危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持ppt課件.ppt

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持 主要內(nèi)容 危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持危重病人營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持 危重病人為什么要行營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見 營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率 營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見 曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40 并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān) Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn) 患者類型 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害 ICU患者 營(yíng)養(yǎng)不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要營(yíng)養(yǎng)支持治療 ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義 營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂 調(diào)節(jié)免疫功能 增強(qiáng)機(jī)體抗病能力 從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成 改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài) 防止其并發(fā)癥 危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則 重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良 需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開始 的概念 2009指南似乎比其它闡述更為明確 視 單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇 以維持細(xì)胞灌注的狀態(tài) 為不穩(wěn)定和不易開始任何形式的營(yíng)養(yǎng)治療的狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑 腸外營(yíng)養(yǎng) Parenteralnutrition PN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Enteralnutrition EN 腸外營(yíng)養(yǎng) PN 的應(yīng)用指征 適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染 腸梗阻 腸瘺等 適用對(duì)象 不能耐受腸內(nèi)的重癥患者 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者 腸外營(yíng)養(yǎng) PN 的禁忌 禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段 血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制 一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí) 則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過度 腸外營(yíng)養(yǎng) PN 的方法 碳水化合物 脂肪乳劑 氨基酸 蛋白質(zhì)系統(tǒng)為目前腸外營(yíng)養(yǎng)的常用方法 葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來源 一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50 60 應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整 含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液 TNA 應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注 如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí) 輸注時(shí)間應(yīng) 12小時(shí) 控制營(yíng)養(yǎng)治療期間的高血糖 110 150mg dL 6 1 8 3mmol L 為適宜 腸外營(yíng)養(yǎng) PN 支持的途徑 外周靜脈營(yíng)養(yǎng) PPV 經(jīng)外周靜脈中心靜脈營(yíng)養(yǎng) PICC 中心靜脈營(yíng)養(yǎng) CVC 推薦意見 經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑 B級(jí) 腸外營(yíng)養(yǎng) PN 支持的途徑 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 catheterrelatedbloodinfection CRBI 與多腔導(dǎo)管相比 單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng) CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低 導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源 敷料出現(xiàn)潮濕 松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)予更換 穿刺局部有滲血時(shí) 建議使用普通紗布 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN 支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性 腸道的 四屏障學(xué)說 張崇廣 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003 13 12 46 47 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN 的應(yīng)用指征 胃腸道功能存在 或部分存在 但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人 應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng) 長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告 Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果腸道有功能 就可以使用腸道 如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 這個(gè)重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN 的禁忌癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN 的給予途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 1 經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常 非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn) 返流 誤吸 鼻竇炎 上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn) 返流與誤吸的發(fā)生率降低 患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn) 喂養(yǎng)開始階段 營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 2 胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口 并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下 將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段 可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓 可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn) 減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥 減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn) 可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用 有誤吸風(fēng)險(xiǎn) 胃動(dòng)力障礙 十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口 將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn) 減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥 可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用 昏迷 食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食 但胃排空良好的重癥患者 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 2006 專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理是關(guān)鍵 并發(fā)癥的預(yù)防調(diào) 三度 濃度 速度和溫度 患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估選擇營(yíng)養(yǎng)途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察胃腸道并發(fā)癥返流 誤吸 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段不適用于重癥病 白蛋白 前白蛋白和人體測(cè)量學(xué) 還應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估 體重減輕入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況疾病嚴(yán)重程度合并癥以及胃腸道功能 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估更適合ICU實(shí)際情況 有 無內(nèi)鏡輔助 長(zhǎng)期 內(nèi)鏡輔助 外科手術(shù) 胃管 十二指腸 空腸管 胃造口喂養(yǎng) 胃造口 空腸喂養(yǎng) 空腸造口喂養(yǎng) 短期 經(jīng)導(dǎo)管輸入 口服 鼻飼管 經(jīng)皮導(dǎo)管 需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的溫度和速度 量由少到多 500ml 1000ml 1500ml 2000ml 每天 濃度由低到高溫開水 糖鹽水 1 2溫開水 1 2營(yíng)養(yǎng)液 全量營(yíng)養(yǎng)液速度由慢到快 25ml h 50ml h 75ml h 100ml h 125ml h溫度控制在 37 40 保存 4 24小時(shí)懸掛 8小時(shí) 導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素 同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目的高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖 脂肪 纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制 輸送 室溫下時(shí)間過長(zhǎng) 彭承宏等 中國實(shí)用外科雜志1995 15 6 362 364 如何預(yù)防和治療腹瀉 疾病或藥物因素 高熱 脫水 補(bǔ)充液體 糾正血容量 退熱 避免抗生素過分使用 脂肪吸收不良 建議短肽配合胰酶 幫助脂肪吸收 避免使用脂肪含量過高的營(yíng)養(yǎng)制劑 長(zhǎng)期禁食后 先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡 耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 藥物影響 暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 盡量停用藥物 霉菌感染 可添加益生菌 如何預(yù)防和治療腹瀉 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素 灌注速度過快 速度由低到高 使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵 用加熱器將配方維持在24 35攝氏度 每24小時(shí)更換泵管及輸注管 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 不含乳糖 含纖維 低脂配方 稀釋配方 配方冷 污染 營(yíng)養(yǎng)液配方 胃潴留 返流和誤吸的原因 胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全人工氣道吸痰時(shí) 刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸 誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥 胃潴留的護(hù)理 鼻飼前胃內(nèi)儲(chǔ)留量 100ml 暫停鼻飼通常每6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量胃內(nèi)儲(chǔ)留量 200ml 維持原速度胃內(nèi)儲(chǔ)留量 100ml 增加輸注速度20ml h胃內(nèi)儲(chǔ)留量 200ml 暫停輸注或降低輸注速度 胃返流的護(hù)理 翻身拍背注意事項(xiàng)應(yīng)在管飼前進(jìn)行翻身時(shí)暫停管飼 以免因搬動(dòng)翻身后聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱吸痰注意事項(xiàng)管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者 應(yīng)隨時(shí)按需吸痰管飼后吸痰 應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰動(dòng)作輕柔 吸痰管插人不宜過深一般不從鼻腔吸痰 以免鼻粘膜水腫影響再次置管 誤吸的護(hù)理 誤吸高風(fēng)險(xiǎn) 胃潴留 連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松 腸道麻痹 急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人降低誤吸危險(xiǎn)的措施床頭應(yīng)抬高至30 45 C級(jí) 持續(xù)輸注EN D級(jí) 使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物 如促動(dòng)力藥 胃復(fù)安和紅霉素 或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑 納洛酮和愛維莫潘 C級(jí) 可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng) C級(jí) 2次 日洗必太漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn) C級(jí) 喂養(yǎng)管的護(hù)理 預(yù)防將所有藥物分開壓碎 溶解 液體稀釋 充分壓碎 打開膠囊 將藥物溶解于