管理嚴重失職無票操作傷人VIP

管理嚴重失職 無票操作傷人管理嚴重失職 無票操作傷人 簡述 2006 年 06 月 10 日 某發(fā)電公司運行人員在進行 廠用 6kv 化學水段運行方式倒換作業(yè)中 無票操作 操作中不 認真核對設備狀態(tài) 帶接地刀合刀閘 造成接地短路放炮 一 人背部燒傷 事故經過 事故前工況 1 號機組備用 2 號機組運行 有功負荷 300mw 廠用電公用 6kv 母線 a b 兩段均由 2 號機 高壓公用變壓器帶 母聯(lián)開關合入 化學水 6kva b 兩條母線 均由公用 6kvb 段帶 母聯(lián)開關合入 公用 6kva 段至化學水 a 段的電源開關斷開 開關下口接地刀在合入位置 公用 6kva 段 至化學水 6kva 段母線的進線刀閘在斷開位置 刀閘小車拉至間 隔外 2006 年 06 月 10 日 19 時 40 分 當值值長根據發(fā)電部安排 決定恢復化學水 6kva 段為正常運行方式 于是下令給 1 號機組 長侯某 副值李某 要求二人進行以上工作 侯某接令在計算 機中調取標準操作票 未找到 與值長打招呼后 帶著化學水 6kv 系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場操作 侯某 李某二人到公用 6kv 配電間 檢查公用 6kva 段至化學水 6kva 段的工作電源開關在間隔外 從電源柜后用手電窺視該開關下口接地刀閘的位置 認為在斷 開位 實際接地刀閘在合位 操作人和監(jiān)護人均未檢查發(fā)現(xiàn)電 源柜前接地刀機械位置指示器指示在合位 隨后 二人來到 化學水配電間 經對 6kva 段工作電源刀閘車外觀檢查無誤后 侯某將刀閘車推入試驗位置 關上柜門 手搖刀閘車至工作位 置 致使刀閘短路放炮 造成廠前區(qū)變 輸煤變 卸煤變 除塵 變低壓開關跳閘 化學水 6kva 段進線刀閘因弧光短路 開關柜 損壞 觀察孔玻璃破碎 風扇打出 操作人候某右手和大臂外 側及背部被從觀察孔噴出的電弧燒傷 22 時 00 分 系統(tǒng)恢復正常 以上異常未對運行組造成影 響 候某燒傷面積 12 其中 3 度燒傷約 4 構成輕傷 住 院進行治療 事故原因 1 操作人員不執(zhí)行操作票制度 無票作業(yè) 操作中對設備 狀況不認真檢查 操作順序存在錯誤 是造成此次事故的直接 原因 2 當值值長不執(zhí)行操作票制度違章指揮 使違章作業(yè)得以 實施 當時的無票操作最少涉及當值 3 人以上 是造成此次 事故的間接原因 3 發(fā)電部對 兩票 疏于管理 對無票作業(yè)等嚴重問題放任 自流 導致無票作業(yè)現(xiàn)象嚴重 是造成此次事故的間接原因 4 在 05 月 16 日結束電氣一種工作票時 當值人員嚴重不 負責任 在沒有拆除該工作票所要求的全部接地裝置的情況下 擅自辦理結票手續(xù) 又不在運行日志上進行詳細記錄 給廠用 電系統(tǒng)的恢復埋下隱患 是造成此次事故的間接原因 5 點檢工作中對設備 系統(tǒng)檢修后的安全質量驗收把關不 嚴 對設備狀態(tài)的檢查監(jiān)督嚴重不到位 致使化學水 a 段電源 進線開關接地刀閘長時間合入 廠用電系統(tǒng)較長時間處于非正 常運行方式 是造成此次事故的間接原因 6 運行規(guī)程不完善 對輔控 6kv 系統(tǒng)電氣倒閘操作規(guī)范不 足 技術支持不到位 技術管理不完善 忽視輔控系統(tǒng)管理 運行規(guī)程不細 運行操作規(guī)范不具體 運行方式界定不清 要 求不明確 運行指揮系統(tǒng)不暢通 最終導致本次事故的發(fā)生 是本次事故的重要管理原因 防范措施 1 以 三對 的方式全面查找本單位安全生產各環(huán)節(jié) 各層 次存在的不足 加大整治力度 努力提高全員安全生產意識和 責任感 狠抓安全生產責任制的落實 解決 兩票三制 管理松 懈 標準不高 要求不嚴 執(zhí)行力差等問題 堅決剎住無票作 業(yè)和違章作業(yè)的不良風氣 2 開展 兩票 專項整治行動 加快 兩票 標準化工作進度 完善 兩票 管理和考核手段 3 提高運行技術支持水平 抓緊系統(tǒng)圖和運行規(guī)程的修編 完善工作 規(guī)范各種運行操作 杜絕值班人員自由安排操作程 序所帶來的意外事件的發(fā)生 4 加強運行人員技術培訓 提高運行人員技術素質 開展 針對電氣操作的實