱量分配 a 碳水化合物 55 60 b 脂肪和油 25 30 c 蛋白質(zhì) 15 20 每天熱量應(yīng)以1 5 2 5 2 5三餐進(jìn)食4 限制飲酒5 不吃甜食 可用非熱卡性 非營養(yǎng)性甜味劑6 食鹽 6g 天7 盡量少吃堅果類食物8 血糖控制較滿意者 允許兩餐間吃適量西瓜 蘋果 梨 柚子等 飲食注意事項 糖尿病前期控制飲食的目的 糾正糖代謝紊亂減輕胰島負(fù)荷改善整體的健康水平降低餐后高血糖預(yù)防發(fā)展為糖尿病 病情 運動 藥物 飲食 糖尿病前期每日熱能供給量 kcal kg標(biāo)準(zhǔn)體重 怎樣計算交換份 計算標(biāo)準(zhǔn)體重 公斤 身高 厘米 105根據(jù)勞動強(qiáng)度計算每日需要總熱量 千卡 公斤 日 標(biāo)準(zhǔn)體重 公斤 每日所需交換份數(shù) 總熱量 90千卡每日菜譜總交換份數(shù) 每日所需總交換份數(shù) 每日主食 牛奶 雞蛋的交換份數(shù) 折合成食物 輕體力勞動者每日需攝入量建議為 糧食 250g 0 5斤 牛奶 250毫升 0 5斤 雞蛋 60g 1 2兩 瘦肉 100g 2兩 豆制品 50g 1兩 葉菜類 500g 750g 1斤 1 5斤 植物油 20g 30g 0 5兩 總熱量1690千卡 身高161cm 體重56公斤 身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g 糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段生活方式干預(yù) 糖尿病 大血管病變風(fēng)險 微血管病變風(fēng)險 改變生活方式 糖尿病和代謝綜合征的危險因素 預(yù)防或延緩 降低 降低 減少 改變生活方式是治療糖尿病前期的基石可以有效預(yù)防或延緩糖尿病 降低微血管和大血管病變的風(fēng)險 可以減少糖尿病和代謝綜合征的危險因素 如肥胖 高血壓 血脂紊亂和高血糖 糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段生活方式干預(yù) 根據(jù)DPP研究結(jié)果 糖尿病前期的患者應(yīng)該減重5 10 并且長期維持這一水平推薦患者進(jìn)行中重度的體力活動 每天30 60分鐘 至少每周5天 飲食方面建議限制熱量 增加纖維素的攝取 盡可能限制碳水化合物的攝入 針對高血壓的飲食建議包括低鹽 限酒 糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段生活方式干預(yù) 糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段生活方式干預(yù) 患者自我監(jiān)測逐步制定可行的目標(biāo)激勵措施認(rèn)知學(xué)手段社會支持以及適度強(qiáng)化 生活方式管理常常難以堅持 以下措施可能有助于成功 臨床醫(yī)師應(yīng)該將降低體重作為長期的治療目標(biāo) 糖尿病前期的治療方案 糖尿病教育飲食治療運動治療藥物治療血糖的監(jiān)測特殊情況的處理 糖尿病教育 什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀 三多一少 既多飲 多食 多尿 體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性 特別是足部護(hù)理的重要性 個體化的治療目標(biāo) 合適的生活方式 飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性 飲食 體育活動 口服抗糖尿病藥物 胰島素 包括使用方法和如何調(diào)整用量 或其他藥物之間的相互作用 如何應(yīng)付患病 低血糖 應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài) 患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意 糖尿病前期的治療方案 特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素 保證進(jìn)食 運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐 腹瀉或困乏 應(yīng)立即到醫(yī)院就診 糖尿病前期的治療方案 自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖 不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間 餐前 臨睡前 監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差 不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制 尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性 糖尿病前期的治療方案 告訴患者及家屬如有下列異常須立即復(fù)診意識改變 出現(xiàn)意識模糊 瞻妄 昏迷等情況呼氣是否有酮臭味 爛蘋果味 心慌 出汗深大呼吸 皮膚潮紅 發(fā)熱視物模糊 糖尿病前期的治療方案 糖尿病前期的治療方案 自我監(jiān)測 必要性 1 提高治療安全性和有效性的必要措施2 血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式3 應(yīng)記錄血液和 或尿液檢查及其他測定項目的結(jié)果自我監(jiān)測包括 血糖的自我監(jiān)測 尿液的自我監(jiān)測 只有在無法檢測血糖的情況下進(jìn)行 并記錄 良好一般不良血漿葡萄糖空腹4 4 6 1 7 0 7 0mmol L非空腹4 4 8 0 10 0 10 0糖化血紅蛋白 7 5血壓 mmHg 130 80 160 951 11 1 0 94 0 這些數(shù)據(jù)來自歐洲 體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國家人群的正常值范圍內(nèi) 糖尿病前期的治療方案 自我監(jiān)測 老年人用藥要謹(jǐn)慎 考慮身體器官的損傷 治療目標(biāo)是控制高血糖 同時避免低血糖 空腹血糖4 4 7 8mmol L 140mg dl 餐后2小時血糖 11 1mmol L 200mg dl 即可 不要過低 應(yīng)定期做營養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵運動 單純飲食控制不能達(dá)到目標(biāo)時 可應(yīng)用 糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥 肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍 促胰島素分泌劑 胰島素應(yīng)用時需注意低血糖的危險 糖尿病前期的治療方案 合理的減肥 控制體重 運動減肥比藥物減肥安全性要好 減肥藥物要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用 西布曲明 Sibutramine 在減輕體重 調(diào)節(jié)血脂和血糖方面的效果與奧利司他相似但需注意在某些患者中可能出現(xiàn)血壓升高的不良反應(yīng) 糖尿病前期的治療方案醫(yī)學(xué)減肥 目前 美國FDA尚未批準(zhǔn)任何一種藥物用于糖尿病的預(yù)防目前 只有唯一一種阿卡波糖被寫進(jìn)了 中國糖尿病防治指南 糖耐量異常者如果合并心血管危險因素 需要服用阿卡波糖 糖尿病前期的治療方案藥物治療 糖尿病前期的治療方案藥物治療 阿卡波糖 阿卡波糖是一種新型口服降糖藥 在腸道內(nèi)競爭性抑制葡萄糖甙水解酶 降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖 使糖的吸收相應(yīng)減緩 因此可具有使飯后血糖降低的作用 一般單用 或與其它口服降血糖藥 或胰島素合用 配合餐飲 治療胰島素依賴型或非依賴型糖尿病 糖尿病前期的治療方案藥物治療 阿卡波糖 1 服用阿卡波糖治療期間 由于結(jié)腸內(nèi)碳水化合物酵解增加 蔗糖或含有蔗糖的食物常會引起腹部不適 甚至導(dǎo)致腹瀉 2 本品具有抗高血糖的作用 但它本身不會引起低血糖 如果本品與磺酰脲類藥物 二甲雙胍或胰島素一起使用時 血糖會下降至低血糖的水平 故需減少磺酰脲類藥物 二甲雙胍或胰島素的劑量 個別病例有低血糖昏迷發(fā)生 3 服用本品期間 避免同時服用考酰胺 道吸附劑和消化酶類制劑 以免影響本品的療效 發(fā)現(xiàn)與二甲基硅油有相互作用 糖尿病前期的治療方案藥物治療 阿卡波糖 注意事項 1 因糖類在小腸內(nèi)分解及吸收障礙而在腸停留時間延長 腸道細(xì)菌酵解產(chǎn)氣增多 可引起腹脹 腹痛 腹瀉等 個別亦可出現(xiàn)低血糖反應(yīng) 2 從小劑量始服用以減少胃腸不適癥狀 3 必須吃飯時服藥 否則沒有作用 4 18歲以下青少年 兒童以及孕婦和哺乳婦女避免使用 5 若與其他降糖藥合用出現(xiàn)低血糖時 應(yīng)將其他降糖藥減量 若出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖時 應(yīng)直接補(bǔ)充葡萄糖 6 應(yīng)避免與抗酸藥或消化酶制劑同時服用 專家共識指出 糖尿病高?；颊咴陲嬍朝煼ê瓦\動療法基礎(chǔ)上 采用藥物干預(yù)的方法能更有效對付糖尿病前期 在醫(yī)生的指導(dǎo)下 服用如雙胍類藥物 葡萄糖苷酶抑制劑 還有一些益氣養(yǎng)陰活血的中藥 如生黃芪 生地 蒼術(shù) 元參 葛根 丹參等 具體劑量根據(jù)病情而定 這樣不僅能延緩糖尿病前期轉(zhuǎn)化為糖尿病 還有可能使糖尿病前期患者恢復(fù)正常狀態(tài) 糖尿病前期的治療方案藥物治療 施今墨先生 對藥 基礎(chǔ)理論 如黃芪配山藥 蒼術(shù)配玄參 祝諶予教授降糖活血方演化 降糖活血方 黃芪與山藥 蒼術(shù)與玄參 葛根與丹參通脈降糖方 降糖活血方 太子參 黃連 絞股藍(lán) 水蛭 冬葵果 毛主席宴請北京四大名醫(yī)施今墨先生 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)教授祝諶予施今墨先生的弟子 1 2 3 對藥方 降糖活血方 通脈降糖方 1 2 3 糖尿病前期的治療方案 中醫(yī)中藥 在過去 醫(yī)生會指導(dǎo)患者改變生活方式 比如節(jié)食 運動等等 也就是以生活方式干預(yù)為主 即控制飲食 增加運動 減輕體重等來處理糖尿病前期的問題 有研究表明 體重減輕1公斤 糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險就能減少16 但如今 糖尿病治療專家講到 在改變生活方式的同時應(yīng)盡早吃藥 糖代謝異常要及早干預(yù) 其最終目的不單是為了降低血糖 而是為了減少心血管事件 即保護(hù)心臟 糖尿病前期的治療方案藥物治療 心血管危險因素包括高血壓 高血脂 冠心病史