膽管癌護(hù)理查房.ppt

護(hù)理查房 肝門(mén)部膽管CA 全體實(shí)習(xí)同學(xué) 肖嫚麗 熊露露 趙春玲 余意 張?zhí)飯@ 王杉杉 朱紫義 指導(dǎo)老師 護(hù)理查房 肝門(mén)部膽管CA 姓名 邢水保性別 男年齡 62歲床號(hào) 42住院號(hào) A123213血型 A型入院時(shí)間 2017年02月22日 10時(shí)12分 病情介紹 入院時(shí)體格檢查 T36 3P74次 分R17次 分BP120 84mmHg入院原因 患者因發(fā)現(xiàn)小便發(fā)黃一個(gè)星期余而入院入院診斷 黃疸待查肝門(mén)部膽管占位 病情介紹 病史回顧主訴 發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余 現(xiàn)病史 患者一周前發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染 伴尿黃大便白陶土色 腹部B超示 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 膽總管輕度擴(kuò)張雙腎結(jié)晶 門(mén)診擬 黃疸待查 收住我科 病程中 患者無(wú)發(fā)熱 咳嗽 無(wú)心慌 胸悶 小便顏色深黃 體重略有減輕 既往史 患乙肝十余年 口服藥物治療 行闌尾切除術(shù)二十余年 行疝氣手術(shù)2年余 病情介紹 1 患者于2月22日因 發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余 而入院 入院查體 神志清楚 精神尚可 全身皮膚粘膜及鞏膜中度黃染 雙肺呼吸音清 未聞及明顯濕性啰音 心律齊 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音 未聞及額外心音及心包摩擦音 腹平坦 觸軟 未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波 未觸及腹部腫塊 全腹無(wú)壓痛 反跳痛 肝臟肋下未觸及 脾臟肋下未觸及 肝區(qū)無(wú)叩痛 腸鳴音不亢 病情介紹 2 入院時(shí)間 2017 2 22轉(zhuǎn)科時(shí)間 2017 2 23入院科室 胃腸三轉(zhuǎn)入科室 肝膽二入院診斷 黃疸待查轉(zhuǎn)科診斷 黃疸待查 肝門(mén)部膽管占位3 患者于3月1日在全麻下行肝門(mén)部膽管癌根治術(shù) 左半肝切除 膽腸吻合 淋巴結(jié)清掃 膽囊切除術(shù) 術(shù)中無(wú)意外出血 出血約800ml 輸血800ml 輸血漿200ml 未見(jiàn)明顯輸血副反應(yīng) 術(shù)后有膽腸吻合口 左肝創(chuàng)面分別置腹腔引流管一根 病人術(shù)后送去ICU監(jiān)護(hù)治療 身帶腹腔引流管2根 尿管1根及CVC 病情介紹 4 3月2日生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房 腹部敷料干燥無(wú)滲出 腹腔引流管在位 腸鳴音不亢 5 3月3日患者訴腹部切口疼痛 疼痛評(píng)分5分 遵醫(yī)囑予以地佐辛10mg NS100ml靜滴 后緩解 評(píng)分2分 3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液體 尿深黃色共930ml 6 3月3日19 00患者突然心率加快180 200次 分 急查心電圖異位心律 快房顫 請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診 給予NS10ml 西地蘭0 3mg靜推 復(fù)查心肌酶譜基本正常 后患者心率降至120次 分 同時(shí)ICU會(huì)診 病情介紹 7 3月4日又轉(zhuǎn)入ICU 3月6日轉(zhuǎn)回病房 8 拔管記錄 3月18日09 30拔除尿管3月20日10 00拔除CVC3月29日08 48拔除右側(cè)腹腔引流管9 輸血記錄 3月8日輸血漿200ml3月10日輸血漿200ml3月11日輸懸浮紅細(xì)胞400ml3月13日輸血漿200ml3月20日輸血漿400ml并可下床活動(dòng) 病情介紹 陽(yáng)性體征 病情介紹 VTE評(píng)分2 2414 302分 3 215 006分高危跌倒 墜床 護(hù)理評(píng)估 病情介紹 高危壓瘡護(hù)理評(píng)估 病情介紹 ADL護(hù)理評(píng)估 病情介紹 2017 02 28呼吸內(nèi)科 一 病情 患者胸部CT示 兩肺感染性病變 雙肺散在纖維灶 雙肺肺氣腫 左側(cè)胸膜增厚 粘連 所及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 會(huì)診意見(jiàn) 痰培養(yǎng) 檢查結(jié)果2017 03 18多重耐藥菌 鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌 菌量3 7 10天后復(fù)查胸部CT 會(huì)診記錄 病情介紹 2017 03 0218 38心血管內(nèi)科患者于術(shù)后從ICU轉(zhuǎn)出回我科 現(xiàn)心率140次 分 ECG提示竇性心動(dòng)過(guò)速血常規(guī)WBC22 3 109 L C反應(yīng)蛋白 17 92mg L 查體神清 精神一般 雙肺呼吸增粗 會(huì)診意見(jiàn) 建議祛除誘因 感染 疼痛時(shí)復(fù)測(cè)心電圖 隨訪 2017 03 0320 42心血管內(nèi)科病情 現(xiàn)患者心跳180 200次波動(dòng) 血壓107 54mmHg 血氧飽和度97 心電圖 快心室率房顫 186次 分 會(huì)診記錄 病情介紹 會(huì)診意見(jiàn) 1 急診八項(xiàng) 心肌酶譜 CT2 NS10ml 西地蘭0 3mg靜推st3 監(jiān)測(cè)心室率 會(huì)診記錄 病情介紹 2017 03 0322 09重癥醫(yī)學(xué)科患者突然出現(xiàn)快房顫 180 200次 分 肺部有啰音 痰多 色墨綠色 血氧飽和度85 吸氧8L min后升至96 會(huì)診意見(jiàn) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白 血常規(guī) 降鈣素原 攝床邊胸片或胸部CT 2017 03 04胸部臥位片 床邊 DR平片 兩肺感染性病變 鼓勵(lì)患者咳嗽 咳痰 會(huì)診記錄 病情介紹 2017 03 07神經(jīng)內(nèi)科 一 術(shù)后近幾日精神差 口齒不清 神智清楚 喉欠清 舌后墜明顯 四肢活動(dòng)可 雙側(cè)病理征未引出會(huì)診意見(jiàn) 必要時(shí)完善CT2017 03 13全腹 肝膽胰脾 腹膜后 盆腔 CT平掃檢查結(jié)果 膽腸吻合術(shù)后改變 局部結(jié)構(gòu)紊亂 雙腎竇區(qū)斑點(diǎn)狀稍高密度影 與前片相似 左腎多發(fā)囊腫 前列腺鈣化灶 雙側(cè)胸腔及盆腔積液 會(huì)診記錄 病情介紹 2017 03 14血液凈化中心患者系手術(shù)后13天 術(shù)前黃疸指數(shù)約200umol L 術(shù)后黃疸指數(shù)持續(xù)升高 現(xiàn)患者一般情況尚可 昨日查黃疸指數(shù)540umol L 直接膽紅素370umol L 意見(jiàn) 術(shù)后黃疸指數(shù)進(jìn)行性升高 考慮有梗阻性黃疸的可能 可給患者行膽紅素吸附治療 會(huì)診記錄 病情介紹 床邊查體 請(qǐng)各位老師前往床邊 相關(guān)知識(shí) 膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤 我國(guó)膽管癌的發(fā)病年齡分布在20 89歲 平均59歲 發(fā)病的高峰年齡為50 60歲 男性多于女性 95 以上的為腺癌 相關(guān)知識(shí) 定義 肝門(mén)部膽管癌 HCCA 也稱Klatskin瘤 是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤 是指原發(fā)于膽囊管開(kāi)口以上肝總管與左 右二級(jí)肝管起始部之間 主要侵犯肝總管 肝總管分叉部和左 右肝管的膽管癌 相關(guān)知識(shí) 病因 1 膽道慢性炎癥 感染因素2 膽管 膽囊結(jié)石3 潰瘍性結(jié)腸炎 可能與慢性門(mén)靜脈菌血癥有關(guān)4 膽管囊性畸形 先天性膽管擴(kuò)張癥 5 肝吸蟲(chóng) 中華分支睪吸蟲(chóng) 感染6 其他 硬化性膽管炎 膽管良性腫瘤惡變等 相關(guān)知識(shí) 病理生理 膽管梗阻后由于膽汁及其諸多成分不能流入腸道內(nèi) 尤其是完全性梗阻者 將導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高 肝血流改變及一系列包括體內(nèi)生物化學(xué) 免疫功能 肝腎功能及代謝等的變化 相關(guān)知識(shí) 病程分期 I期 腫瘤限于膽管 無(wú)門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈 II期 腫瘤累及單側(cè)的門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈 IIIa期 腫瘤累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈的分叉部 IIIb期 腫瘤累及一側(cè)門(mén)靜脈及肝固有動(dòng)脈 IV期 腫瘤累及肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈的分叉部 1 疾病分型 相關(guān)知識(shí) 2 病理組織學(xué)分型 1 乳頭型 表現(xiàn)為管內(nèi)多發(fā)病灶 向表面生長(zhǎng) 形成大小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu) 排列整齊 癌細(xì)胞間可有正常組織 2 硬化型 質(zhì)硬的灰白色環(huán)狀增厚 并引起大量纖維組織增生 向外周浸潤(rùn)累及肝門(mén)血管或方葉 3 結(jié)節(jié)型 官腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤 質(zhì)地韌 常位于膽管一側(cè) 4 浸潤(rùn)型 沿膽管壁廣泛浸潤(rùn) 管壁增厚 官腔狹窄 管周結(jié)締組織明顯炎癥反應(yīng) 與硬化型膽管炎不易區(qū)別 3 在組織學(xué)上分為六型 1 乳頭狀腺癌 2 高分化腺癌 3 低分化腺癌 4 未分化癌 5 印戒細(xì)胞癌 6 鱗狀細(xì)胞癌 相關(guān)知識(shí) 1 黃疸膽管癌患者早期缺乏典型癥狀 大部分病人多因黃疸而就診 黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀 黃疸的特點(diǎn)是進(jìn)行性加重 且多屬無(wú)痛性 少數(shù)病人黃疸呈波動(dòng)性 2 腹痛半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適 可向腰背部放射 體重減輕 食欲不振等癥狀 這些癥狀常被視為膽管癌早期預(yù)警癥狀 腹痛一開(kāi)始 有類似膽石癥 膽囊炎的疼痛 據(jù)臨床觀察 膽管癌發(fā)病僅3個(gè)月 便可以出現(xiàn)腹痛和黃疸 臨床表現(xiàn) 相關(guān)知識(shí) 3 皮膚瘙癢可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后 也可伴隨有其他癥狀如心動(dòng)過(guò)速 出血傾向 精神萎頓 乏力和脂肪瀉 腹脹等 皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高 刺激皮膚末梢神經(jīng)而致 4 其他伴隨著黃疸 腹痛等癥狀 還會(huì)有惡心 嘔吐 消瘦 尿色深黃如醬油或濃茶樣 大便色淺黃甚至陶土色等 晚期腫瘤潰破時(shí) 出現(xiàn)陰道出血時(shí)可有黑便 大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 甚至可出現(xiàn)貧血 若有肝轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)肝臟腫大 肝硬化等癥象 臨床表現(xiàn) 相關(guān)知識(shí) 體征肝臟腫大 多為肝內(nèi)膽汁淤積所致 膽囊腫大腹水 晚期侵犯門(mén)靜脈 致門(mén)脈高壓 可出現(xiàn)腹水 相關(guān)知識(shí)輔助檢查 相關(guān)知識(shí) 疾病治療目前治療肝門(mén)部膽管癌的方法繁多 有手術(shù)切除 化療 放療 免疫治療 生物治療 中草藥治療和介入治療 但最有效的方法仍為手術(shù)切除 相關(guān)知識(shí) 1 根治性手術(shù) 根治性切除手術(shù)包括肝外膽道切除 肝十二指腸韌帶上血管 骨骼化 廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織 神經(jīng) 淋巴 必要時(shí)切除一側(cè)肝葉 重建肝管空腸吻合 肝門(mén)部膽管癌多有尾狀葉浸潤(rùn) 侵犯匯合部或左 右肝管者均須切除尾狀葉 并被認(rèn)為是否合并尾狀葉切除是影響肝門(mén)部膽管癌患者長(zhǎng)期生存的主要相關(guān)因素之一 Nagino等主張肝段切除 尾葉切除進(jìn)行治療 報(bào)道193例 其行腫瘤切除138例 其中124例合并肝段及尾葉切除 合并門(mén)靜脈切除41例 并肝胰十二指腸切除16例 其住院病死率為9 9 12例 治愈切除97例 3年存活率為42 7 5年存活率為25 8 認(rèn)為在正確估計(jì)侵犯程度的基礎(chǔ)上積極行肝切除可改善預(yù)后 相關(guān)知識(shí) 2 姑息性手術(shù)2 1左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)一般在鐮狀韌帶左側(cè)找到擴(kuò)張的左外葉膽管 與空腸吻合 該方法手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單 但一般只能引流左半肝 我院大部分不能手術(shù)切除的肝門(mén)部膽管癌用該方法或同時(shí)加用u型管引流 通過(guò)u管側(cè)孔內(nèi)引流 使全肝膽道起到引流減黃的作用 2 2右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)近年不少學(xué)者采用右膽管 膽囊 空腸吻合術(shù) 這種內(nèi)引流求不需分離膽囊 創(chuàng)傷小 手術(shù)也較簡(jiǎn)單 相關(guān)知識(shí) 2 3置管引流術(shù)膽道內(nèi)支架直接支撐腫瘤段狹窄膽管 將梗阻近段膽汁通過(guò)患者自身膽管達(dá)到內(nèi)引流目的 放置膽道內(nèi)支架管的方法有 經(jīng)皮肝穿刺膽道 PTD 放置內(nèi)支架 經(jīng)十二指腸鏡 ERCP 放置內(nèi)支架 經(jīng)剖腹探查術(shù)中放置內(nèi)支架 經(jīng)外引流管運(yùn)用介入方法放置內(nèi)支架 近年來(lái) 隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展 經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)置放記憶合金支架引流 或剖腹經(jīng)膽管向肝內(nèi)膽管置放記憶合金支架引流 取得了良好的療效 合金支架經(jīng)膽管穿過(guò)腫瘤上 下端 使梗阻的膽汁經(jīng)支架流入肝管下段而進(jìn)入十二指腸 但記憶合金支架價(jià)格昂貴 而且一般基層醫(yī)院難以開(kāi)展 相關(guān)知識(shí) 3 原位肝移植術(shù) OLT 肝門(mén)部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 生長(zhǎng)緩慢 肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點(diǎn) 故有學(xué)者提出其可作為肝移植的一個(gè)良好的適應(yīng)證 具體做法是選用原位肝移植 膽管重建 并進(jìn)行膽總管與受體空腸Roux Y吻合 最大限度的切除患者的近端膽管 防止復(fù)發(fā) 適應(yīng)癥 1 已確診為國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)分期 UICC II期患者 剖腹探查無(wú)法切除者 2 擬行RO切除但因腫瘤中心型浸潤(rùn) 只能做到R1或R2切除者 RO切除 切緣無(wú)癌細(xì)胞 R1切除 切緣鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞 R2切除 切緣肉眼可見(jiàn)癌細(xì)胞 3 手術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)者 國(guó)外報(bào)道 行全肝切除加原位肝移植術(shù) 術(shù)后生存率與根治性切除組無(wú)明顯差異甚至優(yōu)于根治性切除組 護(hù)理診斷 術(shù)前護(hù)理診斷P1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與癌細(xì)胞增值的高代謝 攝入減少及吸收障礙有關(guān)P2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚瘙癢有關(guān)P3 睡眠形態(tài)紊亂 與膽汁淤積性黃疸所導(dǎo)致的皮膚瘙癢有關(guān)P4舒適度減弱 與皮膚瘙癢 膽紅素排泄障礙 血中膽鹽增高有關(guān)P5形象紊亂 與黃疸導(dǎo)致皮膚 粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)P6焦慮 與擔(dān)心疾病有關(guān)P7 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 術(shù)后護(hù)理診斷P1 清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物多和手術(shù)后無(wú)力咳嗽有關(guān)P2 體液不足 與體溫下降期出汗過(guò)多和液體攝入量不足有關(guān)P3 疼痛 與手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)P4 體溫過(guò)高 與免疫力低下及感染有關(guān)P5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理診斷 術(shù)后護(hù)理診斷P6 睡眠形態(tài)紊亂 與術(shù)后疼痛有關(guān)P7 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙有關(guān)P8 活動(dòng)無(wú)耐力 與長(zhǎng)期臥床 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P9 有感染的危險(xiǎn) 導(dǎo)管相關(guān)性感染P10 自理能力缺陷 與疼痛 長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理診斷 術(shù)后護(hù)理診斷P11 有口腔粘膜受損的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力降低及病情危重有關(guān)P12 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 無(wú)病人活動(dòng)有關(guān)P13 焦慮 與擔(dān)心疾病有關(guān)P14 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P15 潛在并發(fā)癥 失血性休克膽瘺低血糖昏迷 護(hù)理診斷 術(shù)前護(hù)理措施P1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與癌細(xì)胞增值的高代謝 攝入減少及吸收障礙有關(guān)2 2414 30I1給予清淡易消化的低鹽低脂飲食 少食多餐I2為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境I3保持口腔清潔 增加食欲O 3 3016 00患者營(yíng)養(yǎng)狀況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)P2 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚瘙癢有關(guān)2 2414 30I1保持皮膚清潔 干燥 床單位整潔I2勤剪指甲 告知病人不要抓皮膚I3遵醫(yī)囑使用藥物O 3 3016 00患者皮膚完整 護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理措施P3 睡眠形態(tài)紊亂 與膽汁淤積性黃疸所導(dǎo)致的皮膚瘙癢有關(guān)2 2414 30I1建立良好的休息環(huán)境I2遵醫(yī)囑使用藥物I3操作集中 減少不必要的打擾O 3 3016 00患者睡眠情況得到改善P4 舒適度減弱 與皮膚瘙癢 膽紅素排泄障礙 血中膽鹽增高有關(guān)2 2414 30I1遵醫(yī)囑用藥I2創(chuàng)造良好的休息環(huán)境 操作集中進(jìn)行O 3 3016 00病人感到舒適 護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理措施P5 形象紊亂 與黃疸導(dǎo)致皮膚 粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)2 2416 00I1對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理I2遵醫(yī)囑用藥O 3 3016 00病人黃疸較前消退P6 焦慮 與擔(dān)心疾病有關(guān)2 2416 00I1對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理I2講解疾病相關(guān)知識(shí)I3加強(qiáng)病人的信心O 3 3016 00患者減輕對(duì)疾病的擔(dān)心 增強(qiáng)對(duì)疾病的信心P7 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)2 2416 00I1向病人講解疾病相關(guān)知識(shí) 做好健康宣教I2多與病人溝通交流 做好心理護(hù)理O 3 3016 00患者了解疾病的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理措施P1 清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物多和手術(shù)后無(wú)力咳嗽有關(guān)3 215 00I1保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?鼓勵(lì)病人飲水 防止痰液不易咳出I2幫助病人翻身拍背I3給予霧化吸入以稀釋痰液利于咳出 必要時(shí)吸痰 保持呼吸道通暢O 3 1708 51患者能自主咳痰P2 體液不足 和液體攝入量不足有關(guān)3 215 00I1遵醫(yī)囑為病人靜脈輸液 補(bǔ)充足夠的水 電解質(zhì) 必要時(shí)輸血I2記錄24小時(shí)出入量 觀察并記錄病人尿色 量 必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量I3注意觀察病人皮膚黏膜情況O 3 3016 00患者出入量平衡 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理措施P3疼痛 與手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)3 215 40I1解釋傷口疼痛的規(guī)律 取得病人的配合I2分散病人的注意力 降低病人疼痛的感受性I3遵醫(yī)囑給予止痛劑 如地佐辛I4減少疼痛的刺激O 3 615 00疼痛得到改善P4 體溫過(guò)高 與免疫力低下及感染有關(guān)3 2207 00I1保持室內(nèi)空氣清新 定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)I2給予清淡易消化流質(zhì)半流質(zhì)飲食I3密切監(jiān)測(cè)體溫變化 給予物理及藥物降溫I4保持皮膚清潔干燥 即使更換衣服I5遵醫(yī)囑使用消炎藥物O 3 2507 00體溫恢復(fù)正常 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理措施P5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)3 214 30I1保持床單位整潔 清潔干燥無(wú)渣屑I2保持皮膚清潔干燥I3避免局部長(zhǎng)期受壓 定時(shí)翻身O 3 3016 00皮膚完整P6 睡眠形態(tài)紊亂 與術(shù)后疼痛有關(guān)3 214 30I1建立良好的休息環(huán)境I2操作盡量集中 盡量不要干擾病人的休息I3減少探視 限制陪護(hù)I4遵醫(yī)囑給予止痛劑O 3 3016 00睡眠情況良好 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理措施P7 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙有關(guān)3 214 00I1通氣后給予清淡易消化流質(zhì)飲食I2遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血清白蛋白 及時(shí)補(bǔ)充白蛋白I3為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境I4保持口腔清潔O 3 3016 00患者營(yíng)養(yǎng)狀況未得到改善P8 活動(dòng)無(wú)耐力 與長(zhǎng)期臥床 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)3 214 30I1指導(dǎo)定時(shí)翻身 下床活動(dòng)有人攙扶 防止跌倒墜床I2告知家人及病人保持充足攝入量的重要性I3遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)O 3 2015 00患者下床活動(dòng) 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理措施P9 有感染的危險(xiǎn) 導(dǎo)管相關(guān)性感染3 214 30I1定時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的數(shù)值I2定時(shí)用生理鹽水對(duì)患者CVC導(dǎo)管進(jìn)行沖管I3嚴(yán)密觀察導(dǎo)管周?chē)つw情況I4每次更換敷貼時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作O 3 2908 48患者未發(fā)生感染P10 自理能力缺陷 與疼痛 長(zhǎng)期臥床有關(guān)3 214 30I1鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng) 保證病人身體基本需要I2及時(shí)鼓勵(lì)病人 病情允許情況下部分生活自理I3協(xié)助病人今早下床活動(dòng)I4家人給予病人早日康復(fù)的信心O 3 2208 00患者可以部分自理 ADL80分 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理措施P11 有口腔粘膜受損的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力降低及病情危重有關(guān)3 214 30I1保持口腔清潔 每天定時(shí)口腔護(hù)理I2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 提高抵抗力I3遵醫(yī)囑給予抗生素O 3 3016 00患者口腔黏膜完整P12 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 無(wú)病人活動(dòng)有關(guān)3 214 30I1妥善固定引流管I2保持引流通暢I3觀察并記錄顏色 量 及性質(zhì)I4預(yù)防感染0 3 3016 00患者導(dǎo)管未發(fā)生滑脫 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理措施P13 焦慮 與擔(dān)心疾病有關(guān)3 214 30I1認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴 給予心理護(hù)理I2講解相關(guān)知識(shí) 正確指導(dǎo)病人I3給病人進(jìn)行健康宣教 提供心理護(hù)理O 3 215 00患者減輕對(duì)術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)心P14 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)3 214 30I1向病人解釋疾病相關(guān)知識(shí) 做好健康宣教I2多與患者及家屬溝通交流 認(rèn)真傾聽(tīng) 做好心理護(hù)理O 3 215