羊水過多的診治流程.ppt

羊水過多的診治 羊水過多 Polyhydramios 概述病因臨床表現(xiàn)診斷處理 概述 羊水量隨著孕周增長而改變 妊娠8周時約5 10ml 以后逐漸增加 到孕38W時達最高峰 約1000ml 此后慢慢減少 足月時約800ml 妊娠期間羊水量超過2000ml 稱為羊水過多 數(shù)天內(nèi)羊水量快速增加 急性羊水過多數(shù)周內(nèi)羊水量慢性增加 慢性羊水過多 羊水過多的發(fā)病率為0 5 1 并發(fā)糖尿病時高達20 可由多胎妊娠或一些母兒疾病引起 但30 羊水過多無任何病因 羊水過多者18 40 并發(fā)胎兒畸形 以神經(jīng)管畸形為主 胎兒通過消化管 呼吸道 泌尿道及角化前皮膚等與羊水的交換進行 交換失衡時導(dǎo)致羊水量異常 羊水過多的病因十分復(fù)雜 約1 3患者原因是不明 稱為特發(fā)性羊水過多 羊水過多患者多數(shù)與胎兒畸形以及妊娠合并癥等因素有關(guān) 病因 胎兒疾病 羊水過多的孕婦中 18 40 合并胎兒畸形 以神經(jīng)管缺陷性疾病最常見 約占50 神經(jīng)管畸型胎兒腦脊膜裸露 脈絡(luò)膜組織增殖 滲出液增加 羊水量增加 多胎妊娠 雙胎妊娠羊水過多發(fā)生率約為10 是單胎妊娠的10倍 以單絨毛膜雙胎多見 因雙胎妊娠血液循環(huán)互相溝通 占優(yōu)勢胎兒血循環(huán)量多 尿量增加 羊水量增加 胎盤臍帶病變 胎盤絨毛血管瘤直徑 1cm時 15 30 合并羊水過多 巨大胎盤 帆狀胎盤附著也可致羊水過多 妊娠合并癥 妊娠期糖尿病 羊水過多的發(fā)病率約13 36 妊娠期糖尿病 孕婦血糖 胎兒血糖 多尿 羊水量 母兒Rh血型不合 胎盤水腫增重 絨毛水腫 羊水量 臨床癥狀 體征 腹部明顯膨隆 宮高 腹圍均明顯大于妊娠月份 腹壁皮膚發(fā)亮 變薄 觸診時感到皮膚張力大 有液體震顫感 胎位不清 有時捫及胎兒部分有浮沉感 胎心遙遠或聽不到 如為急性羊水過多 則可有發(fā)紺 下肢及外陰水腫及靜脈曲張 輔助檢查 B超檢查B超是診斷羊水過多十分重要的輔助檢查方法 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 羊水最大暗區(qū)垂直深度 amnioticfluidvolume AFV AFV 8cm為診斷標(biāo)準(zhǔn) 其中AFV8 11cm為輕度羊水過多 12 15cm為中度羊水過多 15cm為重度羊水過多2 羊水指數(shù) amnioticfluidindex AFI AFI 25cm可診斷羊水過多 其中AFI25 35cm為輕度羊水過多 36 45cm為中度羊水過多 45cm為重度羊水過多 在羊水過多的患者 兩種方法的準(zhǔn)確性是一致的 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社出版 謝幸主編 第八版 婦產(chǎn)科學(xué) 胎兒疾病檢查B超檢測胎兒是否貧血及其程度篩查母親抗體及Kleihauer Betke實驗羊水或臍血診斷篩查宮內(nèi)感染 其他檢查母體糖耐量實驗Rh血型不合檢查母體抗體滴定度 診斷要點 1 孕20周后體重增加明顯 腹部明顯大于妊娠月份 2 B超檢查示羊水過多 鑒別診斷診斷羊水過多時需與雙胎妊娠 葡萄胎 巨大兒 胎兒水腫等相鑒別 羊水過多孕婦分娩過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥 1 羊水栓塞 正常妊娠孕婦 妊娠晚期羊水量相對減少 宮內(nèi)壓力不高 而慢性羊水量過多孕婦 其子宮腔內(nèi)壓增高 臨產(chǎn)后 隨著子宮收縮增強 宮內(nèi)壓進一步升高 導(dǎo)致突然破膜 羊水沿宮頸管涌出 宮頸管損傷 血管開放 大量羊水短時間內(nèi)進入母體血循環(huán) 發(fā)生急性羊水栓塞 迅速出現(xiàn)低氧血癥 嚴(yán)重休克 呼吸循環(huán)功能衰竭 DIC等 2 胎盤早剝 突然破膜后 大量羊水釋放 導(dǎo)致宮內(nèi)壓力驟降 子宮驟然收縮 胎盤與子宮壁發(fā)生錯位剝離 出現(xiàn)急性胎盤早剝 3 臍帶脫垂 臍帶隨羊水沖出宮頸口 當(dāng)臍帶受壓 臍帶血流受阻 胎兒急性缺氧 嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷 1 羊水栓塞 臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)胸悶 氣急 呼吸困難或發(fā)紺 抽搐 昏迷 休克 心跳呼吸驟停 DIC 產(chǎn)后出血等 輔助檢查 血小板計數(shù) 100 109 L 纖維蛋白原含量 1 5g L或進行性下降 凝血酶原時間 PT 延長 部分凝血活酶時間 APTT 延長 試管法凝血時間異常 3P試驗陽性 2 胎盤早剝 臨床表現(xiàn) 伴有腹痛的陰道流血 陰道出血或血性羊水 持續(xù)性腹痛 伴有隱性內(nèi)出血 胎兒窘迫 子宮收縮頻繁 子宮高張性宮縮 胎死宮內(nèi) 休克 輔助檢查 胎兒監(jiān)護異常 B超 約50 病例可發(fā)現(xiàn)胎盤增厚或胎盤后液性暗區(qū) 實驗室檢查 主要了解貧血程度和凝血功能 警惕胎盤早剝合并DIC的發(fā)生 3 臍帶脫垂 行內(nèi)診可觸及臍帶或超聲檢查示臍先露 處理策略 羊水過多合并胎兒畸形及時終止妊娠人工破膜引產(chǎn)宮頸評分 7分 破膜多能自然臨產(chǎn) 若12小時后仍未臨產(chǎn) 可靜脈注射縮宮素誘發(fā)宮縮 破膜時需注意 行高位人工破膜 用針頭刺破胎膜1 2個小孔 讓羊水緩慢流出 若羊水流出過快 可于用無菌鹽水墊塞宮頸口及陰道減緩羊水流速 使宮腔內(nèi)壓力逐漸降低 以免宮腔內(nèi)壓力驟減而引起胎盤早剝等 羊水流出后 于宮底部加一沙袋 增加宮內(nèi)壓力 防止出現(xiàn)腹腔壓力突然減少導(dǎo)致的并發(fā)癥 依沙丫啶引產(chǎn)經(jīng)羊膜腔穿刺放出適量羊水后 可注入依沙丫啶引產(chǎn)注意 產(chǎn)程中注意孕婦心率 血壓等生命體征 同時觀察是否有陰道出血 密切注意胎盤早剝的早期表現(xiàn) 一旦出現(xiàn)應(yīng)及時處理 羊水過多合并正常胎兒尋找病因 積極處理尋找病因 積極治療糖尿病 妊娠期高血壓疾病等母體疾病 母兒血型不合者必要時可行宮內(nèi)輸血治療 羊水過多合并正常胎兒據(jù)羊水過多的程度和胎齡等綜合考慮若妊娠足月 胎兒成熟 可以考慮終止妊娠 行高位人工破膜若孕周較小 胎肺尚未成熟 應(yīng)盡量延長孕周 宜在密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠 必要時住院觀察 輕度或中度羊水過多不必治療 自覺癥狀重者可考慮 吲哚美辛治療 許多文獻認(rèn)為吲哚美辛治療羊水過多有效 吲哚美辛的用量為1 5 3mg kg 但是應(yīng)用吲哚美辛最大的顧慮是可能引起胎兒動脈導(dǎo)管狹窄或過早關(guān)閉 應(yīng)用多普勒超聲檢查動脈導(dǎo)管的血流 孕婦應(yīng)用吲哚美辛后 胎兒動脈導(dǎo)管的血流減少 但尚未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象持續(xù)性存在 并且常發(fā)生在34周之后 因此 在妊娠34周后禁用 羊膜腔穿刺術(shù) 如果羊水過多引起子宮張力增高引起腹痛 或增大的子宮壓迫引起呼吸困難 可以采取羊膜腔穿刺術(shù) 可以暫時緩解孕婦的壓迫癥狀 爭取胎肺成熟時間 同